Вагітність і артеріальна гіпотензія (патогенез, профілактика і лікування ускладнень)
СОДЕРЖАНИЕ: Клініко-статистичний аналіз вагітності, пологів, стану плода і новонародженого при різних видах артеріальної гіпотензії. Психоемоційний стан і працездатність вагітних з артеріальною гіпотензією та вплив їх порушень на перебіг вагітності і пологів.ДЕРЖАВНА УСТАНОВА „Інститут педіатрії, акушерства І гінекології Академії медичних наук України”
АПРЕСОВА КАРІНЕ ГРАНТІВНА
УДК 618.3:616.12-008.331.4-084-08:615.225
ВАГІТНІСТЬ І АРТЕРІАЛЬНА ГІПОТЕНЗІЯ (ПАТОГЕНЕЗ, ПРОФІЛАКТИКА І ЛІКУВАННЯ УСКЛАДНЕНЬ)
14.01.01 - Акушерство та гінекологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Київ - 2008
Дисертацією є рукопис.
Роботу виконано в Державній установі „Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України”
Науковий консультант: доктор медичних наук, професор ДАШКЕВИЧ ВАЛЕНТИНА ЄВДОКИМІВНА
Державна установа „Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України” (м.Київ), завідувач акушерського відділення екстрагенітальної патології вагітних
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, академік НАН України Грищенко Валентин ІВАНОВИЧ, Харківський державний медичний університет МОЗ України (м. Харків), завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1 доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України
Венцківський Борис МИХАЙЛОВИЧ, Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця МОЗ України (м. Київ), завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1 доктор медичних наук, професор
ЮЗЬКО Олександр Михайлович, Національна медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (м.Київ), завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1
Захист дисертації відбудеться «13» травня 2008 року о 12.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Державній установі „Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України”.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи „Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України” (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).
Автореферат розісланий “ 08 ” квітня 2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Л.В.Квашніна
Загальна характеристика роботи
Актуальність теми. Порушення судинного тонусу залишається однією із провідних проблем сучасного акушерства [І.С. Лук’янова і співавт., 2002; Л.Б. Гутман і співавт., 2003; В.В. Подольський, 2005; J. Sagrista-Sauledaet.al., 2002], визначаючи високий рівень материнської і перинатальної захворюваності [М.М. Шехтман, 2005; Н.В. Стрижова і співавт., 2006; P. Antonazzoetal., 2004]. При вивченні відхилень артеріального тиску від нормативних величин у вагітних основні зусилля дослідників до теперішнього часу були зосереджені на артеріальній гіпертензії [В.Є.Дашкевич і співавт., 2003; Ю.Я. Круть, 2004; В.Н. Серов і співавт., 2006; G.Yucesoy et al., 2005; J. Pracash etal., 2006], в той час як артеріальна гіпотензія привертала значно меншу увагу вчених. Тим часом надмірне зниження артеріального тиску сприяє гіпоперфузії головного мозку, міокарда, мускулатури, що нерідко призводить до непритомності, запаморочення, інсульту чи інфаркту [С.В. Котов і співавт., 2000; Ю.М. Гуменюк, 2004], а у вагітних – і плацентарній недостатності та порушенню матково-плацентарного і плодового кровообігу.
Дані літератури стосовно частоти артеріальної гіпотензії у вагітних суперечливі. За спостереженнями більшості авторів частота цієї патології в популяції висока (від 2,3 до 35 %) і має суттєву тенденцію до подальшого росту [З.Д. Калоева і співавт., 2002; А.Н. Стрижаков і співавт., 2002; Б.Ф. Мазорчук і співавт., 2005; R. Sheldonetal., 2006]. Особливе значення проблема артеріальної гіпотензії набуває у звязку зі значним поширенням цієї патології серед вагітних і з високою частотою ускладнень вагітності, пологів і перинатальної патології [Г.М.Савельєва, 2000; H. Asakuraetal., 2001; J. Warlandetal., 2002; S. Schiermeier, 2006].
Незважаючи на наявність наукових праць, присвячених вивченню артеріальної гіпотензії у вагітних, багато аспектів цієї проблеми дотепер залишаються невирішеними. У літературі відсутні конкретні дані щодо частоти і клінічних особливостей різних форм артеріальної гіпотензії у вагітних, недостатньо висвітлені патогенетичні механізми її розвитку та особливості нейрогуморальної регуляції судинного тонусу, не вивчені питання якості життя жінок за цієї патології, їх фізична працездатність, психоемоційний стан і вплив артеріальної гіпотензії на перебіг вагітності і стан плода.
В доступній літературі не знайдено інформації про особливості змін гормональних і нейрогуморальних факторів, що приймають участь у механізмах регуляції судинного тонусу при артеріальній гіпотензії, і роль їх порушень у виникненні ускладнень вагітності, не розроблені методи ранньої діагностики і прогнозу акушерської і перинатальної патології. Недостатньо відображені зміни системної гемодинаміки при артеріальній гіпотензії у вагітних і лише в поодиноких роботах [П.К.Иорданова, 2002] є спроба встановити спрямованість, послідовність і взаємозвязок судинних розладів в різних басейнах материнської та плодової гемодинаміки.
Терапія артеріальної гіпотензії на цей час має переважно симптоматичний характер, відсутні протоколи ведення вагітності та пологів залежно від характеру артеріальної гіпотензії та причин, що сприяють її розвитку.
Все це вказує на необхідність пошуку нових патогенетично обґрунтованих заходів профілактики та лікування вагітних з артеріальною гіпотензією, у тому числі і немедикаментозних методів. Розробка такої диференційованої системи лікування з включенням санаторно-курортної реабілітації дозволить знизити частоту ускладнень вагітності, пологів та перинатальної патології.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота тісно повязана із планами науково-дослідних робіт Державної установи «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України» та є фрагментом НДР: „Розробити систему лікувально-профілактичних, реабілітаційних та організаційних заходів при захворюваннях міокарда у вагітних з вивченням структурно-функціональних особливостей серця і змін фето-плацентарного комплексу” (№ державної реєстрації 01.05U000307).
Мета дослідження – Знизити частоту ускладнень вагітності, пологів і перинатальної патології шляхом встановлення особливостей патогенезу артеріальної гіпотензії в період гестації і удосконалення методів діагностики і тактики ведення вагітності та розробки диференційованої патогенетично обґрунтованої системи лікувально-профілактичних заходів за цієї патології.
Задачі дослідження:
1. Провести клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності, пологів, стану плода і новонародженого при різних видах артеріальної гіпотензії (за матеріалами клініки серцево-судинної патології вагітних Інституту педіатрії, акушерства і гінекології АМН України за 10 років).
2. Оцінити якість життя, психоемоційний стан і фізичну працездатність вагітних з артеріальною гіпотензією та вплив їх порушень на перебіг вагітності і пологів.
3. Визначити характер вегетативних порушень за допомогою спеціально розроблених анкет та оцінки варіабельності серцевого ритму при холтерівському моніторуванні при різних формах артеріальної гіпотензії.
4. Вивчити вплив порушень центральної і внутрішньосерцевої гемодинаміки на матково-плацентарний і плодовий кровообіг при артеріальній гіпотензії у вагітних.
5. Дослідити механізми нейрогуморальної та гормональної регуляції судинного тонусу за даними показників системи ренін-ангіотензин-альдостерон, гіпофізарно-наднирникової, простаноїдів, катехоламінів і серотоніну.
6. Визначити стан ендотеліальної функції судин за вмістом ендотеліну, L-аргініну та оксиду азоту, а також результатами допплерометричного дослідження ендотелійзалежної вазодилатації плечової артерії.
7. Встановити стан фето-плацентарного комплексу у вагітних з артеріальною гіпотензією на основі вивчення його гормональної функції, ультразвукової біометрії плода та допплерометричного визначення плацентарно-плодового кровообігу, морфологічного і гістологічного дослідження плаценти.
8. Розробити комплекс лікувально-профілактичних заходів при артеріальній гіпотензії у вагітних з включенням санаторно-курортних методів реабілітації.
Об’єкт дослідження – артеріальна гіпотензія, вагітність, пологи.
Предмет дослідження – фактори, що сприяють розвитку артеріальної гіпотензії у вагітних, розробка лікувально-профілактичного комплексу, що включає санаторно-курортні методи лікування, його вплив на стан різних систем організму.
Методи дослідження – клінічні, інструментальні (у т.ч. допплерометричні), психологічні, радіоімунологічні, біохімічні, ендокринологічні, морфологічні, імуногістохімічні, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше розроблена концепція нейрогуморальної та гормональної регуляції судинного тонусу в період гестації і визначено основні ланки патогенезу артеріальної гіпотензії у вагітних.
Отримано нові дані про стан функціональних систем, які приймають участь у регуляції судинного тонусу і формуванні адаптаційних процесів при різних видах артеріальної гіпотензії, зокрема, ренін-ангіотензин-альдостеронової, гіпофізарно-наднирникової (кортизол, АКТГ), симпато-адреналової, серотонінергічної і простаноїдів. Виявлено зміни всіх ланок цих систем, зниження резервних і адаптаційних можливостей організму.
Вперше доведено наявність у вагітних з артеріальною гіпотензією ендотеліальної дисфункції, порушення в біорегуляторній системі L-аргінін-оксид азоту і ендотеліну, що призводить до змін співвідношення пресорних і депресорних ефектів.
Встановлено роль судинних факторів і ендотеліальної дисфункції у виникненні ускладнень вагітності та пологів, порушенні стану плода і новонародженого при артеріальній гіпотензії.
Показано, що зниження показників центральної і внутрішньосерцевої гемодинаміки та скоротливої функції міокарда, які мають місце при артеріальній гіпотензії у вагітних, призводять до порушення матково-плацентарного і плодового кровообігу, що обумовлює розвиток плацентарної недостатності, виникнення ускладнень вагітності і перинатальної патології.
На основі вивчення змін стану серцево-судинної системи та матково-плацентарно-плодового кровообігу запропоновано критерії ранньої діагностики порушень стану плода та розроблена тактика ведення вагітності.
Вперше проведеними дослідженнями якості життя вагітних з артеріальною гіпотензією встановлено суттєве її зниження , в першу чергу, за рахунок зменшення фізичної працездатності і толерантності до фізичного навантаження та показників, що відображують психоемоційний стан, який характеризується підвищенням особистісної і реактивної тривожності.
На основі комплексного дослідження стану фето-плацентарного комплексу одержані нові додаткові дані про особливості розвитку плацентарної недостатності при артеріальній гіпотензії у вагітних, гормональну функцію, морфологію і гістологію плаценти та матково-плацентарно-плодовий кровообіг, розвиток плода і стан новонародженого.
Одержані дані стали теоретичною передумовою для розробки принципово нових підходів до профілактики та лікування артеріальної гіпотензії у вагітних. На основі комплексної оцінки стану вагітних і фето-плацентарного комплексу патогенетично обґрунтована та розроблена диференційована система ведення вагітності і комплекс лікувально-профілактичних заходів при різних варіантах артеріальної гіпотензії, що включає психологічну і фізичну реабілітацію, санаторно-курортне оздоровлення, засоби, спрямовані на нормалізацію судинного тонусу і підвищення якості життя.
Практичне значення отриманих результатів. Визначені діагностичні критерії артеріальної гіпотензії у вагітних, створено алгоритм обстеження даного контингенту хворих. Розроблено та впроваджено конкретні диференційовані патогенетично обґрунтовані програми лікувально-профілактичних заходів для вагітних з різними видами артеріальної гіпотензії. Запропоновані диференційовані схеми санаторно-курортної реабілітації вагітних. Удосконалена тактика ведення вагітності і підготовки до пологів.
Впровадження результатів дослідження. Результати проведеної роботи впроваджені в практику лікувальних закладів м. Києва, Київської, Харківської, Чернівецької, Запорізької, Кримської, Львівської областей та м.Гомель (Білорусь). Наукові розробки за матеріалами дисертації використовуються на курсах інформації та стажування при ДУ „Інститут ПАГ АМН України”.
Особистий внесок здобувача. Автором обрана та обґрунтована тема, визначено мету, задачі та напрямки наукових досліджень. Проведено аналіз наукової літератури за темою дисертації. Особисто проведено комплексне клініко-параклінічне обстеження 333 вагітних. Радіоімунологічні, гормональні та іммуноферментні дослідження виконані за участю здобувача. Дисертантом обґрунтована та розроблена диференційована система лікувально-профілактичних заходів з включенням санаторно-курортних методів реабілітації, вивчена їх ефективність. Проведена статистична обробка первинного матеріалу, аналіз і узагальнення результатів, сформульовані всі положення й висновки роботи. Розроблено практичні рекомендації, підготовлено до друку наукові праці, виступи. Матеріали кандидатської дисертації при написанні докторської дисертації не використовувалися.
Апробація роботи. Матеріали дисертації представлено: на ХI зїзді акушерів-гінекологів України (Київ, 2001) та ХII зїзді акушерів-гінекологів України з міжнародною участю „Репродуктивне здоров’я в ХХІ столітті” (Донецьк, 2006), Пленумах асоціації акушерів-гінекологів України (2001, 2006), науково-практичній конференції „Санаторное оздоровление беременных с экстрагенитальной патологией” (Запоріжжя, 2006), на наукових конференція Інституту педіатрії, акушерства і гінекології АМН України (2004, 2005), ХVII Всесвітньому конгресі акушерів-гінекологів (Чілі, 2003), Міжнародному форумі з народження (Італія, 2005).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 28 наукові роботи, в тому числі 22 (з них 11 самостійних) у фахових виданнях, 4 – у збірниках наукових праць, 2- тези доповідей.
За матеріалами роботи отримано патент на корисну модель № 24456, Бюл. № 9, 25.06.2007 «Спосіб диференційованого лікування вагітних з артеріальною гіпотензією».
Структура і обєм роботи. Дисертація викладена на 267 сторінках тексту, складається з вступу, огляду літератури, методів досліджень, 7 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків та практичних рекомендацій, списку використаних джерел (356- кирилицею, 167- латиницею). Робота ілюстрована 39 рисунками та 45 таблицями.
Основний зміст роботи
Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених задач була розроблена спеціальна програма, згідно якої дослідження проводилися у слідуючих основних напрямках (рис.1) – визначення особливостей перебігу вагітності і пологів при різних видах артеріальної гіпотензії; характеристика якості життя, фізичної працездатності і психоемоційного стану; визначення впливу порушень стану серцево-судинної системи на матково-плацентарно-плодову гемодинаміку; дослідження показників систем, що приймають участь у регуляції судинного тонусу; оцінка стану фето-плацентарного комплексу.
Для проведення клініко-статистичного аналізу перебігу вагітності, пологів, стану новонароджених було проаналізовано 537 історій пологів жінок з артеріальною гіпотензією (АГ), які перебували на лікуванні та розродженні в Інституті ПАГ АМН України з 1997 по 2006 рр. Комплексно обстежено 333 вагітні, з них 253 жінки з низьким рівнем артеріального тиску (серед яких у 211 діагностовано артеріальну гіпотензію (основна група) і у 42 - нейроциркуляторну астенію за гіпотонічним типом) та 80 - з нормальним рівнем артеріального тиску (контрольна група). Серед вагітних з гіпотонією у 128 (50,6 %) жінок мала місце хронічна форма артеріальної гіпотензії (ХАГ), захворювання у яких спостерігалося до теперішньої вагітності. У 83 (32,8 %) жінок діагностовано гестаційну форму АГ (ГАГ).
Для оцінки функціонального стану серцево-судинної системи проводили добове моніторування артеріального тиску (ДМАТ), ехокардіографію з допплерометрією і Холтеровське дослідження варіабельності серцевого ритму. ДМАТ проводили за допомогою апарата “ BP-one” (Італія). Загальна кількість вимірів артеріального тиску (АТ) протягом доби становила не менше 50, інтервал між вимірами – 20 хвилин у день (з 6-00 до 22-00 годин) і 30 хвилин уночі (з 22-00 до 6-00 годин). Оцінювали середні значення АТ - середньодобовий тиск (середнє систолічне (САТ) і середнє діастоличне АТ (ДАТ) протягом доби, окремо середнє САТ і середнє ДАТ за денний і за нічний періоди.
Для вивчення стану центральної та внутрішньосерцевої гемодинаміки проводили ехокардіографію і допплерометричне дослідження кровообігу серця і магістральних судин на апараті Aloka SSD-2000. При цьому визначали слідуючі показники: кінцево-систолічний об’єм лівого шлуночка (КСО), мл; кінцево-діастолічний об’єм (КДО), мл; фракцію викиду (ФВ), %; ударний об’єм крові (УОК), мл; хвилинний об’єм крові (ХОК), л/хв; частоту серцевих скорочень (ЧСС), уд/хв; загальний периферичний судинний опір (ЗПСО), дин · с · см- 5 . Вегетативний статус оцінювався за клінічними даними та результатами Холтеровського моніторування.
Для визначення толерантності до фізичного навантаження проводили проби з дозованим фізичним навантаженням - тест із 6-ти хвилинною ходьбою (ТШХ) та велоергометрію (ВЕМ). До і після проведення тесту вимірювали ЧСС і АТ з наступною оцінкою адекватності навантаження. Велоергометрію проводили на велоергометрі «ВЕ-15» за безперервно східчасто-зростаючою методикою, починаючи з потужності 25 Вт, з наступним збільшенням навантаження на 25 Вт кожні 3 хвилини. Наприкінці кожного етапу та у період реституції реєструвалася ЕКГ в 12 стандартних відведеннях і АТ .
Проведено оцінку якості життя за даними Міннесотської анкети, адаптованої для вагітних жінок (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire - MLHFQ) та особливостей психологічного стану (за анкетою Ч.Д. Спілберга-Ю.Л.Ханіна й опросника для самооцінки емоційного стану САН - самопочуття, активність, настрій).
Оцінювали параметри системи ренін-ангіотензин- альдостерон (РАА) за допомогою імуноферментного аналізу з використанням наборів фірми DGA International (США) і «IMMUNOTECH SAS» (Франція).
Показники стану гіпофізарно-наднирникової системи вивчали за вмістом кортизолу та адренокортикотропного гормону (АКТГ) - за стандартною методикою з використанням набору для радіоімунологічного дослідження фірми «IMMUNOTECH SAS» (Франція).
Вміст серотоніну в плазмі крові визначали методом ELISA набором фірми «IBL» (Німеччина).
Для оцінки стану симпато-адреналової системи (САС) визначали вміст адреналіну і норадреналіну в крові методом ELISA за допомогою тест-наборів фірми «IBL» (Німеччина).
Стан системи простациклін-тромбоксан визначали за рівнем тромбоксану А2 (його стабільного метаболіту ТкВ2 ) імуноферментним методом набором фірми “Cayman” (США) та простацикліну (фірми “RDS”).
Визначення концентрації ендотеліну-1 у плазмі крові жінок проводили імуноферментним аналізом з використанням комерційного набору реагентів “Endothelin” (Biomedica Groupe, Австрія) і устаткування для проведення аналізу - планшетного промивача та планшетного фотометра (Labsystems, Швеція). Рівень вільного L-аргініну в сироватці крові визначали класичним методом Сакагучі. Про зміст оксиду азоту (NO) судили за рівнем його продуктів метаболізму – сумарних нітритів і нітратів [А.Г.Кучеренко, 2002; F. Layall, 1995]. Для вивчення судинних ендотелійзалежних факторів проводили дослідження судинорухової функції ендотелію за допомогою визначення динаміки кровотоку (допплерометрія) по a. brachialis і зміни її діаметра в стані спокою і під час реактивної гіперемії [T. Saisto et al., 2001]. При цьому розраховували потокозалежну дилатацію (як характеристику ендотелійзалежної відповіді), що дорівнює відношенню діаметра плечової артерії у фазу реактивної гіперемії до діаметра артерії в спокої, вираженому у відсотках до вихідного діаметра. Оцінка проводилася на ультразвуковому апараті Medison SA 9900 (Корея) за методикою, описаною D.Celermajer і співавт. (1992).
Ультразвукове і допплерометричне дослідження плода проводили на апараті «Aloka SSD-2000». При цьому вимірювали параметри матково-плацентарно-плодового кровообігу - пульсовий (ПІ) і резистентний (РІ) індекси у матковій артерії, в артерії пуповини, в аорті плода і у басейні середньомозкової артерії.
Оцінку гормонального гомеостазу в системі мати-плацента-плід проводили за вмістом у плазмі крові естрадіолу, естріолу, прогестерону - стандартною методикою з використанням набору для радіоімунологічного дослідження фірми «IMMUNOTECH SAS» (Франція) і плацентарного лактогену (ПЛ) - методом ELISA набором фірми «IBL» (Німеччина).
Для морфо-функціональної характеристики плаценти проводили органометричне, макроскопічне і гістологічне дослідження. Гістостереометричний аналіз здійснювався за допомогою відеоаналізатора “Інтеграл - 2МТ”. При цьому визначався відносний обсяг площі 10 структурних показників (материнський фібриноїд, міжворсинчастий простір, плодовий фібриноїд, склеєні фібриноїдом ворсини, інфаркти, строма ворсин, судинне русло ворсин, епітелій ворсин, синцитіальні вузлики, синцитіокапілярні мембрани).
Статистична обробка результатів проводилася методом математичного аналізу з використанням критеріїв Ст’юдента, стандартних та спеціальних компютерних програм. Для вивчення характеру і ступеня взаємозвязку між різними параметрами використовували показники парної кореляції (rxy ).
Результати власних досліджень та їх обговорення. Проведений клініко-статистичний аналіз 537 історій пологів жінок з артеріальною гіпотензією виявив часте порушення у них генеративної функції. Значно частіше спостерігалися пізні менархе: у віці 15-16 років (27,7 % при хронічній, 26,6 % при гестаційній формі АГ проти 7,5 % у групі контролю, р0,05) і в 17-18 років (10,6 %, 9,4 % і 0 %, відповідно, р0,05). Дане спостереження побічно вказує на наявність дисфункції гіпоталамо-гіпофізарної системи. У три рази частіше, ніж у здорових зустрічаються порушення менструального циклу (17,1 % при АГ і 6,3 % в групі контролю, р0,05). У частоті виникнення запальних захворювань органів малого тазу достовірних різниць у порівняльних групах не відмічено.
При оцінці клінічної картини звертають увагу конституціональні особливості хворих з АГ: вірогідно частіше має місце астенічний тип статури (в 64,5 % випадків при ХАГ, 41,7 % при ГАГ проти 24,4 % у жінок контрольної групи, р0,05).
У значного числа жінок основної групи відзначався обтяжний акушерський анамнез: завмерла вагітність (8,8 % при ХАГ, 7,9 % при ГАГ проти 1,3 % у контрольній групі, р0,05); мимовільні викидні в ранньому терміні (відповідно, 22,1 %, 19,3 % і 3,8 %, р0,05); пізні мимовільні викидні (14,8 %, 15,7 %, 2,5 %, р0,05); звичне невиношування (13,1 %, 14,5 %, 2,5 %, р0,05).Проведений клініко-статистичний аналіз показав велику частоту відхилення від фізіологічного перебігу гестаційного процесу при АГ: частіше спостерігалися такі ускладнення як ранній гестоз (36,5 % при ХАГ; 31,6 % при ГАГ і 3,8 % у контрольній групі, р0,05), загроза переривання вагітності (відповідно, 35,2 %, 37,3 % і 6,3 % , р0,05); анемія (18,4 %, 17,6 % і 7,5 %, р0,05), прееклампсія (26,6 %, 30,3 % і 5,0 %, р0,05), плацентарна недостатність (22,2 %, 27,9 % і 5,0 %, р0,05).Дистрес плода виявлений в 25,9 % і 28,7 % випадків проти 5,0 % у групі контролю (р0,05).
У породіль з АГ значно частіше, ніж у жінок контрольної групи спостерігаються аномалії пологової діяльності (в 1,9 рази) і, як наслідок цього, розродження шляхом операції кесарева розтину (в 2,2 рази). Оперативне розродження у вагітних з гіпотензією застосовували в 17,1 % випадків проти 6,3 % у жінок контрольної групи (р0,05). За показниками з боку матері операцію зроблено в 9,8 %, з боку плода - 3,2 %, за поєднаними показниками - в 4,1 % випадків. Суттєвої різниці в частоті епізіо- і перинеотомії у жінок обох груп не виявлено ( 30,2 % при АГ і 24,7 % у контрольній групі, р0,05). Відзначалася підвищена частота кровотеч у пологах, у послідовому і ранньому післяпологовому періоді (7,7 % при хронічній і 8,4 % при гестаційіній АГ проти 2,8 % у жінок контрольної групи, р0,05).
Встановлено, що у матерів з гіпотензією частіше народжуються діти з більш низькою масою тіла, ніж у здорових породіль. Число новонароджених з масою до 3000,0 г склало 30,7 % проти 11,4 % у контрольній групі (р0,05). З ознаками затримки внутрішньоутробного росту і масою до 2500,0 г народилося 7,9 % дітей (у контрольній групі - 3,3 %, р0,05). Аналіз стану дітей при народженні на першій хвилині життя за шкалою Апгар показав, що у матерів з артеріальною гіпотензією в 3,3 рази частіше, ніж у жінок з нормальним рівнем артеріального тиску народжувалися діти в асфіксії помірного і тяжкого ступеня.
Добове моніторування артеріального тиску показало, що параметри середнього АТ у вагітних з артеріальною гіпотензією, встановлені при використанні цього методу, не завжди відповідають передбачуваному рівню. Так, за даними разових вимірів, у пацієнток з гіпотензією середні показники АТ нерідко виявляються вище очікуваних, що, ймовірно, повязане з проявом ефекту «білого халата». У жінок з гіпотензією середньодобові показники артеріального тиску були вірогідно більш низькими (р0,05). При оцінці циркадного ритму АТ оптимальною вважається ступінь нічного зниження від 10 до 20 %. У вагітних з АГ цей показник був вірогідно вищим (р0,05), що негативно характеризує ступінь нічного зниження кровяного тиску в даного контингенту обстежених. Тривалоіснуюча нічна гіпотензія характеризує початкові прояви дискоординації центральних механізмів регуляції судинного тонусу, що сприяє зриву компенсаторних механізмів, які спрямовані на забезпечення гемодинаміки в умовах формування додаткового кола кровообігу. Виявлення патологічного індексу на ранніх термінах гестації дозволяє прогнозувати можливість розвитку плацентарної недостатності у даної групи вагітних.
У вагітних з нормальним рівнем АТ гіпотонічне навантаження (відсотковий вміст числа вимірів, що знаходяться нижче нижньої межі норми) складав в період бадьорості - САТ- 7,8±2,4 % і ДАТ - 6,2±2,2 %, а в період сну - всього 2,9±1,4 % і 1,3±0,8 %, відповідно. Відсоток таких вимірів при артеріальній гіпотензії значно вищий і складав, відповідно, в період бадьорості 21,7±3,1 % і 23,2±3,7 %, (р0,05) та 16,3±2,6 % і 15,8±3,3 % у період сну (р0,05). Проведені дослідження показали високу діагностичну цінність методу добового моніторування артеріального тиску у вагітних з гіпотензією, що сприяє своєчасному виявленню гемодинамічних порушень на ранніх термінах гестації і дозволяє підібрати комплекс лікувально-профілактичних заходів при даній патології.
Аналіз результатів дослідження центральної гемодинаміки показав, що у хворих з артеріальною гіпотензією в II половині гестації відзначалися більш низькі значення ХОК (4,81±0,18 л/хв проти 7,92±0,24 л/хв у групі контролю, р0,05) та фракції викиду (53,07±2,67 % і 66,85±3,38 %, відповідно, р0,05). Доведено, що погіршення стану центральної гемодинаміки призводить до негативних змін матково-плацентарно-плодового кровообігу ( r= - 0,312, р0,05). Загальний периферичний судинний опір практично протягом всієї вагітності у хворих з різними формами артеріальної гіпотензії залишається вірогідно нижчим як в I половині вагітності (р0,05 ), так і в II її половині (р0,05). Знижені показники ЗПСО (1193,9±27,6 дин·с·см-5 при АГ і 1335,4±29,4 дин·с·см-5 в групі контролю, р0,05) свідчать про наявність несприятливих гемодинамічних умов для становлення і розвитку системи мати-плацента-плід. При аналізі структури типів гемодинаміки при різних формах артеріальної гіпотензії виявлено, що при даній патології має місце перевага гіпокінетичного типу центральної материнської гемодинаміки (в 85,6 % випадків відзначається гіпокінетичний, в 12,8 % - еукінетичний і в 1,6 % - гіперкінетичний тип гемодинаміки). При ХАГ частота гіпокінетичного типу кровообігу в 2,9 рази вище, ніж при нормотензії, а при гестаційній формі АГ - в 4,7 рази, що вказує на наявність у вагітних з артеріальною гіпотензією несприятливого типу центральної материнської гемодинаміки.
Згідно нашим даним, розвиток дистресу плода в значній мірі залежить від рівня артеріального тиску: чим нижче показники АТ, тим частіше діти народжуються у стані асфіксії. Так, при АТ 105/65-90/60 мм рт.ст. дистрес плода мав місце в 23,7 % випадків; при 89/59-80/50 мм рт.ст. – в 45,2 %; при рівні АТ нижче 79/49 мм рт.ст – в 85,7 % проти 3,8 % у жінок з нормальним рівнем артеріального тиску. Тобто, у хворих з вираженою гіпотензією вагітність протікає на фоні значної гіпоперфузії, що призводить до порушення стану плода і підтверджується встановленою нами зворотною кореляційною залежністю між рівнем артеріального тиску і частотою дистресу плода (r= - 0,326, р0,05).
Для визначення ступеня толерантності до фізичних навантажень при артеріальній гіпотензії проведені тест з 6-ти хвилинною ходьбою (ТШХ) і велоергометрію (ВЕМ). Аналіз даних 6-хвилинної ходьби показав, що вагітні з АГ пройшли дистанцію 448,2±13,1 м, жінки контрольної групи - 507,8±11,9 м (р0,05). Рівень виконаної роботи у жінок з артеріальною гіпотензією склав 828,7±36,5 кГм проти 931,4±30,1 кГм у здорових вагітних (р0,05), показник гемодинамічного забезпечення одиниці виконаної роботи - 1,13±0,04 у.о. і 1,27±0,05 у.о., відповідно, (р0,05). На підставі аналізу результатів ВЕМ встановлено, що у пацієнток основної групи рівень граничної потужності (67,2±1,5 Вт) й величина виконаної роботи (2278,1±84,7 кГм) вірогідно нижчі, ніж у здорових вагітних (71,4±1,1 Вт і 2507,1±71,1 кГм, відповідно, р0,05). Отримані дані свідчать про менш економне виконання роботи пацієнтками з артеріальною гіпотензією на відміну від здорових. Тобто проведені дослідження свідчать про те, що у пацієнток з АГ спостерігається зниження толерантності до фізичного навантаження.
Оцінка якості життя (ЯЖ), яка проведена у 105 вагітних з артеріальною гіпотензією і у 45 жінок з нормальним рівнем артеріального тиску за Міннесотською анкетою,показала погіршення середніх параметрів ЯЖ у вагітних основної групи в 2,5 рази в порівнянні з такими у контрольній групі.Зниження ЯЖ відбувається за рахунок, головним чином, показників, що відображають психоемоційний статус вагітних (мимовільна фіксація уваги на своєму стані, тривога за здоровя, зниження настрою, виникнення депресії, пригніченості, занепокоєння, відчуття безпорадності, погіршення нічного сну) і зниження фізичної працездатності. При цьому, у динаміці гестації має місце зниження якості життя у всіх жінок – у хворих з гіпотензією в 2,7 рази, у здорових вагітних - в 1,9 рази (рис. 2). Серед хворих з рівнем артеріального тиску 105/65 – 90/60 мм рт.ст. середній бал ЯЖ в I половині вагітності склав 1,78±0,08 бала, при АТ 89/59 – 80/50 мм рт.ст – 1,14±0,04 бала (р0,05); в II половині гестації – 2,98±0,09 бали і 1,94±0,08 бала, відповідно (р0,05). Такі парадоксальні дані, на нашу думку, свідчать про більший ступінь субєктивного сприйняття показників якості життя, ніж вплив на нього обєктивного статусу вагітної.
Аналіз даних психологічного стану показав, що реактивна тривожність, яка характеризується напругою, занепокоєнням, нервозністю, при артеріальній гіпотензії знижена й у середньому становить 26,31±1,12 балів (у здорових вагітних - 42,13±2,16 бали, р0,05). Показники особистісної тривожності (51,98±2,07 бала в порівнянні з 36,71±1,82 балів в контролі, р0,05) свідчать про те, що вагітні з артеріальною гіпотензією сприймають багато ситуацій як проблемні, а також про знижену психоемоційну готовність до рішення цих проблем. Дані, отримані за допомогою САН - опросника для самооцінки стану, свідчать про достовірне зниження показників психоемоційного статусу, таких як «самопочуття» (середній бал складав при гіпотензії 1,8±0,1 проти 6,4±0,5 у групі контролю, р0,05); «активність» (2,8±0,2 і 5,3±0,4 бали, відповідно, р0,05); «настрій» (2,1±0,1 і 4,7±0,3 бали, р0,05). Тобто, у вагітних з артеріальною гіпотензією має місце зниження показників якості життя, яке відображає їх субєктивне сприйняття свого положення і повязане з їх особистісними характеристиками, особливостями психологічного статусу.
Для оцінки стану систем організму вагітних з артеріальною гіпотензією визначено основні нейрогуморальні і гормональні показники, які їх характеризують (табл. 1). Аналіз стану системи ренін-ангіотензин-альдостерон показав, що концентрація реніну плазми у хворих з артеріальною гіпотензією в I половині вагітності вище такої в контрольній групі (р0,05). У міру прогресування вагітності у жінок з нормальним рівнем АТ в II половині вагітності рівень реніну зростає (р0,05), у той час як у хворих з гіпотензією відзначається зниження його вмісту в 1,5 рази (р0,05). Вивчення концентрації реніну залежно від форми АГ показало, що при гестаційній гіпотензії має місце достовірне зниження його рівня у порівнянні з показниками у жінок із хронічною формою гіпотензії (р0,05). Встановлено зниження рівня ангіотензину II у хворих з гіпотензією у порівнянні з даними у здорових жінок (р0,05). При цьому у вагітних з АГ концентрація ангіотензину II майже в 1,5 рази нижче, ніж в контрольній групі. Рівень альдостерону у периферичній крові в динаміці вагітності вірогідно збільшується у жінок усіх груп. Причому, якщо в I половині гестації вміст альдостерону у хворих з гіпотензією був вищим, ніж у контрольній групі (428,7±10,87 нг/мл і 311,64±10,32 нг/мл, відповідно, р0,05), то у II половині вагітності він стає нижчим, ніж у здорових жінок (563,79±15,62 нг/мл і 697,42±16,53 нг/мл, р0,05). Отримані результати вказують на зміни всіх ланок системи РААС в залежності від терміну вагітності і наявності артеріальної гіпотензії.
Аналіз функціонального стану гіпофізарно-наднирникової системи показав, що у здорових жінок у динаміці вагітності підвищується її активність (див. табл. 1). Так, вміст у крові аденокортикотропного гормону збільшувався (з 68,71±2,13 пг/мл в I половині вагітності до 89,42±3,14 пг/мл в II її половині, р0,05), зростав й рівень кортизолу (674,52±19,03 нмоль/л і 947,37±21,86 нмоль/л відповідно, р0,05). У хворих з артеріальною гіпотензією концентрація кортизолу в плазмі в II половині вагітності збільшувалася до 596,32±16,83 нмоль/л (в I половині – 494,30±14,82 нмоль/л, р0,05). У той же час вміст АКТГ у крові в динаміці гестації вірогідно не змінювався (р0,05 ), залишаючись зниженим порівняно з показниками в контрольній групі (р0,05). При підвищенні рівня кортикостероїдів (кортизолу) у хворих з гіпотензією у динаміці гестації концентрація АКТГ у плазмі в них залишалась монотонно низькою. Можливо, це пояснюється порушенням зворотного звязку в регуляції функціональної активності наднирників з боку гіпофіза або появою іншого парагіпофізарного шляху регуляції секреції кортикостероїдів у цих хворих.
Результати проведених досліджень і співставлення їх з клінічними даними вказують на значення наднирникової недостатності в складному механізмі патогенезу артеріальної гіпотензії. На користь цього свідчать і деякі особливості клінічних проявів даного захворювання. Так, млявість, швидка стомлюваність та інші скарги вагітної, що пов’язані з низьким артеріальним тиском, в певній мірі служать обєктивним підтвердженням зниженої активності наднирників при цьому захворюванні.
Змінювався при артеріальній гіпотензії і вміст катехоламінів (див. табл. 1). Так, рівень адреналіну в I половині гестації був вірогідно нижчий, ніж у здорових вагітних і становив 5,98±0,35 пг/мл проти 14,01±0,87 пг/мл у контрольній групі (р0,05). Протягом вагітності у цих хворих відзначалось підвищення вмісту адреналіну (10,04±0,56 пг/мл і 9,72±0,54 пг/мл, відповідно) і рівень його істотно не відрізнявся від показників у контрольній групі (р0,05). Зі збільшенням терміну вагітності вміст норадреналіну знижувався у жінок обох груп, при цьому у хворих з артеріальною гіпотензією рівень норадреналіну був вірогідно нижчий, ніж у контрольній групі. Так, в I половині вагітності вміст норадреналіну у хворих з гіпотензією складав 19,78±0,65 пг/мл проти 29,82±0,92 пг/мл у групі контролю (р0,05); во II половині гестації - відповідно 11,41±0,53 пг/мл і 17,92±0,91 пг/мл (р0,05). Таким чином, досить високий рівень вмісту катехоламінів при вагітності у здорових жінок вказує на функціональне напруження симпато-адреналової системи, що, можна думати, повязано з розвитком пристосовних механізмів, спрямованих на забезпечення належного рівня гомеостазу. Виявлені зрушення показників катехоламінів у крові хворих з гіпотензією свідчать про зниження резервних можливостей САС, що може призводити до порушення адаптаційних механізмів і сприяти розвитку ряду ускладнень вагітності та пологів за цієї патології.
Вміст серотоніну при АГ протягом вагітності був нижчим, ніж у жінок контрольної групи (р0,05). Серотоніновий обмін при гіпотензії набував певних змін, на що вказує наявність прямої кореляції між вмістом серотоніну та показниками АТ у хворих з хронічною гіпотензією (r=0,334, р0,05).
Проведені дослідження виявили різнонаправлені зміни рівня простаноїдів. Концентрація простацикліну (Пц) в I половині вагітності у жінок з низьким рівнем артеріального тиску вірогідно вища, ніж у контрольній групі (205,25±6,12 проти 156,28±4,97 пг/мл, р0,05), що, можливо, пояснюється напруженістю адаптаційних реакцій. У міру прогресування вагітності відзначалось подальше збільшення вмісту простацикліну (205,25±6,12 пг/мл в I і 210,55±7,91 пг/мл у II половині гестації), що негативно впливає на перебіг артеріальної гіпотензії. Рівень тромбоксану (Тк) в плазмі крові вагітних з гіпотензією в I половині гестації вірогідно нижчий, ніж у жінок контрольної групи (98,7±3,12 пг/мл і 144,48±5,72 пг/мл, р0,05). До кінця вагітності вміст тромбоксану у вагітних основної групи збільшувався, а в контрольній групі істотно не змінювався. Відповідно, при цьому коефіцієнт Пц/Тк у вагітних з гіпотензією майже вдвічі вищий, ніж у жінок з нормальним рівнем АТ р0,05).
Важливою і ранньою ланкою патогенезу судинних ускладнень є дисфункція ендотелію. Визначення вмісту ендотеліну-1 (табл. 2) показало, що у жінок з нормальним рівнем артеріального тиску в динаміці вагітності цей показник знижувався майже в 2 рази (з 3,42±0,27 fmol/ml в I половині вагітності до 1,74±0,10 fmol/ml в II її половині, р0,05), в той час як при АГ відзначалось підвищення рівня ендотеліну-1 у динаміці вагітності, причому при ГАГ більш суттєво, ніж у жінок з ХАГ (р0,05). Аналіз стану системи L-аргінін/оксид азоту показав, що у жінок контрольної групи відзначалось зниження вмісту L-аргініну (во II половині вагітності 109,86±3,17 мкмоль/л проти 137,29±4,42 мкмоль/л в I половині вагітності, р0,05), що може свідчить про його активне використання для продукції оксиду азоту. При АГ відмічається збільшення концентрації L-аргініну в динаміці гестації (р0,05). Вміст оксиду азоту (базальний рівень NO) у вагітних з гіпотензією в I половині гестаційного періоду був вірогідно вищий, ніж у жінок з нормальним рівнем артеріального тиску (39,03±1,97 мкмоль/л при хронічній і 40,65±2,14 мкмоль/л при гестаційній формі АГ у порівнянні з 32,13±1,81 мкмоль у групі контролю, р0,05). При проведенні оклюзійної проби стимульована NO-продукція в I половині гестації у жінок з АГ зростала в середньому в 1,2 рази від його початкового рівня, що дещо нижче показників в контрольній групі. У II половині вагітності вміст оксиду азоту після проведення оклюзійної проби підвищувався у вагітних із хронічною формою АГ на 29,9 %, при гестаційній АГ – на 19,9 % проти 39,8 % в групі контролю. Отримані результати свідчать про зниження адекватної судинорухової реакції у вагітних з артеріальною гіпотензією, більш значно виражене у хворих з гестаційною формою гіпотензії. У цих хворих на фоні зниження активності пресорних факторів (ендотеліну-1) у динаміці вагітності відбувається достовірне зменшення як базальної, так і стимульованої продукції NO. За рахунок такого зниження активності нітрооксидергічної системи визначаються протилежні фізіологічній вагітності співвідношення пресорних і депресорних ефектів. Слід зазначити, що ознаки дисфункції ендотелію виявляються за 7-8 тижнів до клінічних проявів ознак плацентарної недостатності за даними УЗД і допплерометрії. При проведенні кореляційного аналізу виявлено значимий зворотній звязок між продукцією оксиду азоту у вагітних з АГ і рівнем артеріального тиску у період гестації (r= - 0,406, p0,05).
Аналіз ендотелійзалежної вазодилатації плечової артерії (відношення діаметру плечової артерії у фазу реактивної гіперемії до діаметра артерії в спокою, що виражається у відсотках по відношенню до початкового діаметру) показав, що у вагітних з артеріальної гіпотензією має місце достовірне зниження судинорухової функції (9,34±0,21 % у вагітних з АГ проти 22,82±0,39 % у здорових жінок, р0,05). Середній діаметр плечової артерії в I половині вагітності вірогідно не відрізнявся від такого у жінок контрольної групи (р0,05). У ділянці реактивної гіперемії середній діаметр судини складав 5,03±0,11 мм (відсоток приросту 8,88±0,25), тобто судинна відповідь на функціональну пробу є зниженою. Відсоток приросту параметрів ендотелійзалежної вазодилатації у вагітних з АГ порівняно з контрольною групою вірогідно нижчий (р0,05). Ці дані свідчать про те, що у вагітних з артеріальною гіпотензією має місце порушення балансу між ендотеліальними факторами вазоконстрикції і вазодилатації. Приріст швидкості кровотоку в плечовій артерії у вагітних з нормальним рівнем артеріального тиску в II половині гестаційного періоду суттєво не відрізняється від таких показників в I половині гестації (р0,05). Середня швидкість кровотоку в плечовій артерії в I половині вагітності складала в спокою 29,82±1,65 см/с, на фоні реактивної гіперемії вона збільшувалась до 45,64±3,01 см/с (р0,05). Аналогічні показники відзначаються і в II половині вагітності: приріст показника складав 50,13±3,03 %. Подібний стан артеріального русла є фізіологічно необхідним, оскільки забезпечує адекватне кровопостачання плода при вагітності. У хворих з артеріальною гіпотензією показник швидкості кровотоку в I половині гестації вірогідно вищий, ніж у здорових вагітних (38,73±1,91 см/с проти 29,82±1,74 см/с, р0,05). У ділянці реактивної гіперемії швидкість кровотоку складала 44,95±2,64 см/с, тобто судинна відповідь на функціональну пробу знижена (приріст складав 16,07±1,05 %, у групі контролю - 53,05±3,25 %, р0,05). Відзначалось достовірне зменшення приросту швидкості кровотоку у хворих з АГ і в II половині гестаційного періоду (приріст швидкості кровотоку - 15,71±1,07 % порівняно з 50,13±3,03 % у контрольній групі, р0,05). Зниження ендотеліальної відповіді на стрес (релаксація судини менш, ніж на 10 % від вихідного діаметра; відсутність динаміки показників судинного тонусу на пробу; утруднення венозного відтоку після навантаження) свідчить про значне зменшення у вагітних з гіпотензією адаптивних можливостей функціонуючих систем, у тому числі і тих, що підтримують адекватний рівень мікроциркуляції в системі мати-плацента-плід.
Оцінка стану плода, яку проводили на основі даних біофізичного профілю у жінок з артеріальною гіпотензією, нижча, ніж у вагітних контрольної групи (8,08±0,36 балів проти 11,4±0,57 балів, р0,05). За даними допплер-УЗД у вагітних з АГ мало місце достовірне підвищення в артерії пуповини пульсаційного індексу (1,09±0,05 проти 0,86±0,03 в групі контролю, р0,05) і індексу резистентності (0,98±0,06 і 0,62±0,03, відповідно, р0,05). Несприятливим показником є підвищення останнього в аорті плода (0,88±0,05 проти 0,78±0,04, р0,05), що свідчить про наявність його дистресу. Виявлено достовірна кореляційна залежність між рівнем артеріального тиску і показниками індексів резистентності в артерії пуповини (r= - 0,357, р0,05) та аорті плода (r= - 0,374, р0,05). У той же час у середньомозковій артерії плода індекс резистентності мав тенденцію до зниження (0,71±0,02 і 0,80±0,03 порівняно з жінками контрольної групи, р0,05). Очевидно, це пояснюється тим, що при наявності гіпотензії у матері кровообіг плода зазнає ряд істотних змін, які можна вважати як перебудову гемодинаміки при зниженому матково-плацентарному кровотоку і плацентарній недостатності. Головний мозок при цьому перебуває в умовах переважного постачання артеріальною кровю, про що свідчить зниження судинної резистентності. Протягом II половини гестації у жінок з гіпотензією відзначено значні порушення кровообігу в системі мати-плацента-плід. При цьому найбільше напруження компенсаторних механізмів кровообігу в обстежених судинах мало місце на різних етапах гестації: в основному стовбурі маткової артерії - в 28-32 тижнів, в артеріях пуповини й аорті плода - від 28 до 38 тижнів. Проведені дослідження показали наявність значних зрушень у кровообігу плода, які є передумовою несприятливих наслідків для плода і новонародженого, джерелом перинатальної захворюваності й смертності.
Таким чином, проведене дослідження дозволило виявити взаємозвязок між порушеннями центральної гемодинаміки, кровообігу в системі мати-плацента-плід і ендотеліальними факторами регуляції судинного тонусу. Це свідчить про єдність механізмів, що лежать в основі цих порушень і призводять до таких ускладнень перебігу вагітності, як плацентарна недостатність і прееклампсія у хворих з артеріальною гіпотензією.
При вивченні гормональної функції плаценти встановлено збільшення в динаміці вагітності біосинтезу плацентарного лактогену, що характерно для всіх вагітних (основної і контрольної групи), однак при АГ мав місце вірогідно більш низький його вміст. Так, у порівнянні з параметрами в контрольній групі концентрація ПЛ у вагітних з АГ складає в I половині вагітності лише 24,65 %, в II половині - 38,65 %. Виявлено, що у хворих з гіпотензією вагітність протікала на фоні зниженої гестагенної активності. Проведені дослідження показали зменшення вмісту прогестерону в плазмі крові у порівнянні з показниками контрольної групи, як в I половині вагітності (36,82±1,91 нг/мл проти 58,09±2,53 нг/мл у здорових жінок, р0,05), так і в II її половині (65,73±2,72 нг/мл і 126,17±5,29 нг/мл, відповідно, р0,05). З наростанням терміну гестації концентрація прогестерону у вагітних з артеріальною гіпотензією збільшувалась, однак рівень цього гормону вірогідно нижчий, ніж у жінок контрольної групи. Клінічно це проявляється виникненням загрози переривання вагітності з ранніх термінів і хронічним її перебігом (36,3 % проти 6,3 % у вагітних з нормотензією, р0,05). У вагітних з артеріальною гіпотензією в динаміці гестації відзначалося достовірне зниження рівня естріолу (в I половині гестації 47,72 % від норми, в II - 43,03 %), що свідчить про порушення функціонального стану фето-плацентарної системи. Концентрація естрадіолу в крові матері при артеріальній гіпотензії вірогідно нижча, ніж у жінок з нормотонією: в I половині вагітності 9,87±0,54 нмоль/л проти 19,11±1,07 нмоль/л (р0,05), во II половині - 27,45±1,49 нмоль/л і 58,15±2,56 нмоль/л відповідно (р0,05). Таким чином, низький рівень естріолу та естрадіолу у крові жінок з артеріальною гіпотензією є показником дисфункції фето-плацентарної системи і свідчить про ушкодження найважливіших ферментних систем плода, які беруть участь у метаболізмі естрогенів, тобто при гіпотензії має місце порушення функціонального стану плаценти, зокрема, її гормональної функції.
При макроскопічному дослідженні плацент жінок з АГ в 52,7 % випадків спостерігалося відносне зниження їх маси (до 430,0±12,9 г проти 533,9±27,4 г в групі контролю, р0,05) і товщини (до 1,5-2,0 см проти 2-3 см, відповідно). При мікроскопічному дослідженні плацент виявлено, що міжворсинчатий простір в 50 % спостережень нерівномірно звужений, в 25 % - з вогнещевими крововиливами і тромбозом значних ділянок біля децидуальної оболонки; відносний об’єм міжворсинчатого простору зменшений. В 23,3 % спостережень на фоні ворсин, що відповідають терміну гестації, зустрічалися ділянки хаотично склерозованих ворсин з характерними дрібними ворсинами, які утворюють щільні скупчення. Ізольований склероз строми перешкоджає синусоїдальній трансформації капілярів, призводить до зменшення числа синцитіокапілярних мембран, що сприяє виникненню хронічної дисфункції плаценти. Гістологічними ознаками плацент жінок з артеріальною гіпотензією є наявність ішемічних інфарктів на материнській поверхні, а також реологічні зрушення в міжворсинчатому просторі поза зонами інфарктів. В 53,3 % плацент в окремих опорних ворсинах другого й третього порядку відзначається повна облітерація артерій і артеріол з характерними змінами поблизу розташованих ворсин, повністю замурованих у фібриноїд. Ділянки замурованих фібриноїдом ворсин виключені з міжворсинчатого кровообігу і створюють передумови для розвитку хронічної плацентарної недостатності, тобто в плацентах жінок з артеріальною гіпотензією відзначається матково-плацентарна форма хронічної плацентарної недостатності 1 ступеня з тенденцією до зниження маси плаценти, її розмірів і товщини. На фоні виявлених деструктивних змін в 46,6 % плацент відзначено високий, а в 16,6 % - середній рівень компенсаторних реакцій, на що вказує збільшення числа синцитіальних вузликів. Не зважаючи на виявлені морфологічні ознаки плацентарної недостатності, лише у 17,7 % вагітних з АГ виявлялись клінічні ознаки, такі як затримка росту плода й асфіксія новонародженого. Таким чином, морфологічна картина плацент хворих з гіпотензією виявляє деструкцію значної кількості паренхіматозних елементів і порушення мікроциркуляції, що призводить до декомпенсованої недостатності плаценти, наслідком якої є виражене порушення стану плода і новонародженого.
Результати проведених досліджень свідчать про наявність у жінок з артеріальною гіпотензією значних змін стану різних функціональних систем, що негативно впливає на перебіг вагітності та стан плода і вказують на необхідність корекції виявлених порушень. Значне зниження якості життя та толерантності до фізичного навантаження потребують використання терапії, що спрямована на підвищення цих показників, а психоемоційна нестабільність – проведення психотерапевтичних заходів. Виявлені дисфункція фето-плацентарного комплексу, плацентарна недостатність та порушення матко-плацентарно-плодового кровообігу вказують на необхідність проведення відповідної терапії, спрямованої на антенатальну охорону плода.
Аналіз отриманих результатів дозволив розробити диференційовану систему лікувально-профілактичних заходів, що включає лікувальне харчування (дієта з підвищеним вмістом білка, вітамінів групи В і С, застосування продукту високої біологічної активності «Релакс-Флора»); психологічну адаптацію (заняття з психологом); фізичні тренування; курс санаторно-курортного лікування; седативні і метаболічні засоби – кратал, триметазидин. „Релакс-Флора” – полісолодовий екстракт (містить суміш сухих екстрактів солодів ячменю, вівса, пшениці), збагачений лікарняними травами (корінь валеріани, шишки хмілю, ромашка, меліса), багатий на вітаміни, легкозасвоювані вуглеводи, білки, мінеральні речовини, рослинні ферменти, гормони і клітковину з харчовими волокнами, який сприяє підвищенню фізичної працездатності і якості життя, поліпшенню вегетативного гомеостазу, нормалізації показників симпато-адреналової системи. Вагітним індивідуально, з урахуванням толерантності до фізичного навантаження, призначали фізичні тренування у вигляді щоденної дистанційної ходьби і занять на велоергометрі за методикою, розробленою у відділенні серцево-судинної патології вагітних Інституту педіатрії, акушерства і гінекології АМН України. Фізичні тренування (в стаціонарі) виконувалися 3 рази на тиждень по 20 хвилин з інтенсивністю 75 % від індивідуально виконаної потужності при проведенні велоергометрії. З хворими проводилися заняття, під час яких психологом створювалась психоемоційна обстановка, що має достатню мотивацію, цікава для жінок і несе позитивний заряд; використовувалася і музикально-релаксаційна терапія. Для поліпшення функціонального стану і нормалізації метаболізму міокарда в комплекс лікування включався кратал (до складу якого входять глід, кропива собача та таурин) і триметазидин, який нормалізує енергетичний метаболізм клітин, здійснює антигіпоксичну дію по відношенню до клітин міокарда, сприяє збільшенню толерантності до фізичних навантажень. Крім вищезгаданих методів терапії, вагітні з гіпотензією проходили курс оздоровлення і лікування в спеціалізованому відділенні для вагітних у санаторії «Жовтень» (м. Київ). Нами розроблено спеціальні схеми санаторно-курортного лікування, які призначались вагітним диференційовано залежно від форми артеріальної гіпотензії. У комплекс лікування включалися лікувальні фізичні фактори - кліматичні, фізіотерапевтичні (електрофорез із кофеїном, лазерне опромінення крові, гіпобаротерапія, дарсонвалізація волосистої частини голови, лампа Біоптрон, електросонтерапія) і бальнеологічні (гідролазерний душ, кисневі та морські ванни). Застосування методів санаторно-курортної реабілітації сприяє поліпшенню агрегаційних властивостей еритроцитів і тромбоцитів, позитивно впливає на ендотелій судин, що призводить до нормалізації кровообігу в мікроциркуляторному руслі; збільшує насичення тканин киснем; обумовлює виділення біологічно активних речовин і медіаторів та підвищує тонус вен; активізує серотонінергічні нейрони, впливає на судиноруховий центр, а також спричиняє тонізуючу, вазоактивну та оздоровчу дію.
Ефективність лікувально-профілактичних заходів вивчено у 103 хворих з гіпотензією, з них 62 жінкам (основна група) провели розроблений нами комплекс лікування і 41 хвора (група порівняння) одержувала лише симптоматичну терапію (елеутерокок за показниками). Контрольну групу склали 35 здорових вагітних.
Покращання стану вагітних (нормалізація артеріального тиску, відсутність або зменшення скарг на слабкість, запаморочення, швидку втомлюваність, пригніченість та ін.) відмічено у 87,1 % вагітних, які лікувалися за розробленою нами системою (основна група) проти 70,7 % жінок групи порівняння. Спостерігалось достовірне підвищення систолічного (115,8±2,7 мм.рт.ст. в основній групі і 98,4±3,4 мм.рт.ст. у групі порівняння), діастолічного (76,9±2,3 мм рт.ст. і 62,6±4,1 мм рт.ст., відповідно, р0,05), середнього АТ (89,9±2,8 мм рт.ст. і 74,5±3,8 мм рт.ст., р0,05) та загального периферичного опору судин (1306,3±27,6 дин·с·см-5 і 1190,1±20,7 дин·с·см-5 , р0,05). Аналіз показників функціонального стану систем, що беруть участь у механізмах регуляції судинного тонусу і формуванні пристосовних реакцій у материнсько-плодовому комплексі виявив, що у хворих основної групи вміст АКТГ і кортизолу вищий, ніж у вагітних групи порівняння (рівень АКТГ 76,81±3,12 пг/мл в основній групі і 57,92±4,21 пг/мл в групі порівняння, р0,05; кортизолу – 857,44±32,16 і 684,15±37,29 нмоль/л, відповідно, р0,05), але нижчий, ніж у жінок з нормальним рівнем артеріального тиску (89,42±3,62 пг/мл і 947,37±50,86 нмоль/л). Концентрація серотоніну після проведеної терапії збільшувалась (161,06±6,12 нг/мл в основній групі і 134,62±6,37 нг/мл в групі порівняння, р0,05). Розроблена комплексна терапія позитивно впливає і на біосинтез простаноїдів, що виражається в зменшенні рівня простацикліну і збільшенні вмісту тромбоксану. При цьому змінювався і коефіцієнт Пц/Тк - в основній групі він нижчий (1,4), ніж у групі порівняння (1,7). Під впливом комплексної терапії відзначалось посилення кровообігу в плечовій артерії: приріст швидкості кровообігу складав 49,82±1,74 % в основній групі, що не відрізняється від показників у здорових вагітних (р0,05) і 27,34±1,59 % у групі порівняння (р0,05), що побічно свідчить про значне поліпшення показників ендотеліальної функції судинної системи і реології крові. Розроблена схема лікувально-профілактичних заходів впливає і на функцію фето-плацентарного комплексу, що проявляється в більш високому вмісті в сироватці крові плацентарного лактогену (6,58±0,24 мкг/мл в основній групі проти 4,95±0,18 мкг/мл в групі порівняння, р0,05), прогестерону (121,13±4,33 нг/мл і 79,16±3,72 нг/мл, відповідно, р0,05), естріолу (73,22±2,67 нмоль/л і 53,45±3,15 нмоль/л, р0,05) та естрадіолу (51,77±1,87 нмоль/л і 33,12±1,91 нмоль/л, р0,05).
Проведений порівняльний аналіз показників перебігу вагітності і пологів у жінок з гіпотензією свідчить про високу ефективність розроблених лікувально-профілактичних заходів. У вагітних з артеріальною гіпотензією знижується частота ускладнень вагітності і пологів, дистресу плода і захворюваності новонароджених. У результаті застосування розробленого комплексу майже вдвічі знизилася частота ранніх гестозів (16,1 % в основній групі проти 31,9 % у групі порівняння, р0,05) і прееклампсії (12,9 % і 24,4 %, відповідно, р0,05), значно рідше відзначалися ознаки загрози переривання вагітності (14,5 % і 28,6 %, р0,05), плацентарної недостатності (14,5 % і 23,8 %, р0,05), слабкості пологової діяльності (6,5 % і 14,3 %, р0,05), дистресу плода (12,9 % і 24,4 %, р0,05). Таким чином, результати проведених досліджень у вагітних з артеріальною гіпотензією вказують на позитивний вплив розробленого комплексу лікувально-профілактичних заходів на перебіг вагітності, пологів, стан плода і новонародженого, а також на функціонування систем, що впливають на судинний тонус, обумовлюють рівень артеріального тиску і приймають участь у формуванні адаптаційних процесів. Це дає підставу рекомендувати розроблений комплекс профілактичних заходів для широкого застосування в акушерській практиці.
Висновки
У дисертації наведено нове вирішення наукової проблеми, що полягає у теоретичному узагальненні результатів вивчення особливостей патогенезу артеріальної гіпотензії у вагітних і удосконаленні методів діагностики, патогенетичному обґрунтуванні і розробці системи лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на зниження частоти акушерських та перинатальних ускладнень.
1. Артеріальна гіпотензія у вагітних супроводжується значною кількістю ускладнень вагітності та пологів: загроза переривання (36,3 % проти 6,3 % у здорових); прееклампсія (28,5 % і 5,0 %); плацентарна недостатність (25,1 % і 5,0 %), дистрес плода (27,3 % і 5,0 %); затримка росту плода (7,9 %); слабкість пологової діяльності (14,7 % і 2,5 %), асфіксія новонародженого (36,9 % і 11,3 %), частота і тяжкість яких визначається характером і рівнем гіпотензії, глибиною порушень нейрогуморальних і гормональних механізмів регуляції судинного тонусу.
2. Добове моніторування артеріального тиску виявило порушення циркадного ритму САТ/ДАТ з надмірним зниженням артеріального тиску в періоді сну (гіпотонічне навантаження: САТ – 16,3 % і ДАТ – 15,8 % проти 7,8 % і 6,2 % у здорових), що дозволяє вчасно діагностувати гемодинамічні порушення з ранніх термінів гестації.
3. Холтеровське моніторування ЕКГ з аналізом варіабельності серцевого ритму і оцінкою клінічних даних дозволяє диференціювати такі схожі за проявами захворювання, як артеріальна гіпотензія і нейроциркуляторна астенія за гіпотонічним типом.
4. Порушення центральної і внутрішньосерцевої гемодинаміки та зниження скоротливої функції міокарда призводять до змін матково-плацентарно-плодового кровообігу у вагітних з артеріальною гіпотензією, що надає несприятливі гемодинамічні умови для його становлення та розвитку і сприяє підвищенню частоти плацентарної недостатності (25,1 %) та перинатальної патології (27,3 %).
5. У вагітних з гіпотензією має місце погіршення якості життя (середні параметри якої в 2,5 рази нижчі, ніж у здорових), повязані з їх особистісними характеристиками (зниження настрою, почуття пригніченості, занепокоєння, погіршення повноцінного сну), зниженням працездатності і толерантності до фізичного навантаження. Виявляються істотні відхилення психологічного стану, проявом чого є підвищена тривожність, готовність сприймати багато ситуацій як проблемні, зниження загальної активності і настрою, виникнення депресій.
6. Зміни активності гіпофізарно-наднирникової системи (зниження концентрації кортизолу, АКТГ), ренін-ангіотензин-альдостеронової і симпато-адреналової систем (зниження рівня адреналіну, норадреналіну), зменшення вмісту серотоніну, підвищення рівня простацикліну, зниження концентрації тромбоксану і майже в 2 рази збільшення коефіцієнта простациклін/тромбоксан свідчать про порушення балансу між вазодилатирующою і вазоконстрикторною дією простаноїдів, що призводить до погіршення мікроциркуляції та змін у судинному руслі плаценти. Виражені зміни стану систем, які впливають на судинний тонус і приймають участь у формуванні адаптаційних процесів при артеріальній гіпотензії можуть бути прогностичними маркерами розвитку акушерських і перинатальних ускладнень.
7. При артеріальній гіпотензії має місце ендотеліальна дисфункція, проявом якої є підвищення вмісту ендотеліну-1, концентрації L-аргініну і зниження рівня стимульованої продукції NO. Виявлено зворотний звязок між продукцією оксиду азоту і рівнем артеріального тиску (r=-0,406). На фоні порушення стану нітрооксидергічної системи при гіпотензії має місце достовірне зниження в 2 рази судинорухової функції плечової артерії і приросту швидкості кровотоку. Ознаки дисфункції ендотелію виявляються за 7-8 тижнів до клінічних проявів плацентарної недостатності за даними УЗД і допплерометрії. Зниження ендотеліальної відповіді на стрес свідчить про зменшення у вагітних адаптивних можливостей функціонуючих систем, у тому числі і тих, що підтримують адекватний рівень мікроциркуляції в системі мати-плацента-плід.
8. Гіпотензія у вагітних супроводжується порушенням функціонального стану фето-плацентарного комплексу, на що вказує пригнічення гормональної функції (зниження рівня плацентарного лактогену, прогестерону, естрадіолу, естріолу), зменшення показників біофізичного профілю плода, погіршення материнсько-плацентарно-плодової гемодинаміки, морфологічні і гістологічні зміни плаценти. Морфологічна картина плацент виявляє деструкцію значної кількості паренхіматозних елементів і порушення мікроциркуляції, що призводить до розвитку плацентарної недостатності, наслідком чого є порушення стану плода і новонародженого.
9. Розроблена диференційована система лікувально-профілактичних заходів, що включає психологічну і фізичну реабілітацію, санаторно-курортне оздоровлення та засоби, спрямовані на нормалізацію судинного тонусу, сприяє зниженню кількості ускладнень вагітності і пологів: частоти загрози переривання (14,5 % проти 28,6 % у групі порівняння), прееклампсії (12,9 % і 24,4 %, відповідно), дистресу плода (12,9 % і 24,4 %), передчасних пологів (4,8 % і 9,8 %), слабкості пологової діяльності (6,5 % і 14,3 %), асфіксії новонароджених (17,7% і 34,2 %), що надає підставу рекомендувати її для широкого впровадження в практику.
Практичні рекомендації
1. Вагітні з артеріальною гіпотензією повинні бути віднесені до групи підвищеного ризику перинатальної патології і знаходитися під постійним спостереженням акушера-гінеколога, кардіолога, психолога.
2. Зважаючи на високу діагностичну цінність добового моніторування артеріального тиску, вагітним з гіпотензією рекомендовано проводити його із ранніх термінів гестації для уточнення діагнозу, визначення рівня і добових коливань АТ, що дозволить вчасно підібрати комплекс лікувально-профілактичних заходів.
3. З метою раннього виявлення дисфункції ендотелію доцільно проводити пробу з реактивною гіперемією (допплерометрія) a.brachialis у динаміці гестації, так як ознаки порушень виявляються за 7-8 тижнів до клінічних проявів плацентарної недостатності (за даними УЗД і допплерометрії плода).
4. Застосовувати розроблену систему лікувально-профілактичних заходів, що включає:
- лікувальне харчування (зі збільшеним вмістом білка, вітамінів групи В і С), продукт високої біологічної активності «Релакс-Флора», по 2 капсули 3 рази в день;
- фізичні тренування з урахуванням толерантності до фізичних навантажень за тестом з 6-ти хвилинною ходьбою або з інтенсивністю 75 % від індивідуально виконаної потужності під час ВЕМ. З метою підготовки до пологів доцільно дистанційна ходьба 2 рази на добу по 30 хвилин;
- заняття із психологом;
- метаболічні і седативні засоби: кратал - по 1 табл 3 рази на день; триметазидин - по 1 табл. 2 рази на день;
- курс санаторно-курортного лікування (до 32 тижнів вагітності).
СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Особливості перебігу вагітності та пологів при артеріальній гіпотензії (Клініко-статистичний аналіз) // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2005. - № 1. – С. 63-65.
2. Функціональний стан гіпофізарно - тиреоїдної системи у вагітних з артеріальною гіпотензією // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2005. - № 6. – С 28-31.
3. Состояние плода и новорожденного у женщин с артериальной гипотензией // Перинатологія та педіатрія. – 2005. - № 4. – С. 33-35.
4. Артериальная гипотензия и беременность(обзор литературы) // Здоровье женщины. – 2005. - № 4 (24). – С. 51-54.
5. Значение анализа вариабельности и нарушений сердечного ритма у беременных с кардиоваскулярной патологией // Перинатология и педиатрия. – 2006. - № 1. – С. 9-11. (співавт.: Лукьянова И.С., Вержанская Т.Р.) - аналіз отриманих результатів, статистична обробка даних.
6. Особенности маточно-плацентарного и плодового кровообращения при артериальной гипотонии у беременных по данным допплерометрии // Перинатологія та педіатрія. – 2006. - № 3 (27). – С. 81-83. (співавт.: Е.Н. Дзюба) - аналіз отриманих результатів ультразвукового дослідження, підготовка статті до друку.
7. Роль функциональных проб в оценке состояния сосудистого тонуса при артериальной гипотонии у беременных // Репродуктивное здоровье женщины. – 2006. - № 3 (28). – С. 71-72. (співавт.: Б.А. Тарасюк, Н.И. Гончаренко) - аналіз отриманих результатів допплерометричного дослідження.
8. Ведення вагітності і пологів у жінок з порушеннями серцевого ритму // Медико-соціальні проблеми сім’ї. – 2006. – Т.11, № 3. – С. 45-46. (співавт.: Лиманська А.Ю., Кульчицький С.К., Пап С.О) – збір матеріалу, статистична обробка даних.
9. Суточный профиль артериального давления при гипотонии у беременных // Запорожский медицинский журнал. – 2006. - № 4. – С. 121-123.
10. Изменение гемокардиодинамики у беременных с артериальной гипотензией // Медико-соціальні проблеми сім’ї. – 2006. – Т.11, № 2. – С. 3-6
11. Психологічний стан вагітних з артеріальною гіпотонією // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2006. - № 5. – С. 76-78. (співавт.: Н.А. Татенко) - збір первинного матеріалу, статистична обробка даних.
12. Эффективность психотерапевтического лечения в психологической адаптации беременных с артериальной гипотонией // Запорожский медицинский журнал. – 2006. – № 6. – С. 41-43 (співавт.: Н.А. Татенко) - аналіз анкетування вагітних з гіпотензією, розробка комплексу терапії.
13. Акушерські та кардіологічні аспекти ведення вагітності і профілактики перинатальної патології при первинній легеневій гіпертензії // Вісник наукових досліджень – 2006. - № 2. – С.9-11. (співавт.: Л.Б. Гутман, О.О. Мініна) – статистична обробка даних, підготовка статті до друку.
14. Функциональное состояние эндотелия у беременных с артериальной гипотонией // Здоровье женщины. – 2006. - № 4(28). – С. 91-93 (співавт.: Н.И. Гончаренко) - аналіз отриманих результатів допплерометричного дослідження, їх статистична обробка.
15. Показатели простациклин-тромбоксановой системы у беременных с артериальной гипотонией// Репродуктивное здоровье женщин. – 2006. - № 4. – С. 104-105.
16. Санаторно-курортное оздоровление и лечение беременных с артериальной гипотензией // Запорожский медицинский журнал. – 2007. – № 3. – С. 52-55 (співавт.: Л.Б.Гутман, В.Е.Дашкевич, Н.И. Тофан) - розробка комплексу санаторно-курортної реабілітації, аналіз ефективності лікування.
17. Состояние гипофизарно-надпочечниковой системы у беременных с артериальной гипотензией // Запорожский медицинский журнал. – 2007. – № 2. – С. 61-63.
18. Эффективность комплексного лечения беременных с артериальной гипотензией // Репродуктивное здоровье женщин. – 2007. - № 1. – С. 113-114 (співавт.: В.Ф. Лапшин) - аналіз ефективності терапії.
19. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система у беременных с артериальной гипотензией // Здоровье женщины. – 2007. - № 1. – С. 92-93.
20. Серотонинэргическая и симпато-адреналовая системы у беременных с артериальной гипотонией // Український медичний альманах. – 2007. – Т. 10, № 1. – С. 17-18 (співавт.: Ю.В.Давыдова, В.А.Битаева, Е.А. Минина) - збір матеріалу, проведення аналізу отриманих результатів.
21. Содержание гормонов фетоплацентарного комплекса у беременных с артериальной гипотонией // Перинатологія та педіатрія. – 2007. - № 1 (29). – С.39-41.
22. Вплив ендотеліальних факторів на перебіг вагітності у хворих з артеріальною гіпотонією // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2007. - № 1. – С. 80-82 (співавт.: Т.В. Радош, Н.Р. Косинчук) - збір первинного матеріалу, статистична обробка даних, формулювання висновків.
23. Стан симпато-адреналової та серотонінергічної систем у вагітних з патологічним прелімінарним періодом // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – Киев, “Феникс”. – 2001. – С. 554-556. (співавт.: Савченко С.Є., Бондаревський Я.А) – збір матеріалу, аналіз отриманих даних.
24. Суточный мониторинг артериального давления у беременных с артериальной гипотонией // Зб.наук.праць акуш.-гінек. України. – К.: „Інтермед”, 2006. – С. 9-12.
25. Оценка качества жизни у беременных с артериальной гипотонией // Збірн. наук.праць НМАПО ім. П.Л.Шупика . – К., 2006. - Вип.15.– С.76-80. (співавт.: В.Е.Дашкевич) - формулювання висновків, підготовка до друку.
26. Варіабельність серцевого ритму у вагітних жінок з артеріальною гіпотензією // Збірн. наук.праць «Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики”. – Київ-Луганськ, 2007. - Вип. 14. – С. 5-9 (співавт.: Т.Р. Вержанська) - аналіз отриманих результатів, статистична обробка даних.
27. The immunologic peculiarities of maternal-fetal interrelations in arterial hypertension // XVII FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics. – 2003. – P.88. (співавт.: J. Krut, V. Dashkevich, M. Dvulit, V. Shafarchuk) – збір первинного матеріалу, аналіз даних, формулювання висновків.
28. Theperiodoflaborinpregnantafterthecombinedtherapyofthyroidcancer // InternationalForum “ Birth 2005”, Rome, 8-11 June 2005. – P. 79. (співавт.: J.Davydova, Т.Kolomyichenko, M.Kyrilchuk) - збір первинного матеріалу, аналіз даних.
29. Спосіб диференційованого лікування вагітних з артеріальною гіпотензією // Патент на корисну модель № 24456. Бюл. № 9, 25.06.2007 (співавт.: Л.Б.Гутман, В.Є.Дашкевич, Н.І.Тофан) - основна ідея, статистична обробка даних.
Анотація
Апресова К.Г. Вагітність і артеріальна гіпотензія (патогенез, профілактика і лікування ускладнень). – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія – Державна установа „Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України”. Київ, 2008.
У роботі представлено патогенетичне обґрунтування й розробка комплексу лікувально-профілактичних заходів для вагітних з артеріальною гіпотензією.
Вперше на основі комплексного обстеження 253 вагітних з гіпотонією (з них 128 з хронічною, 83 - гестаційною формою артеріальної гіпотензії і 42 – з нейроциркуляторною астенією за гіпотонічним типом) одержано нові дані про особливості патогенезу артеріальної гіпотензії у вагітних і стан основних систем, що впливають на судинний тонус та формування процесів адаптації: гіпофізарно-наднирникової, симпато-адреналової, ренін-ангіотензин-альдостеронової, серотонінергічної, а також простациклін-тромбоксанової систем.
Вперше проведене дослідження ендотеліальних факторів виявило наявність ендотеліальної дисфункції у вагітних з артеріальною гіпотензією, ознаки якої виявляються за 7-8 тижнів до клінічних проявів плацентарної недостатності за даними УЗД і допплерометрії.
Проведений аналіз якості життя, особливостей психологічного стану, толерантності до фізичних навантажень вагітних з артеріальною гіпотензією дозволив розробити принципи психопрофілактики і фізичної реабілітації.
Показано високу діагностичну цінність методу добового моніторування артеріального тиску з ранніх термінів гестації, що дозволяє своєчасно провести лікувально-профілактичні заходи.
Вперше дана комплексна оцінка стану фето-плацентарного комплексу при артеріальній гіпотензії у вагітних, виявлено особливості матково-плацентарно-плодової гемодинаміки, що свідчать про наявність значних порушень у кровообігу плода, зниження показників біофізичного профілю плода, порушення гормональної функції (зниження рівня стероїдних гормонів).
Створена система організаційних та лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на корекцію виявлених нейрогуморальних і гормональних зрушень, покращання якості життя і психоемоційного стану (підвищення толерантності до фізичного навантаження). Створена система дозволяє знизити частоту ускладнень з боку матері і плода при артеріальній гіпотензії.
Ключові слова: вагітність, артеріальна гіпотензія, перинатальна патологія, профілактика, лікування.
Аннотация
Апресова К.Г. Беременность и артериальная гипотензия (патогенез, профилактика и лечение осложнений). – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. – Государственное учреждение «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины». Киев, 2008.
В работе представлено теоретическое обобщение и новое решение научной проблемы, выражающееся в определении отдельных звеньев патогенеза артериальной гипотензии у беременных и разработке системы лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение частоты акушерских осложнений и перинатальной патологии. Впервые на основании комплексного обследования в динамике 253 беременных с гипотонией (из них 128- с хронической, 83 – с гестационной формой артериальной гипотензии и 42- с нейроциркуляторной астенией по гипотоническому типу) показаны особенности функционального состояния основных систем регуляции сосудистого тонуса и формирования адаптационных процессов. Проведена оценка качества жизни, особенностей психологического состояния и толерантности к физическим нагрузкам женщин с артериальной гипотензией, разработаны принципы психопрофилактики, физической реабилитации и коррекции выявленных изменений.
Показана высокая диагностическая ценность метода суточного мониторирования артериального давления, позволяющего на ранних сроках гестации прогнозировать возможность развития плацентарной недостаточности. Выявлено, что у беременных з АГ в ночное время отмечается достоверное снижение АД, что характеризует начальные проявления дискоординации центральных механизмов регуляции сосудистого тонуса.
Представлены новые данные о состоянии симпато-адреналовой, гипофизарно-надпочечниковой, ренин-ангиотензин-альдостероновой, серотонинэргической, а также простациклин-тромбоксановой систем. Выявленные особенности гормональных и гуморальных взаимоотношений у беременных при артериальной гипотензии свидетельствуют об их сниженной функциональной активности, что приводит к развитию различных осложнений беременности, родов, патологии плода и новорожденного.
Впервые проведенный анализ состояния биорегуляторной системы L-аргинин/оксид азота свидетельствует о наличии эндотелиальной дисфункции у беременных с артериальной гипотензией, снижении адекватной сосудодвигательной реакции, особенно при гестационной форме гипотензии. При этом признаки дисфункции эндотелия выявляются за 7-8 недель до клинических проявлений плацентарной недостаточности по данным УЗИ и допплерометрии.
На основании комплексного изучения состояния беременной и фето-плацентарного комплекса показаны особенности маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики при артериальной гипотензии, свидетельствующие о наличии значительных сдвигов в кровообращении плода. Выявлены значительные изменения гормональной функции (снижение уровня стероидных гомонов), морфологии и гистологии плаценты, что указывает на развитие плацентарной недостаточности.
Сформулированы принципы и разработана система дифференцированного лечения беременных с артериальной гипотензией, которая включает лечебное питание, применение продукта высокой биологической активности «Релакс-флора», психотерапевтические методы, индивидуально подобранные физические тренировки с учетом толерантности к физическим нагрузкам, назначение препаратов кратал и предуктал, способствующие улучшению сократительной функции миокарда и нормализации его метаболизма, а также курс санаторно-курортного оздоровления. Выявление взаимосвязей между нарушением центральной гемодинамики и кровотоком в системе мать-плацента-плод, нейрогуморальными и эндотелиальными факторами регуляции сосудистого тонуса позволило обосновать новые подходы к профилактике и терапии осложнений у беременных с артериальной гипотензией. Предложенные лечебно-профилактические мероприятия позволили снизить частоту акушерских и перинатальных осложнений
Ключевые слова: беременность, артериальная гипотензия, перинатальная патология, профилактика, лечение.
Summary
Apresova K.G. The pregnancy and arterial hypotonia (pathogenesis, prophylactic methods and treatment of complications). – Manuscript.
Thesis for competition of academic degree of Doctor of Medical Sciences on the specialitiy 14.01.01- Obstetrics and Gynecology, State establishment “Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology Academy of Medical Sciences of the Ukraine”. Kiev, 2008
There were represented the pathogenetic substantiation and complex of medical preventive actions for pregnant women with arterial hypotonia.
Based on the complex investigation of 253 pregnant women with hypotonia (from them 128-with chronic arterial hypotension, 83 - with hypotonia during pregnancy and 42 – with neurocirculatory asthenia) are shown features of functional condition of the basic systems of regulation of a vascular tonus and formation of adaptable processes.
For the first time there were carried out the estimation of the quality of a life, features of a psychological condition of the woman with an arterial hypotonia were investigated, principles of psycho-prophylactis for correction of the revealed changes are developed. There were studying a degree of tolerance to physical burden.
It is shown high diagnostic value of a method of daily monitoring of arterial pressure, revealing hemodynamics disorders from early terms of the pregnancy.
For the first time there were investigate the endothelian factors of regulation of a vascular pressure . It is shown that attributes of dysfunction of endothelian determined 7-8 weeks prior to occurrence of clinical attributes of placental insufficiency according to ultrasonic research .
There were investigate the state of fetal and placental complex, determined the peculiarity of uterine-placental-fetus hemodynamic in pregnant with this pathology.
There were elaborate the system of pathogenetic treatment and reabilitation methods for pregnant with this pathology.
Key words: pregnancy, arterial hypotonia, perinatal pathology prophylactic, treatment.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ І СКОРОЧЕНЬ
АГ – артеріальна гіпотензія
АКТГ – аденокортикотропний гормон
АТ – артеріальний тиск
БПП – біофізичний профіль плода
ВЕМ – велоергометрія
ГАГ – гестаційна артеріальна гіпотензія
ДАТ – діастолічний артеріальний тиск
ДМАТ – добове моніторування артеріального тиску
ЗПСО – загальний периферичний судинний опір
ІР – індекс резистентності
КДО – кінцевий діастолічний об’єм
КСО – кінцевий систолічний об’єм
ПІ – пульсаційний індекс
ПЛ – плацентарний лактоген
РАА – ренін-ангіотензин-альдостерон
САС – симпато-адреналова система
САТ – систолічний артеріальний тиск
ТШХ – тест з шестихвилинною ходьбою
УОК – ударний об’єм
ФВ – фракція викиду
ХАГ – хронічна артеріальна гіпотензія
ХОК – хвилинний об’єм
ЧСС – частота серцевих скорочень
ЯЖ – якість життя
NO – оксид азоту