Вирусные гепатиты В и Д
СОДЕРЖАНИЕ: На правах рукописи Сайфуллин Анвар Каримович КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ВИФЕРОНА И Т-АКТИВИНА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ В и Д.На правах рукописи
Сайфуллин Анвар Каримович
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ВИФЕРОНА И Т-АКТИВИНА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ В и Д.
14.00.10. — Инфекционные болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург, 1996
Работа выполнена в Военно-медицинской академии и в институте биорегуляции и геронтологии.
Научный руководитель:
Академик МАНЭБ, доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Лобзин. Научный консультант:
Академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор В.Х. Хавинсон.
Официальные оппоненты:
Академик МАНЭБ. доктор медицинских наук, профессор А.Г. Рахманова,
доктор медицинских наук, профессор А.Ф Подлевский.
Ведущее учереждение—Санкт-Петербургский Медицинский Университет им.академика И.П.Павлова.
Защита диссертации состоится ........... 1996 г.
в ... часов на заседании специализированного ученого совета . при Военно-медицинской Академии (194044, Санкт-Петербург,ул.Лебедева, 6)
С диссертацией можно ознакомиться в Фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.
Ученый секретарь специализированного ученого совета, доктор медицинских наук, профессор Ю.И.Ляшенко
Общая характеристика работы.
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. За 30 лет, минувших со времени идентификации Б. Бламбергом австралийского антигена (1965), достигнут значительный прогресс в изучении этиологии, патогенеза, клиники и эпидемиологии вирусных гепатитов. Многие ученые в нашей стране (Ананьев В.А., Фаворов М.0, 1990: Блюгер А.Ф., 1988; Михайлов М.И, 1986-1996; Подлевский А.Ф и соавт., 1996: Рахманова А.Г, 1991-1996: Шувалова Е.П, 1991-1996) и за рубежом (Choo Q.L., Weiner A.J., Overby L.R.,1990; Rizzetto M., Purcell R.H., 1992: Rogendorf M., 1990) посвятили свои усилия исследованию различных аспектов этой проблемы.
Особую актуальность приобретает проблема хронических вирусных гепатитов В и Д, отличающихся трудностью ранней диагностики, неразработанностью вопросов терапии, и нередко заканчивающихся летальными исходами (Соринсон С.Н., 1995: Шувалова Е.П., Осипова ГИ . 1996; Lefkowitoh J.H., 1987; Maynard J.E., 1987). Весьма настораживает значительное возрастание числа случаев ХГВ и, особенно прогностически неблагоприятного, хронического вирусного гепатита Д, характеризующегося тяжестью и многосистемностью. поражения организма пациента, прогредиентностью течения вплоть до развития цирроза печени и наносящего большой социально-экономический ущерб в результате ранней инвалидности больных (Апросина З.Г, Серов В.В., 1996; Логинов А.С.. Аруин Л.И., 1990; Popper H., Hoofnagle J.H., 1987; Sherlock S., 1990).
В результате проведенных исследований стало очевидным, что под маской хронического вирусного гепатита скрываются этиологически неоднородные поражения печени, манифестация которых обусловлена инфекцией, вызванной вирусами HBV и/или HDV, или суперинфекцией вирусами HAV, HDV или HCV при хроническом гепатите В (Кошиль О.И., Лобзин Ю.В., Мукомолов СЛ., 1996; Чешик С.Г. и др., 1996; Шувалова Е.П., Рахманова А.Г. и др., 1995; Bradley D.W. 1990).
Достижения в изучении патогенеза вирусных гепатитов показали определяющее значение в течении и исходах ВГВ и ВГД состояния иммунного ответа. Изучение иммунологических нарушений особенно важно для оценки терапии хронических вирусных гепатитов В и Д. Достижение стойкой ремиссии у больных ХГВ и ХГД не возможно без существенного улучшения показателей иммунной системы организма (Нисевич Н.И. и др.,1995; Alexander G.J.M., 1990; Vyas G.N., Dienstag J.L., 1990). К настоящему времени показано, что лечение ,, хронических форм гепатита В и Д альфа-интерфероном приводит к уменьшению активности процесса примерно у половины больных (Блохина Н.П., и др., 1995: Змызгова А.В., 1996; Яковенко Э.П., 1996). При этом имеется зависимость эффективности лечения от дозы препарата и длительности проводимого курса терапии. Однако до настоящего времени не установлены наиболее эффективные дозировки, оптимальные по продолжительности курсы лечения интерфероном (Кокарева Л.Н., 1995; Лучшев В.И.,, 1996; Hoofnagle J.H., 1989). Лишь в единичных работах представлен комплексный анализ системы интерфероногенеза при ХГВ и ХГД (Змызгова А.В., Максимов С.Л., Фомина Т.Н.,1996). Представляет практическую значимость патогенетическое обоснование целесообразности назначения и оценка эффективности комбинированной противовирусной и иммунокоррегирующей терапии больных хроническими вирусными гепатитами В и Д,
Анализу этих нерешенных вопросов, имеющих важное теоретическое и практическое значение, посвящена настоящая работа
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ..
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: изучить клинико-иммунологические данные и возможности применения виферона и Т-активина у больных хроническими вирусными гепатитами В и Д.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи исследования:
1. Исследовать клинико-лабораторные показатели, характер течения и исходы хронического гепатита В.
2. Исследовать клинико-лабораторные показатели, характер течения и исходы хронического гепатита Д.
3. Оценить функциональное состояние клеточного, гуморального иммунитета, факторов неспецифической резистентности у больных хроническими вирусными гепатитами В и Д.
4. Оценить терапевтическую эффективность виферона и Т-активина при хронических вирусных гепатитах В и Д: провести их сравнительный анализ.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Скрининг больных гастроэнтерологического профиля на предмет хронического вирусного поражения печени позволяет выявить значительное количество больных с хроническими вирусными гепатитами В и Д.
2. При хроническом гепатите не зависимо от этиологии (ХГВ или ХГД), нарушения в иммунном статусе характеризуются однонаправленностью, глубиной и стойкостью поражений. Эти изменения наиболее выражены в периоде обострения и зависят от глубины поражения печени и длительности заболевания. По мере нарастания глубины поражения печени от ХПГ к ХАГ и к циррозу печени нарастает вторичный Т-клеточный иммунодефицит по гипосупрессорному типу с функционально-морфологической недостаточностью макрофагов в пораженной НВ- и НД- вирусом печени.
3. У больных ХАГВ и ХАГД наиболее эффективным является применение виферона с Т-активином и, в меньшей степени, изолированного применение одного из этих препаратов. Комплексное использование виферона и Т-активина позволяет добиваться длительных ремиссий за счет сочетанного противовирусного действия первого и иммуномодулирующего действия второго препаратов.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Проведено комплексное изучение функционального состояния клеточного, гуморального иммунитета, факторов неспецифической резистентности у больных хроническими вирусными гепатитами В и Д. Хронический активный гепатит В проявляется признаками недостаточности Т-клеточного иммунитета и подавлением факторов неспецифической резистентности: уменьшением содержания Т-хелперов до 26,9 %±1,7; Т-супрессоров до 13,7%±1,17: снижением иммунорегуляторного коэффициента до 1,93 ± 0,23. Хронический активный гепатит Д проявляется уменьшением содержания Т-хелперов до 25,8 %±1,6; Т-супрессоров до 13,3 %±1,12: снижением иммунорегуляторного коэффициента до 1,89±0,15. Причем если при хроническом персистирующем гепатите нарушения иммунологического статуса незначительны, то при хроническом активном гепатите возникает выраженный синдром иммунодефицита. Прямая корреляция глубины иммунологических нарушений и степень активности хронических гепатитов свидетельствуют о существовании между ними причинно-следственных связей.
Установлена однонаправленность показателей функционального состояния иммунной системы и факторов неспецифической резистентности у больных хроническими вирусными гепатитами В и Д.
Установлено, что у больных сочетанными формами хронического вирусного гепатита В и Д в 42,3 % случаев наблюдаются иммунодефицитные состояния или функциональная неполноценность иммунной системы.
Впервые выявлена терапевтическая эффективность виферона и Т-активина при хронических вирусных гепатитах В и Д, которая достоверно коррелирует с иммунокоррегирующим действием препаратов. После проведенного лечения при ХАГВ регистрируется увеличение содержания в крови Т-хелперов до 31,0%±1,5; супрессоров до 16,3%± 0,9; повышением иммунорегуляторного коэффициента до 1,96± 0,3. При ХАГД регистрируется увеличение содержания в крови Т-хелперов до 30,1±1,6; Т-супрессоров до 16,4 %±1,0; повышением иммунорегуляторного коэффициента до 1,96±0,3. Комбинированное применение виферона и Т-активина более эффективно, а выраженность иммуномодулирующего эффекта Т-активина и противовирусного действия виферона прямо пропорционально тяжести исходных нарушений.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Установлено выраженное положительное лечебное действие виферона (ректальные свечи по 500 тыс. ME. применяли курсом 180 дней; суммарная доза - 90 млн. ME; первые 30 дней -по 2 свечи ежедневно, в последующем - по 2 свечи трижды в неделю) и Т-активина (курс продолжительностью 2 месяца: 8 инъекций подкожно по 500 мкг. На 1-й неделе - 4 инъекции (1-й, 2-й, 4-й. 6-й день), на 3-й неделе - пятая инъекция, затем по 1-й инъекции каждые 2 недели (трижды).
Показано, что определение функциональной активности иммунокомпетентных клеток может быть использовано в качестве критерия целесообразности проведения терапии вифероиом и Т-активином.
Показана необходимость обследования больных гастроэнтерологического профиля на возбудители вирусных гепатитов В, Д и С.
ВНЕДРЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ. Результаты диссертации внедрены в практику работы городской больницы г.Салавата (р. Башкортостан, РФ). Основные положения работы используются при проведении учебных занятий и чтении лекций, а также включены в методические пособия для студентов на кафедре инфекционных болезней Военно - медицинской академии (г. Санкт-Петербург), в практической работе Института биорегуляции и геронтологии (г. Санкт-Петербург)
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ Материалы диссертации были доложены и представлены в Институте биорегуляции и геронтологии г. Санкт-Петербурга (1995, 1996), на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии и Института биорегуляции и геронтологии (1996), на Всероссийской научно-практической конференции Пожилой больной. Качество жизни (Москва, 1996), международном симпозиуме Геронтологические аспекты пептидной регуляции функций организма (Санкт-Петербург, 1996), Юбилейной научной конференции, посвященной столетию первой в России кафедры инфекционных болезней Инфектология. Достижения и перспективы (Санкт-Петербург, 1996).
По теме диссертации опубликовано 3 работы, и 2 приняты в печать.
СТРУКТУРА И ОБЬЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, пяти глав: 1 - обзор литературы, 2 - материал и методы исследования, 3 - 5 главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и библиографического указателя (261 источник). Работа изложена на 127 страницах машинописного текста, содержит 27 таблиц и 5 рисунков. Материалы и методы исследования.
Клиническое наблюдение за больными с острым и хроническим вирусным гепатитом проводили на базе отделений вирусного гепатита городской больницы г. Салават (республика Башкортостан). В результате обследования более 5000 больных гастроэнторологического профиля выявлено 115 больных хроническим вирусным гепатитом В и 78 больных хроническим вирусным гепатитом Д в возрасте от 18 до 63 лет.
Серологическую диагностику проводили в ИФА-лаборатории городской клинической больницы г. Салавата (во время госпитализации), а также в ЦКДЛ Военно-медицинской академии (ретроспективно). Сыворотки хранились при -20°С; транспортировка осуществлялась в переносном холодильнике. Исследования HBsAg, суммарных антител к НВс, антител к НВс класса IgM, антител к HBs, суммарных антител к HDV, антител к HDV класса IgM, антител к HAV IgM, антител к CMV IgM проводили с помощью диагностических тест-системы производства фирм Abbott Lab. (США), Behring (Германия), СП ДИАплюс.
Биохимические и иммунологические исследования проводились в клинической лаборатории больницы. Оценка иммунного статуса включала в себя тесты на состояние клеточного и гуморального иммунитета, функциональной активности макрофагов, а также факторов неспецифической защиты (система интерферона). Определяли содержание теофилин-чувствительных (Етфч) и теофилин-резистентных (Етфр) розеткообразующих лимфоцитов - РОЛ (по методу A.Shore et al., 1978); абсолютное и относительное число моноцитов периферической крови; уровень сывороточных иммуноглобулинов А, М, G (Mancini G., 1965) и циркулирующих иммунных комплексов (Digeon G., 1976). Количественное определение сывороточных иммуноглобулинов проводили методом простой радиальной иммунодиффузии в геле по G. Mancini (1965) с использованием моноспецифических сывороток против иммуноглобулинов человека.
Для изучения характера нарушений функционального состояния макрофагов и гуморального звена фагоцитарной системы у больных ХГ проводилось:
Определение показателей хемотаксиса макрофагов во второй фазе АВР в тесте кожного окна по Rebuck J.W. и Crowley J.A., 1955. Исследование активности 5-нуклеотидазы мембран макрофагов по Naidos D. и Pratt O.E. Определение активности СЗ и С4 компонентов комплемента нефелометрическим методом по Kobb W.R. (1979). Для определения миграционной активности (хемотаксиса) макрофагов и активности 5- нукпеотидазы (5Н) цитоплазмотичеческой мембраны макрофагов получали отпечатки клеточного эксудата асептической воспалительной реакции в коже по Rebuck J.W. и Crowley J.A.
Ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей проводилось в динамике наблюдения с использованием сканера Roche Superscan 50 (Франция) в больнице г. Салавата.
Пункционная биопсия печени проводилась методом чрезкожной слепой пункции печени по методике Ю.И.Богомазова (1965) в специализированном хирургическом отделении клинической больницы г. Салавата. Морфологическое исследование ткани печени, полученной у больных с хроническим гепатитом при пункционной биопсии иглой Менгини, проводили в институте Морфологии человека РАМН (г. Москва).
Клиническая характеристика и результаты лечения при хроническом гепатите В.
Под наблюдением находились 115 больных с различными формами хронической HBV-инфекции, из них у 12-и была диагностирована суперинфекция вирусом гепатита А. К этому времени 87 больных уже наблюдались в течение различного времени (в среднем — 18,9 мес ± 1,9 мес) по поводу хронического гепатита. У большинства (79) из этих больных хронический гепатит был впервые диагностирован случайно (при обследовании в связи с заболеваниями желудочно-кишечного тракта или контактом по вирусному гепатиту).
В общей группе из 115 наблюдаемых больных с ХГВ лишь у 26 (22,6%) больных в анамнезе отмечали ОВГ с желтухой. У большинства больных (77,4%) ХГВ протекал латентно, без начальных клинических симптомов острого гепатита и без желтухи в анамнезе. Первые признаки патологии печени у 3,5% больных ХГВ были выявлены в возрасте до 20 лет, у 52,2% - от 21 до 30 лет, у 31,3% - от 31 до 40 лет и у 13,0% - в возрасте старше 41 лет. У 56 (48,7%) был диагностирован ХПГ и у 59 (51,3%) - ХАГ. Цирроз печени среди больных с субклиническими формами ХГВ не был диагностирован. Диагноз был подтвержден морфологически у 29 больных ХПГ и 53 - с ХАГ.
Катамнестическое наблюдение за 99 больными с ХГВ (без признаков HAV- или HDV-инфекции) мы проводили в течение длительного времени (в среднем - 33,4 ± 2,0 мес) 49 из наблюдаемых нами больных ХГВ (33 с ХПГ, 16 с ХАГ) получали лишь базисную терапию в ходе наблюдения. Морфологически диагноз заболевания был подтвержден у 31 больных из этой группы (19 - ХПГ и 12 - ХАГ). Пятьдесят больных ХГВ (10 - ХПГ, 40 - ХАГ) получали курсы противовирусной и/или иммуномодулирующей терапии; морфологически диагноз ХАГ был подтвержден у 41 больного, ХПГ - у 4 больных.
Катамнестическое наблюдение за 99 больными с ХГВ (без признаков HAV-или HDV-инфекции) мы проводили в течение длительного времени (в среднем -33,4 ± 2,0 мес.). Выраженность клинико-лабораторной симптоматики в динамике процесса оценивали с учетом диагноза (ХПГ или ХАГ) и характера терапии. 49 из наблюдаемых нами больных ХГВ (33 - ХПГ, 16 - ХАГ) получали лишь базисную терапию в ходе наблюдения. Морфологически диагноз заболевания был подтвержден у 31 больных из этой группы (19 - ХПГ и 12 - ХАГ). Пятьдесят больных ХГВ (10 - ХПГ, 40 - ХАГ) получали курсы противовирусной и/или иммуномодулирующей терапии; морфологически диагноз ХАГ был подтвержден у 41 больного, ХПГ -у 4 больных .
Результаты динамического наблюдения за больными с хронической HBV-инфекцией свидетельствуют о том, что при ХПГВ и ХАГВ в зависимости от вида терапии течение заболевания имеет некоторые отличия. Стадия активного процесса на фоне базисной терапии длится, как правило, в течение нескольких лет (1 - 4 года после установления диагноза) и характеризуется чередованием периодов ремиссии и обострения или сохранением постоянной активности. Впоследствии у большинства больных отмечаются длительные ремиссии (табл.1)
Таблица 1. Частота выявления обострении в динамике ХАГВ на фоне различной терапии.
| ТЕРАПИЯ | Время наблюдения (гг.) | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |
| БАЗИСНАЯ (12) | 8/12 | 4/12 | 3/9 | 3/6 | 3/5 | 3/5 |
| Т-АКТИВИН (16) | 7/16 | 4/14 | 3/10 | 2/9 | 1/7 | 0/6 |
| ВИФЕРОН (18) | 2/18 | 3/18 | 5/16 | 3/13 | 2/9 | 3/9 |
| ВИФЕРОК и Т-АКТИВИН (16) | 1/16 | 2/16 | 1/11 | 1/10 | 1/7 | 1/6 |
На фоне базисного лечения при ХПГ фаза активного процесса длилась обычно в течение 1-2 лет после установления диагноза, после чего у большинства больных наступала длительная (от 1 до 5 лет) клинико-лабораторная ремиссия. У всех больных с ХПГ, начиная со 2-го года наблюдения, регистрировались состояния ремиссии. При ХАГ состояния обострения отмечались у всех больных на 1-м году наблюдения. Затем в течение первых 2-4 лет наблюдения процесс в большинстве случаев характеризовался чередованием периодов обострения и ремиссии; у 4-х больных отмечали постоянно выраженную активность процесса. При ХАГ на 5-м году от начала наблюдения ремиссии отмечались у всех больных. К этому сроку у половины больных с ХАГ была диагностирована устойчивая клинико-лабораторная ремиссия длительностью от 2 до 4 лет (табл.2).
Таблица 2. Частота выявления ремиссий в динамике ХАГВ на фоне различной терапии.
| ТЕРАПИЯ | Время наблюдения (гг.) | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |
| БАЗИСНАЯ (12) | 4/12 | 7/12 | 6/8 | 5/9 | 6/6 | 4/6 |
| Т-АКТИВИН (16) | 2/16 | 6/14 | 7/10 | 7/9 | 7/7 | 4/4 |
| ВИФЕРОН (18) | 16/18 | 15/18 | 11/16 | 10/13 | 7/9 | 6/9 |
| ВИФЕРОН и Т-АКТИВИН (16) | 15/16 | 14/16 | 10/11 | 9/10 | 6/7 | 5/6 |
У всех больных ХАГ, получающих различные курсы противовирусной и/или иммуномодулирующей терапии, продолжительные состояния ремиссии отмечались уже на 1-2 м годах наблюдения и у большей части из них - в дальнейшем периоде наблюдения. Впоследствии процесс обычно принимал волнообразный характер и характеризовался чередованием периодов обострения и ремиссии. У некоторых больных в течение первых 3-4 лет наблюдения выявлялась слабо выраженная активность процесса У части больных обострения отмечались на первом году наблюдения (несмотря на проводимое лечение). После 3 года наблюдения ремиссии выявлялись практически у всех больных. Длительность ремиссии более, чем у половины (56,1 %) больных составила 2-4 лет.
Проведенное нами исследование показало, что ВГА при наслоении на хроническую HBV-инфекцию протекает как острый и цикличный гепатит. Хроническая HBV-инфекция в результате суперинфекции вирусом гепатита А не приобретает какой-либо агрессивности и не теряет типичного течения.
Клиническая характеристика и результаты лечения при хроническом гепатите Д.
Под нашим наблюдением находились 78 больных с хроническим гепатитом Д. Удалось установить зависимость частоты выявления HDV-инфекции от длительности заболевания и возраста больных с хроническим HBsAg-позитивным гепатитом. Так, анти-HDV обнаруживались у 28,8 % больных при сроке медицинского наблюдения до 1 года, у 45,9 % - при наблюдении 1-3 года, у 61,1 % - при сроке наблюдения более 3 лет. Среди больных ХГД при первом поступлении 12 больных были в возрасте до 20 лет, 25 - от 21 до 30 лет, 15 - от 31 до 40 лет, 26 -старше 41 лет. К этому времени все больные ХГВ с HDV-инфекцией уже наблюдались по поводу хронического гепатита в течение различного времени (в среднем 26,3 мес. ± 2,6 мес.).
При тестировании сыворотки крови 49 из 59 больных ХГД, имевших желтушные обострения в ходе болезни, суммарные антитела к HAV были обнаружены у всех больных с трехкратными желтухами, у 13 из 17 больных с двукратными желтухами и у 20 из 28 обследованных больных с однократной желтухой. У 12 больных с желтухами в ходе болезни (в том числе повторными), анти-HAV не были выявлены, что свидетельствует об отсутствии этиологической связи между данными желтушными обострениями и ВГА.
Среди больных ХГД у 5 (6,4%) больных был диагностирован ХПГ, у 40 (51,3%) - ХАГ и у 33 (42,3%) - ХАГ в фазе цирроза печени. Диагноз был подтвержден морфологически у всех больных ХПГ, у 36 - ХАГ и 28 больных ХАГ.Ц. Сравнение выраженности клинико-лабораторных проявлений в периоде обострения при ХАГД и ХАГВ позволило выявить некоторые различия. У больных первой группы значимо чаще (85,2%, р0,01) выявляются симптомы интоксикации (при ХГВ -14,9%) и внепеченочные знаки (при ХГД - 92,6 % и ХГВ - 57,4 %). Показатели тимоловой и сулемовой проб, а также содержание альбуминов и гамма-глобулинов существенно изменялись лишь при ХАГД.
Катамнестическое наблюдение за 78 больными с ХГД мы проводили в течение длительного времени (в среднем 31,4 мес. ± 2,2 мес.). Выраженность клинико-лабораторной симптоматики в динамике процесса оценивали с учетом клинической формы заболевания, а также характера проводимой терапии.
Двадцать два из наблюдаемых нами больных ХГД (10 - ХАГ, 10 - ХАГ в фазу цирроза, 2 - ХПГ) получали лишь базисную терапию. Морфологический диагноз заболевания был подтвержден у 18 больных из этой группы (8 - ХАГ, 8 - ХАГ и переходом в цирроз, 2 - ХПГ). 56 больных (30 - ХАГ, 23 - ХАГ и циррозом, 3 - ХПГ) получали курсы противовирусной или иммуномодулирующей терапии, из них морфологически диагноз был подтвержден у 51 больного (у 28 был ХАГ, у 20 - ХАГ.Ц , у 3 - ХПГ).
Динамическое наблюдение за больными ХГД свидетельствует о том, что при различных формах болезни независимо от типа терапии течение заболевания характеризуется длительным сохранением высокой активности процесса или имеет волнообразный характер с чередованием периодов ремиссии и обострения. У большинства больных в течение 5-6 лет наблюдения и более регистрируется стадия обострения процесса. У части больных, обычно после 3-4 года наблюдения, отмечали возникновение ремиссий, которые, как правило, не были продолжительными и сменялись обострениями.
Среди 16 больных с морфологически подтвержденным диагнозом ХАГ и ХАГ с циррозом, получавших базисное лечение, состояние обострения отмечали у 75 - 80 % больных в течение первых 6 лет наблюдения. У 4 из 16 больных постоянно выраженную активность процесса (без наступления ремиссии) выявляли в течение 3-4 лет. У 9 больных в динамике процесса отмечали возникновение ремиссий, которые, однако, не были продолжительными и сменялись обострениями. Только у 2 из 16 больных продолжительность устойчивой ремиссии составила 3-4 года. Один больной с морфологически подтвержденным ХАГ.Ц и признаками активной репликацииHBV и HDV, имевший выраженный гепатолиенальный синдром, явления гиперспленизма и портальной гипертензии с асцитом, умер в возрасте 65 лет на 7-м году медицинского наблюдения в результате кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.
Таблица 3 Частота выявления обострении в динамике ХГД на фоне различной терапии.
| ТЕРАПИЯ | Время наблюдения (гг.) | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |
| БАЗИСНАЯ (16) | 10/16 | 7/16 | 6/15 | 5/14 | 4/14 | 4/14 |
| Т-АКТИВИН (10) | 2/10 | 6/10 | 4/9 | 2/9 | 3/7 | 1/7 |
| ВИФЕРОН (14) | 5/14 | 4/14 | 4/14 | 4/12 | 3/10 | 2/9 |
| ВИФЕРОН и Т-АКТИВИН (32) | 17/32 | 9/30 | 9/26 | 8/24 | 6/23 | 7/12 |
В группе из 48 больных с морфологически верифицированным диагнозом ХАГ и ХАГ.Ц получающих различные курсы противовирусной или иммуномодулирующей терапии, состояния обострения выявлялись у 32 - 48 % в течение первых 1 - 5 лет наблюдения, у части больных - в течение всего наблюдения (до 6 лет и более). Треть больных имела признаки постоянно выраженной активности процесса (без ремиссий) в течение 3-7 лет наблюдения. У 33 больных в динамике возникали непродолжительные ремиссии, сменяющиеся обострениями. У 15 больных можно было диагностировать устойчивую ремиссию продолжительностью от 2 до 4 лет. Характер изменения активности хронического процесса в динамике наблюдения у больных с ХАГ и ХАГ с циррозом, получающих различную терапию, отражен в табл. 3 и 4.
Таблица 4. Частота выявления ремиссий в динамике ХГД на фоне различной терапии.
| ТЕРАПИЯ | Время наблюдения (гг.) | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |
| БАЗИСНАЯ (16) | 6/16 | 9/16 | 9/15 | 9/14 | 10/14 | 10/14 |
| Т-АКТИВИН(Ю) | 7/10 | 4/10 | 5/9 | 7/9 | 4/7 | 6/7 |
| ВИФЕРОН (14) | 10/14 | 10/14 | 9/14 | 9/12 | 7/10 | 7/9 |
| ВИФЕРОН и Т-АКТИВИН (32) | 20/32 | 21/30 | 17/26 | 16/24 | 15/23 | 6/12 |
Таким образом, среди находившихся под нашим наблюдением 78 больных с ХГД, 22 - получали базисную терапию, 14 - виферон, 10 - иммуномодулирующую (Т-активин) и 32 - комбинированную терапию (виферон и Т-активин). Нами отмечено, что применение противовирусной терапии, и особенно в комбинации с иммуномодуляторами способно увеличить частоту возникновения ремиссий до 36-48% (25-29% - при базисной терапии).
Показатели клеточного иммунитета при ХГВ и ХГД.
Как показали исследования, при ХГВ и ХГД у больных постоянно обнаруживается дефицит Т-лимфоцитов как в фазе обострения процесса, так и в стадию ремиссии. У больных с различными формами ХГ в стадии обострения удерживается низкий и практически одинаковый уровень Т-лимфоцитов с колебаниями такового от 38% до 40% с соответственно низкими значениями абсолютных показателей.
Изучение основных показателей иммунного статуса у больных ХПГВ и ХПГД позволило установить стойкое снижение уровня иммунокомпетентных клеток как в периоде обострения, так и в периоде ремиссии, но в меньшей степени (табл.5 и 6). Это, по-видимому отражает иммунодефицит Т-клеточного типа. Снижение уровня
Таблица 5. Показатели Т-клеточного иммунитета при хроническом гепатите В .
| Показатель | ХП | Г | ХА | Г | Группа сравнения |
| Обострение | Ремиссия | Обострение | Ремиссия | ||
| Е-РОК | 39,411,5*** | 45,4±1,0** | 33.7±1,2*** | 42,4±1.0*** | 68.7±0,9 |
| 972,5±43 | 1056±62,5 | 939,4±70 | 1096±67,4 | 1776±102 | |
| Етфр-РОК | 26,11±1,0*** | 31,2±1,4** | 26.9±1,7*** | 31,0±1,5*** | 45,2±0,5 |
| 441,7±40 | 725,1±54 | 338,3±31 | 993,4±66 | 1449±116 | |
| Етфч-РОК | 13.1±1,51* | 15,1±1,1 | 13,7±1,17 | 16,3±0,9 | 16.6±0,4 |
| 243,5±25,2 | 349,4±28 | 425,4±17,1 | 506,6±34 | 516,2±42.3 | |
| Етфр-РОК/ /Етфч-РОК | 2,02±0,18* | 2,39±0,08 | 1,93±0,23** | 1,96±0,3* | 2,71±0.4 |
Таблица 6. Показатели Т-клеточного иммунитета при хроническом гепатите Д .
| Показатель | ХПГ | ХАГ | ХАГ, Ц | Группа сравнения | |||||
| Обострение | Ремиссия | Обострение | Ремиссия | Обострение | Ремиссия | ||||
| Е-РОК | 967.5±44 | 44.7±2.1** 1081±65. | 38.2±1,7*** 946,4±71 | 46.3±3.1** 1092±67. | 36.5±1.3*** 924.1±42 | 43.7±2.1** 1079±44, | 68.7±0.9 1776±102 | ||
| Етфр-РОК | 25.13±1.0*** 442.7±41 | 32.4±3.5** 723.5±59 | 343,7±34 | 30.111.6 623.5±67 | 440,7±39 | 623,5±56 | 45,2±0.5 1449±116 | ||
| Етфч-РОК | 13.211.54 244,6±27. | 15.6±1.0 351.4±30 | 13.3±1.12** 144,5±12, | 16.411.0 509.7±61 | 11.6±1.29** 179,2132. | 15.7±1.1 365,1±72 | 16,6±0,4 516,2±42. | ||
| Етфр-РОК/ /Етфч-РОК | 2.05±0.21 | 2.40±0.05 | 1.89±0,15 | 1.96±0.З | 1.85±0.12 | 1,89±0.12 | 2,71±0.4 | ||
В числителе — процентное содержание (%), в знаменателе — абсолютное количество (кл/мкл).
Примечание: *** - достоверность различий с контролем (р0,001) ** - достоверность различий с контролем (р0,05) * - достоверность различий с контролем (р0,02) Т-лимфоцитов в периферической крови при ХПГВ, так же как и при ХПГД, обусловлено уходом иммунокомпетентных клеток в пораженные ткани - печень и эндотелии сосудов, а также синтезом иммунодепрессивных факторов и в результате этого, повышенным поступлением в кровоток незрелых форм иммуноцитов.
Т-клеточный иммунодефицит при ХАГВ в периоде обострения носил выраженную гипосупрессорную направленость. Это подтверждалось низким уровнем теофиллинчувствительных Е-РОК (13.7% ± 1,17;р0,05 ). Абсолютное содержание Етфч-РОК (425,4 кл/мкл ± 17,1;р0,05), также снижались в периоде обострения. В фазе ремиссии Т-супрессорный иммунодефицит приближался к норме (16,3% j_ 0,9; или 506.6 кл/мкл .f 34).
Кроме снижения Етфч-РОК, у больных ХАГВ, выявлялось значительное снижение Етфр-РОК как в периоде обострения (26,9% + 1,7; р0,001), так и в периоде ремиссии (31,%± 1,5;p0,001), идентифицируемых как Т-лимфоциты, обладающие преимущественно хелперной активностью. Наибольшее снижение Етфр-РОК, особенно абсолютного содержания этих иммуноцитов (338,3 кл/мкл± 31), отмечалось при обострении процесса. Хелрено - супрессорный коэффициент в периоде обострения был также снижен (1,93 ± 0,23; р0,05). Тенденция к нормализации коэффициента Етр-РОК/ЕтчРОК в период ремиссии (1,96 ± 0,3; р0,05) свидетельствовала о стабилизации распределения иммуннорегуляторных субпопуляций и отражала адекватную направленность указанных сдвигов.
Т-клеточный иммунодефицит у больных ХАГД в периоде обострения носил выраженную гипосупрессорную направленость. Это подтверждалось низким уровнем теофиллинчувствительных Е-РОК. Так, абсолютное содержание Етч-РОК (144,5 кл/мкл ± 12,7; р0,05), так же как и процентное содержание (13,3% + 1,12) снижались в периоде обострения В фазе ремиссии Т-супрессорный иммунодефицит нормализовался (16,4% ± 1,0: 509,7 кл/мкл ± 61). что можно объяснить значительным количеством больных из этой группы, получивших противовирусную терапию. Следует заметить, что после прекращения противовирусного лечения средние показатели Е-РОК вновь проявили тенденцию к снижению.
Наибольшее снижение Етфр-РОК у больных ХАГД (25,8% ± 1,7; р0,001), особенно абсолютного содержания этих иммуноцитов (343,7 кл/мкл ± 34), отмечалось при обострении процесса. В периоде ремиссии хелперный дефицит сохранялся (30,1% ± 1,6: р0,05). Абсолютное количество составило - 623,5 кл/мкл ± 67). Нормализация коэффициента Етр-РОК/ЕтчРОК в этот период (1,96 ± 0,3) свидетельствовала о неполной стабилизации распределения иммунорегуляторных субпопуляций.
Таким образом анализ состояния иммунорегуляторных субпопуляций показал, что иммунодефицит у больных ХГВ и ХГД носит гипосупрессорный характер. Определение уровня теофиллинрезистентных хелперов при ХГ выявило достоверное снижение их содержания в периоде обострения процесса (р0,001) с отчетливой тенденцией к повышению в периоде ремиссии (р0.05). Показатели гуморального иммунитета.
Появление специфических антител против антигенов HBV и HDV зависит от функционального состояния В-клеток и их количественного содержания как популяции иммунокомпетентных клеток.
По нашим данным, содержание В-клеток у больных с ХГВ и ХГД (как в периоде обострения, так и в периоде ремиссии) не подвержено значительным изменениям и находится в пределах нормы. В фазе ремиссии у больных с ХГВ и ХГД отмечается достоверное снижение абсолютного содержания В-клеток (р0,05), по сравнению с таковыми у здоровых пациентов (табл.7 и табл.8).
У больных ХАГВ в периоде обострения значение IgA сыворотке крови составило 129,7 мг%± 2,9: (при норме 131 мг% ± 15); уровень 1дМ - 125,7 мг% ± 6,2. Только лишь уровень IgG (1522,9 мг% ± 12,0; р0,02) достоверно отличался от контрольных показателей, в периоде ремиссии зарегистрировано снижение этого показателя до 1380 мг% ± 22,0. Уровень циркулирующих иммунных комплексов также был достоверно повышен и достигал в периоде обострения ХАГВ 0,45 У.Ед.± 0,02(р0,05).
У больных ХАГД в периоде обострения значение IgA сыворотке крови составило 129,6 мг%± 2,3; (при норме 131мг% ± 15); уровень IgM - 125,6 мг%± 6,1. Лишь уровень IgG (1521,6 мг% + 37; р0,02) достоверно отличался от контрольных показателей. В периоде ремиссии зарегистрировано снижение этого показателя до 1387 мг%± 31,0. Уровень циркулирующих иммунных комплексов также был достоверно повышен и достигал в периоде обострения ХАГД 0,44 ± 0,02 (р0,05), а в периоде ремиссии - 0,31 У.Ед. ± 0,01.
Таким образом, при ХГВ и ХГД отмечается увеличение продукции этих иммуноглобулинов, причем тем больше, чем выше активность процесса. Иммуноглобулины класса А не имели существенных изменений, уровень IgM изменялся незначительно. Уровень иммуноглобулинов класса G, так же как и уровень циркулирующих иммунных комплексов при всех формах изученных хронических вирусных гепатитов был значительно повышен (табл.7 и табл.8).
Таблица 7. Показатели гуморального иммунитета при хроническом гепатите В.
| Показатель | ХПГ | ХАГ | Группа сравнения | ||
| Обострение | Ремиссия | Обострение | Ремиссия | ||
| ЕАС-РОК | 14,14±0.4 384,7±34 | 14,5±0,24 361,6±111 | 14.64±0.6 341,7±35 | 14.1±0.24 331,6±21 | 13,9±0,8 355,4±28,2 |
| 1дА,мг | 119,7±2,9 | 123,0±5,1 | 129,7±2,9 | 121,0±6,3 | 131±15 |
| 1дМ, мг | 115,7±5,2 | 120,1±5,3* | 125.7±6.2* | 129,1±9,1* | 97 ± 8 |
| IgG,мг | 1513,9±14** | 1412±23** | 1522,9±12** | 1380±22** | 1139±37 |
| ЦИК, У.Ед. | 0,38±0,01** | 0,29±0,02** | 0,45±0,02** | 0,33±0.03** | 0.075 |
Таблица 8. Показатели гуморального иммунитета при хроническом гепатите Д.
| Показатель | ХПГ | ХАГ | ХАГ. Ц | Группа сравнения | |||
| Обострение | Ремиссия | Обострение | Ремиссия | Обострение | Ремиссия | ||
| ЕАС-РОК | 13.09±0.З 379,2±33, | 14.9±0.23 361,5±10. | 13.61±0.6 340.7±31, | 14.0±0.23 331.3±20 | 14,14±0,6 361,3±44 | 14,0±0.12 349.5±45 | 13.9±0.8 355,4±28,2 |
| IgА, мг | 116,7±2,4 | 122,0±5,0 | 129.6±2.3 | 121,1±6,1 | 119,6±3,8 | 123,2±4,2 | 131±15 |
| IgM, мг | 114.5±5,1* | 119,1±5,0* | 125,6±6,1* | 128,4±9,0* | 119,6±7,1* | 125,6±4,9* | 97±8 |
| IgG, мг | 1511,9±31* | 1409±21* | 1521,6±37* | 1387±31* | 1544,7±22** | 1492±32** | 1139±37 |
| ЦИК, У.Ед. | 0,38±0,02** | 0.28±0.02** | 0.44±0,01** | 0,31±0.02** | 0,66±0.02** | 0,42±0,03** | 0.075 |
Примечание: *** - достоверность различий с контролем (р0,001) ** - достоверность различий с контролем (р0,05) * - достоверность различий с контролем (р0,02)
Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что при всех формах хронических вирусных гепатитов В и Д регистрируются однотипные нарушения в иммунном статусе. Они отличаются стойкостью и зависят от клинической стадии процесса, от глубины поражения печени и длительности заболевания. Закономерно, в период уменьшения активности процесса или в периоде стойкой ремиссии ХГВ и ХГД иммунологические сдвиги имеют позитивную обратную динамику, однако в редком случае достигая нормальных показателей, присущих здоровому человеку. Иммунологические сдвиги позволяют характеризовать ХГВ и ХГД как иммунопатологический процесс, при котором по мере нарастания глубины поражения печени от ХПГ к ХАГ и циррозу нарастает глубина иммунодефицита.
Результаты проведенных исследований пациентов с ХГВ и ХГД выявили достоверное снижение показателей функционального состояния мононуклеарных фагоцитов, системы комлемента и интерфероногенеза. У больных ХАГВ и ХАГД отмечалась значительная депрессия макрофагального звена в тесте кожного окна. В зоне воспаления постоянно выявлялся дефицит выхода макрофагов, составивший в периоде обострения 1/3 от такового в контрольной группе, а в периоде ремиссии - отмечалось достоверное повышение, однако не до нормы уровня макрофагов. Так, у больных с ХАГВ средние величины хемотаксиса составили 24,1±10,7 %, (при норме 75±1,1%), р 0,001. В группе больных с ХАГД хемотаксис макрофагов снижался до весьма низких цифр и составлял 11,3±0,6 % (р0,001). В макрофагах у больных ХГВ выявлялись глубокие морфологические изменения. Так, в периоде обострения среди клеточных элементов экссудата в кожном окне в значительном количестве присутствовали деградированные формы, отмечалось много экссудата.
Определение уровня ЦИК выявило повышение их концентрации при всех этиологических типах хронических вирусных гепатитов, и особенно значительно в периоде обострения заболевания. Высокий уровень ЦИК имел отчетливый параллелизм со степенью депрессии Т-клеточного и макрофагального звеньев иммунного ответа. Значительное повышение концентрации ЦИК свидетельствует о возможном поглощении специфических антител ЦИКами Это отражает блокаду иммунными комплексами рецепторов иммуноглобулинсинтезирующих клеток и комплемента, что способствует персистенции НВ-вируса и поддержанию хронического процесса в печени.
Уровень 5H у больных с ХАГВ и ХАГД составил в периоде обострения — 5,3±3,4, при норме 20,0 ± 5,4 позитивно окрашенных клеток, (р 0,05). У больных с ХАГ Ц Активность 5Н снижалась еще более значительно и документировалась 2,9± 0,6 позитивно окрашенных клеток (р0,02).
Показатели системы комплемента свидетельствовали о снижении активности основных ее компонентов - СЗ и С4, участвующих непосредственно в процессе фагоцитоза. Уровень СЗ компонента составил 36,1 ± 4,0 , при норме 64,0 ± 9 мг/100 мл (р0,001), а для С4 - 16,4 ± 5,6 (при норме 20 ± 6,3 мг/100 мл) (р0,001). Полученные нами данные свидетельствует о выраженной депрессии функционального состояния макрофагов. Это сочетается с неполноценностью главных эффекторов гуморального звена фагоцитарной системы — системы комплемента, а также интерфероногенеза.
При обследовании интерферонового статуса больных с ХАГВ и ХАГД выявлялось снижение показателей альфа и гамма - интерферонов, Показатели альфа-интерферона составили — 5,6 ± 0,27 ЕД, при норме 7,7 ± 0,35 ЕД (р0,05), а для гамма-интерферона 4,2 ± 0,22, при норме 6,3 ± 0,51 ЕД (р 0,05). Полученные данные свидетельствует о неполноценности главных эффекторов гуморального звена фагоцитарной системы у больных ХГВ и ХАГД - комплемента и интерфероногенеза, Выявленные нами недостаточность системы интерферона и функциональная неполноценность системы мононуклеарных фагоцитов послужила основанием для назначения виферона в качестве терапевтического средства у больных ХГВ и ХГД.
Под влиянием виферона наблюдались положительные изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета. Дефицит общего количества Т-клеток и иммунорегуляторный дисбаланс, регистрируемый до начала лечения, значительно уменьшился по окончании терапии. Значительно улучшились также и показатели ЦИК: до и после проведенной терапии таковые были в 3 раза выше показателей нормы
В то же время у больных группы сравнения, находящихся только на базисной терапии, ремиссии хронического гепатита наблюдалось в 2 раза реже. Показатели клиники и биохимии свидетельствовали о продолжающемся обострении. На этом фоне низкими были величины клеточного иммунитета и депрессированы макрофаги. У всех больных, леченных и нелеченных интерфероном продолжали выявляться антитела к маркерам HBV и HDV.
ВЫВОДЫ
1. Хронический вирусный гепатит В у взрослых характеризуются, как правило, отсутствием жалоб и умеренной гепатомегалией (85%) умеренной спленомегалией (38%) слабовыраженным цитолитическим синдромом (повышение АлАТ в 95% случаев). Результаты комплексного исследования позволяют установить признаки хронического персистирующего гепатита в 48,7% случаев, и хронического активного гепатита в 51,3% случаев.
2. Хронический вирусный гепатит Д, в отличии от гепатита В, характеризуется более часто встречающейся умеренной гепатомегалией (95,2 % случаев), спленомегалией (54,8%), цитолитическим синдромом (97,8 %). Результаты комплексного исследования свидетельствуют о более выраженных изменениях в печени. Так, хронический персистирующий гепатит Д отмечается у 6,4% больных, хронический активный гепатит Д - у 51,3%, хронический активный гепатит Д в фазе цирроза -у 42,3%
3. Хронический активный гепатит В проявляется признаками недостаточности Т-клеточного иммунитета и подавлением факторов неспецифической резистентности: уменьшением содержания Т—хелперов до 26,9% + 1,7; Т-супрессоров до 13,7 % + 1,17; снижением иммунорегуляторного коэффициента до 1,93 + 0,23. Хронический активный гепатит Д проявляется уменьшением содержания Т-хелперов до 25,8 % + 1,6: Т-супрессоров до 13,3% + 1,12; снижением иммунорегуляторного коэффициента до 1,89 +: 0,15. Причем если при хроническом персистирующем гепатите нарушения иммунологического статуса незначительны, то при хроническом активном гепатите возникает выраженный синдром иммунодефицита. Прямая корреляция глубины иммунологических нарушений и степень активности хронических гепатитов свидетельствуют о существовании между ними причинно-следственных связей.
4. Применение виферона и Т-активина, в комплексной терапии хронических активных гепатитов В и Д характеризуются выраженным терапевтическим положительным эффектом, удлинением сроков ремиссий, которые прямо корелируют с иммунномодулирующим действием препаратов. При ХАГВ регистрируется увеличение содержания в крови Т-хелперов до 31,0 % + 1,5; супрессоров до 16,3 % + 0,9; повышением иммунорегуляторного коэффициента до 1,96 + 0,3. При ХАГД регистрируется увеличение содержания в крови Тхелперов до 30,1 + 1,6; Т-супрессоров до 16,4 % + 1,0; повышением иммунорегуляторного коэффициента до 1,96 + 0,3. Комбинированное применение виферона и Т-активина более эффективно, а выраженность иммуномодулирующего эффекта Т-активина и виферона прямо пропорционально тяжести исходных нарушений.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1 Для выявления скрыто протекающих хронических гепатитов В, Д, С целесообразно определение серологических профилей этих инфекций. Для оценки выраженности иммуннодифецитного состояния при хроническом гепатите необходимо определение следующего информативного комплекса иммунологических показателей (Т-хелперы, Т-супрессоры, иммунорегуляторный коэффициент).
2. При лечении больных хроническим активным гепатитом В (или в сочетании с Д), при наличии признаков недостаточности Т-клеточного иммунитета и подавлении факторов неспецифической резистентности организма, целесообразно включение в комплексную терапию виферона (схема продолжительностью 180 дней, предполагает назначение в течении первых 30 дней по две свечи ежедневно утром и вечером, а последующие 5 месяцев - по одной свече утром и вечером трижды в неделю, суммарная доза виферона - 90 миллионов ME) в сочетании с Т-активином по схеме продолжительностью 2 месяца (8 инъекций препарата подкожно по 500 мкг). На 1-й неделе больные получали 4 инъекции (1-й, 2-й, 4-й, 6-й день), через неделю - пятую инъекцию, затем по 1-й инъекции каждые 2 недели (трижды).
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Применение тимогена и виферона при лечении хронического гепатита В и хронического гепатита Д в пожилом возрасте.//Тез. докл. Междунар. симпозиума Геронтологические аспекты пептидной регуляции функций организма.-СПб. -1996.-С.67.
2. Лечение вифероном пожилых больных с хроническим гепатитом В и хроническим гепатитом Д.//Тез.докл. Всеросс. науч.-практ. Конф. Пожилой больной. Качество жизни. - М. - 1996.- С.38.
3. Лечение высокими дозами виферона больных с ХГВ и ХГД.//Тез.докл.юбилейн.научи.конф., посвящ. 100-летию первой в России кафедры инфекционных болезней Инфектология. Достижения и перспективы.-СПб.-1996-С. 186.