Види загоювання ран

СОДЕРЖАНИЕ: ВИДИ (ТИПИ) ЗАГОЮВАННЯ РАН Описані фази (стадії) ранового процесу притаманні загоєнню будь-якої рани. Але дещо відрізняється кількісно і якісно перебіг у рані біохімічних та морфологічних процесів при загою­ванні ран різаних, з тісно замкнути­ми краями, насамперед операційних (зашитих), і ран зяючих, особливо за­бито-рваних чи з дефектом тканин (шкіри).

ВИДИ (ТИПИ) ЗАГОЮВАННЯ РАН

Описані фази (стадії) ранового процесу притаманні загоєнню будь-якої рани.

Але дещо відрізняється кількісно і якісно перебіг у рані біохімічних та морфологічних процесів при загою­ванні ран різаних, з тісно замкнути­ми краями, насамперед операційних (зашитих), і ран зяючих, особливо за­бито-рваних чи з дефектом тканин (шкіри).

Якщо перші — різані, з замкнути­ми краями — гояться без нагноєння і швидко, в середньому через тиждень, то другі — зяючі, з нагноєнням — протягом 2—4 тиж і більше. Ці клі-нічно різні типи загоювання ран були відомі лікарям ще в сиву давнину, а в XIII ст. були науково сформульовані їх характеристики. Бруно Лангобурго запропонував термін — загоювання первинним (per primam intentionem) та вторинним (per secundam inten­tionem) натягом.

У разі загоювання первинним на­тягом запальний процес у рані про­являється слабко: набряк тканин не­значний, почервоніння не буває, ексудат, якщо і є, то короткочасно і має серозний характер, між краями рани малопомітний шар фібрину, який практично закриває доступ у рану мікрофлори і уже через добу пе­ретворюється на епітеліальне покрит­тя. В глибоких відділах рани грану­ляційної тканини утворюється (мал. 54) дуже мало і вона дуже відрізняєть­ся від звичайної грануляційної, капі­ляри в ній утворюються шляхом зуст­річного надходження з країв рани че­рез фібринні щілини, без утворення сліпих петельок. Міцність рани на розрив розвивається швидше і дося­гає максимуму раніше, ніж у разі загоєння вторинним натягом. Рана гоїться через 5—10 діб. Рубець мало­помітний (особливо коли його вісь збігається з вісями скорочувальних елементів шкіри), відновлення ткани­ни в анатомічному і функціональному відношенні практично повне, хоча за архітектурою рубець епітелію від­різняється від нормального відсутні­стю в ньому потових залоз та волося­них цибулин.

Загоєння рани первинним натягом відбувається за умови тісного змикан­ня рівних малоушкоджених країв рани, мінімальної кількості в рані мертвих тканин, відсутності чи не­значної кількості в ній мікробів, відсутності в рані сторонніх тіл, згуст­ків крові (гематоми), якщо не триває кровотеча. Вирішальним, однак, є тісне змикання країв рани. Без цьо­го, тобто у разі зяяння рани, вона не може загоїтися первинним натягом. Первинним натягом звичайно гоять­ся операційні та багато різаних ран. Велике значення для реалізації загоєн­ня первинним натягом мають і загальні умови. У разі порушення загального стану людини (цукровий діабет, гіпо­вітамінози, анемія та гіпопротеїнемія, порушення імунної системи, іннер­вації ділянки локалізації рани; на­явність інфекційного захворювання), а також дії деяких місцевих негатив­них чинників, наприклад, забруднен­ня мікрофлорою рани, надмірне стя­гування її швами, загоєння первин­ним натягом може не відбутись. У особливих випадках рани можуть навіть зовсім не загоїтися, перетворюючись на хронічні виразки.

Вторинним натягом загоюються всі, незалежно від походження, зя­ючі рани. Це насамперед рани з ве­ликою кількістю в них мікрофлори та некротичних тканин, сторонніми тіла­ми, гематомами тощо. Оскільки такі особливості притаманні головним чи­ном рвано-забитим ранам або ранам іншого походження із втратою значної маси тканини (шкіри), в літературі країн Заходу такі рани (вони звуться ви­різаними та вирваними) розглядають­ся окремо від ран різаних.

Таблиця 3. Відмінності загоєння ран первинним

та вторинним натягом

Первинний натяг	Вторинний натяг
Мінімальна втрата тканин, у тому числі за рахунок некрозу Рани звичайно не містять мікрофлори (стерильні або з мінімальною кількістю й) Загоювання відбувається швидко Ексудату нема чи мінімальна кількість серозного Закінчується практично без макроскопічне помітної грануляційної тканини Звуження рани (скорочення) мінімальне (здійснюється головним чином за допомогою швів) Реепітелізація мінімальна	Значна кількість некротичних тканин та втрата тканин Рани значно забруднені мікрофлорою або інфіковані Загоювання відбувається повільно Ексудація велика, ексудат гнійний Грануляційна тканина утворює широкий рубець Звуження рани (скорочення) велике, рана закривається за його допомогою Реепітелізація велика, і без скорочення рана не здатна закритися

У разі загоєння рани вторинним натягом процеси дещо відрізняються кількісно і якісно (табл. 3). Запален­ня при ньому добре виражене: краї рани набряклі, шкіра гіперемійована, ексудація велика і ексудат гнійний, фібрин вкриває всю рану. В стадії проліферації в рані добре помітні гра­нуляції, іноді вони бувають надмірни­ми і виступають над рівнем шкіри — так зване дике мясо (частіше це бу­ває за наявності в рані сторонніх тіл). Епідерміс, що оточує рану шкіри, добре видний у формі білувато-сірого кільця, диску. Після загоєння рани, закінчення епітелізації утворюється деформівний рубець, який іноді може порушувати не тільки анатомію в ділянці рани, але і функцію органа (контрактура).

Крім загоювання первинним та вто­ринним натягом, виділяють ще заго­ювання під струпом. Це різновид вто­ринного загоювання поверіхневих ран шкіри зі значним дефектом елементів останньої, який не супроводжується розвитком гнійного запалення завдя­ки утворенню на поверхні рани біоло­гічної повязки — плівки із згустків крові, некротизованих клітин та фібрину, які швидко перетворюються на суху масу — струп. Але заповнюєть­ся рановий дефект при цьому шляхом розвитку сполучної тканини та епідер­місу.

Загоювання первинним натягом — це найраціональніший біологічно та еконо­мічно вид загоєння, бо воно завершуєть­ся майже повним відновленням анатомі­чного стану тканини та нормалізацією функції органа в найкоротший час. Тому завданням медицини є досягнення, у міру можливості, загоювання ран пер­винним натягом.

До чистих належать рани, які зу­мовлені операціями на мяких ткани­нах тіла та органах, не уражених ін­фекцією, і які не є природним сере­довищем для розмноження мікрофло­ри. Зокрема це буває у разі видален­ня периферичних мякотканинних пух­лин, ушивання гриж, струмектомії, спленектомії, операцій на судинах, суглобах, кістках тощо.

Умовно чисті рани — це рани, що незначною мірою забруднюються ен­догенною мікрофлорою, оскільки че­рез них виконують операції на орга­нах верхнього відділу травного кана­лу — стравоході, шлунку та дванад­цятипалій кишці — з приводу дистро­фічних та пухлинних захворювань.

Забруднені рани — це рани, повя­зані з втручанням на тонкій та, особ­ливо, товстій кишках з відкриттям їх просвіту та на органах грудної і черев ноі порожнин, уражених запально-інфекційними процесами (апендицит, холецистит, хронічні абсцеси легень та бронхоектатична хвороба, апостема-тозний нефрит, гнійна інфекція мат­кових труб та яєчників тощо).

Причин зростання частоти нагноє­ння післяопераційних ран, яка стано­вить 10 % і більше, багато. Їх можна поділити на обєктивні, тобто неза­лежні від хірургів, та ятрогенні, по­вязані з недоліками в організації ро­боти хірургічних установ та особисти­ми недоліками діяльності хірургів. Серед причин обєктивного характе­ру можна назвати такі: 1) різке збіль­шення серед оперованих людей похи­лого і старечого віку з порушенням обміну речовин та кровообігу внаслі­док атеросклерозу судин, цукрового діабету тощо; 2) різке збільшення три­валості оперативних втручань, рекон­структивно-відновні, кардіохірургічні операції, операції з трансплантації тощо, при яких відбуваються різке забруднення повітря і ран екзогенною патогенною мікрофлорою та зміни в стані органів і тканин (порушення кро­вообігу, висихання тощо); 3) збіль­шення вірулентних штамів мікроор­ганізмів у хірургічних відділеннях в звязку з широким вживанням анти­біотиків; 4) зниження імунного захи­сту через погіршення екології (радіо­логічне та хімічне забруднення тощо);

5) збільшення випадків політравм і го­стрих хірургічних захворювань (холе­цистит, панкреатит тощо) та ін.

Серед ятрогенних причин на пер­шому плані стоять грубі порушення режиму асептики як у відділеннях, так і в операційних блоках.

Розвитку ранової інфекції — як гнійної, до якої у людини виробилась значна толерантність, так і анаероб­ної та специфічної, — сприяють певні умови.

Скачать архив с текстом документа