Визначення показань і строків до релапаротомії при операціях на органах черевної порожнини
СОДЕРЖАНИЕ: УКРАІНСЬКА ВІЙСЬКОВО – МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ КАФЕДРА ВІЙСЬКОВОЇ МЕДИЦИНИ Направах рукопису ЗУБЧЕНКО Ярослав Петрович Визначення показань і строків до релапаротоміїУКРАІНСЬКА ВІЙСЬКОВО – МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
КАФЕДРА ВІЙСЬКОВОЇ МЕДИЦИНИ
Направах рукопису
ЗУБЧЕНКО Ярослав Петрович
Визначення показань і строків до релапаротомії
при операціях на органах черевної порожнини
Шифр спеціальності 14.01.03.
Магістр
Науковий керівник: головний хірург ГВКГ МО України
полковник м/с Рубцов Микола Леонідович
Київ 2001
РЕФЕРАТ
Науково-практична робота “Визначення показань і строків до релапаротомії при операціях на органах черевної порожнини” виконана комп’ютерним способом на 49 сторінках. В своєму складі містить три розділи, вступ, оцінку та узагальнення результатів досліджень, висновки, список літератури. Ілюстрована двома діаграмами, побудовано три таблиці. Використано 58 літературних джерел, 12 з яких – іноземних авторів.
Об’єктом дослідження в роботі є представлені в літературі за останній період данні щодо особливостей клінічного перебігу, стороків виникнення, характерних клініко-лабораторних даних при ускладненнях, які потребували виконання релапаротомії, частота якої не зважаючи на сучасний стан розвитку медицини та хірургії, залишається на досить високому рівні.
Метою роботи є встановлення на основі доступних літературних данних, як Українських, Російських, так і іноземних періодичних видань основних причин та типових строків розвитку післяопераційних ускладненнь, особливостей їх клінічного перебігу та діагностичної цінності симптомів їх розвитку, що покращить ранню діагностику післяопераційних ускладнень, що потребують виконання релапаротомії та своєчасне проведення останньої.
В роботі використано теоретичний історичний метод досліджень, виконано аналіз літературних данних щодо частоти виникнення післяопераційних ускладнень, найбільш типових строків їх розвитку, інформативних клініко-лабораторних ознак та особливостей останніх.
В результаті виконаної роботи приведено результати з визначенням найбільщ типових строків розвитку та перших проявів розглянутих ускладнень, що має практичне значення. Знаючи ці строки, хірург в змозі більш правильно оцінити ті чи інші відхилення від нормального перебігу, своєчасно запідозрити ускладнення, що розвивається у хворого, та прийняти рішення про релапаротомію на ранніх строках. В роботі вивчені особливості перебігу післяопераційних ускладнень, показано, що в значній частині випадків вони можуть мати атипову симптоматику.
Результати роботи можуть бути використані в практичній діяльності лікарів хірургів при прийнятті рішення щодо виконання релапаротомії.
Перелік ключових слів: РЕЛАПАРОТОМІЯ, ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРИТОНІТ, ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНА КРОВОТЕЧА, МЕХАНІЧНА НЕПРОХІДНІСТЬ КИШКІВНИКА.
ЗМІСТ
РЕФЕРАТ
ЗМІСТ
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СКОРОЧЕНЬ
ВСТУП
РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ
1.1. Проблема релапаротомії, класифікація релапаротомій
1.2. Післяопераційний перитоніт: причини, особливості клініки, діагностика
1.3. Післяопераційна механічна непрохідність кишківника: причини, клініка,
діагностика
1.4. Кровотеча в післяопераційному періоді: причини, особливості
клінічної картини, діагностика
1.5. Релапаротомії виконані з інших причин
РОЗДІЛ 2. СТРОКИ ВИНИКНЕННЯ ТА ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІКИ
ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ, ЯКІ ПОТРЕБУВАЛИ
ПРОВЕДЕННЯ РЕЛАПАРОТОМІЇ.
2.1. Особливості клініки ускладнень, які потребують релапаротоміі
2.2. Строки виникнення ускладнень
РОЗДІЛ 3. АНАЛІЗ ПОМИЛОК В ДІАГНОСТИЦІ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ
УСКЛАДНЕНЬ, ЯКІ ПОТРЕБУЮТЬ РЕЛАПАРОТОМІЇ.
ОЦІНКА ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕНЬ.
ВИСНОВКИ
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ
ВСТУП
Актуальність проблеми.
До теперішнього часу не вирішено багато аспектів питань післяопераційних ускладнень, а летальність, що супроводжує релапаротомії, залишається на досить високому рівні [5, 9, 57]. Так, за звідною статистикою К.І. Мишкіна (1988) в кінці 70-х років релапаротомії складали від 0,6 до 3, 8%, летальність при них досягала 27,3-63,6%. Після деякого перідоу стабілізації цих показників в 80-і роки в 90-і роки знову помічено їх збільшення. Частота релапаротомій досягала 1,4-7,1% [7, 15], (таблиця 1.1), а летальність зросла до 70-82% [23, 35], причому, як не парадоксально, повторні втручання частіше виконують не після екстрених, а після планових операцій [28]. Якщо ж врахувати, що число операцій на органах черевної порожнини складає мільони, то стає очевидною актуальність проблеми. Це повязано в першу чергу з тим, що діагностика ускладнень ще далека до досконалої. Помилки при розпізнаванні таких ускладнень не були повністю висвітлені у вивченій літературі. До теперішнього часу відсутні чіткі уявлення про терміни виникнення ускладнень, які потребують проведення релапаротомії.
Атиповість симптоматики, яка спостерігається в багатьох випадках, утруднює діагностику. Особливості клінічних проявів ускладнень, які потребували релапаротомії, були лише частково освітлені в окремих повідомленнях [18, 50, 58]. Труднощі при визначенні показань до релапаротомії загальновідомі [14, 15]. Але ті показання до невідкладного повторного втручання, що є в літературі носять описовий неконкретний характер, причому інтегральний підхід до аналізу їх різноманітних проявів майже відсутній.
Із вищевикладеного витікає, що багато сторін розглянутої проблеми не опрацьовані, а деякі опрацьовані лише частково. Все це послугувало основою до проведення даного дослідження.
Мета роботи та основні задачі дослідження.
У відповідності з представленою характеристикою проблеми, основною метою роботи було покращення ранньої діагностики післяопераційних ускладнень, які потребують релапаротомії. Для реалізації цієї основної мети були поставлені наступні задачі:
- вивчення причин та строків виникнення вказаних ускладнень.
- визначення особливостей їх клінічних проявів.
Наукова новизна.
Встановлені найбільш типові строки виникнення післяопераційних ускладнень, які потребують проведення релапаротомії.
На основі проаналізованих літературних даних, встановлено найбільш типові та інформативні показання до виконання релапаротомії.
Практична цінність роботи.
Визначені найбільш типові строки розвитку та перших проявів ускладнень, що потребують релапаротомії, має велике практичне значення. Знаючи ці строки, хірург може більш правильно оцінити ті чи інші відхилення від нормального пепебігу післяопераційного періоду, своєчасно запвдозрити ускладнення, що розвиваються у хворого та провести релапаротомію в ранні строки.
В роботі вивчені особливості перебігу вказаних ускладнень. Показано, що в багатьох випадках він характеризується атиповою симптоматикою. Систематизація клініки атипових форм післяопераційного перитоніту має безспорну практичну цінність, поскільки сприяє діагностиці даного ускладнення.
Проведений в роботі аналіз особливостей в діагностиці післяопераційних ускладнень, що потребують релапаротомії, та отримані при цьому дані мають велике значення для виробки раціональної тактики по відношенню до трактування ускладненого післяопераційного перебігу у хворих на органах черевної порожнини.
РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ.
1.1. Проблема релапаротомії, класифікація релапаротомій.
За даними літератури першу релапаротомію виконав французький хірург Sedillot в 1853 році (СС Юдін 1965). В нашій країні перша релапаротомія була виконана вв Шолоховим в 1899 році (ЛА Барьєр та спів 1972). В подальшому, у звязку з швидким збільшенням кількості внутрішньочеревних втручань та неминучим виникненням значної кількості післяопераційних ускладнень, інтерес до релапаротомії різко зріс. В теперішній час ця проблема є досить актуальною, так як кількість ранніх післяопераційних ускладнень, які потребують релапаротомії, не має чіткої тенденції до зниження [9,13, 39]. (таблиця 1.1, рисунок 1.1.)
Таблиця 1.1.
Частота виконання релапаротомій
Автори |
Рік публікації |
Число повторно оперованих в% |
| Осипов А.П., Базунов В.А. | 1988 | 1,78 |
| Мышкин К.И., Блувштейн Г.А., Додин С.В. | 1989 | 8 |
| Кривицкий Д.И., Шуляренко В.А., Бабин И.А. | 1990 | 1,5 |
| Бабин И.А., Ковальчук А.З. | 1993 | 1,1 |
| Годлевский А.И., Шапринский В.А. | 1993 | 4,3 |
| Бондаренко И.Н. | 1997 | 4,9 |
| Бондаренко И.Н | 1997 | 1,47 |
| Ситник А.Л., Кононенко Н.Г., Неустроев В.Н., Никонов А.А. | 1998 | 0,63 |
| Магомедов А.З., Гадиев Р.М., Назаралиев Р.Г. | 1999 | 3,7 |
| Соловьев Г.М., Богдасаров В.В., Казарова Е.А., Карапетян М.М | 1999 | 2,7 |
| Farthman EH (Germany) | 1991 | 5,9 |
| Shchepotin IB, Evans SR, Chorny VA та співавтори (USA) | 1996 | 5,7 |
| Radenovski D, Georgiev A. (Bulgary) | 1998 | 4,88 |
Рисунок 1.1.
Динаміка частоти релапаротомій
Під релапаротомією розуміють повторне хірургічне втручання на органах черевної порожнини. До ранніх релапаротомій багато авторів відносять лише ті, які були виконані не пізніше 3-5 доби після операції [24]. Релапаротомії, проведені в період від 5 до 10 доби після операції, не зовсім вдало відносять до відстрочених. Релапаротомії, проведені пізніше 10 доби після операції, вважають пізніми. Розрізняють релапаротомії “повного” та “неповного” обєму. При цьому під релапаротомією “повного обєму” розуміють такі повторні втручання, які проводяться з широкого серединного розрізу та направлені на усунення причин та наслідків післяопераційних ускладнень. Деякі автори виділяють радикальні та паліативні релапаротомії [40]. За метою виконання І.А. Котов та співавтори (1990) поділяють релапаротомії на лікувальні та діагностичні, відносячи до останніх і так звані хибні, тобто виконані помилково.
Найбільш правильною на наш погляд, класифікацією релапаротомій є схема розроблена І.Г. Лещенком та Ф.І. Пановим (1991). Вона проста, зручна в застосуванні, що дозволяє застосовувати її в роботі практичних лікарів.
А. За строками розвитку післяопераційних ускладнень:
1. Рання (перші три тижні перебування в стаціонарі).
2. Пізня (через три тижні перебування в стаціонарі).
Б. По терміновості виконання:
1. Екстренна.
2. Відстрочена.
3. Планова.
В. За об’ємом:
1. Радикальна.
2. Паліативна.
Г. По черзі виконання: І, ІІ, ІІІ і так далі.
Ранні релапаротомії складають від 0.29 до 3.6% від загального числа лапаротомій. Летальність після релапаротомій залишається високою та складає від 26 до 82% [21, 35].
Ускладнення, що змушують хірургів проводити релапаротомію є загальновідомі. Це- післяопераційний перитоніт, непрохідність кишківника, кровотеча в очеревинній простір або у просвіт шлунково- кишкового тракту (Рисунок 1.2.)
Рисунок 1.2.
Структура післяопераційних ускладнень.
При розгляді причин виникнення вказаних ускладнень виділяють, з одного боку, причини, які залежать від оперуючого хірурга (технічні помилки при виконанні операцій, неправильна оцінка компенсаторних можливостей хворого), а з іншого боку, причини, що залежать від стану хворого, характеру оперативного втручання, супутніх захворювань .
Найбільш повну класифікацію причин релапаротомій при помилках або безуспішності першої операції, на наш погляд, запропонував Л.С. Журавський (1974):
І. Незавершеність першої лапаротомії:
- Тяжкий стан хворого;
- Несподіване ускладнення підчас першої операції;
- Неспроможність довести операцію до кінця через технічні труднощі.
ІІ. Тактичні та технічні помилки:
- Невдалий план операції;
- Невірна оцінка патологічного процесу;
- Технічні помилки.
ІІІ. Ускладнення в період видужування:
- Непрохідність трубчатих органів через дію зовнішнього тиску;
- Непрохідність трубчатих органів через внутрішню обтурацію;
- Внутрішньо-черевні гнійники.
IV. Несподівані знахідки підчас операції:
- Не виявлені до операції особливості патологічного процесу;
- Супутні захворювання.
А.А. Шалімов та співавтори (1984) виділяють основні напямки профілактики лікарських помилок в хірургії черевної порожнини: підвищення професійної майстерності хірургів з питань діагностики та лікування захворювань живота, усунення метаболічних порушень та корекція гемодинаміки при підготовці до релапаротомії, застосування інтубаційного наркозу, застосування при виконанні релапаротомії серединного доступу, сумісне лікування в палаті інтенсивної терапії анестезіологом-реаніматологом та хірургом.
Одним із самих складних питань в проблемі післяопераційних ускладнень, що потребують релапаротомії, є їх рання діагностика. Основні труднощі в діагностиці виникають внаслідок того, що клінічна картина цих ускладнень в багатьох випадках є атипова, багата протиречними симптомами. Стертість клінічної картини обумовлена декількома факторами:
1-нашаруванням симптомів виникаючого ускладнення на залишкові прояви операційної травми().
2-широким і часом не обгрунтованим застосуванням антибіотиків в післяопераційному періоді.
3- проведенням інтенсивної терапії.
Ці фактори сприяють тому, що ускладнення, що виникають, діагностуються в пізні строки, а релапаротомія є запізнілою [8].
Значну роль відіграє також психологічний фактор: хірургу завжди буває важко змиритися з тією думкою, що у хворого, якого він оперував, виникло ускладнення, що потребує релапаротомії. Йому здається, що “все було зроблено якслід” (Керн 1970). Тому оператор підсвідомо прагне знайти різноманітні “сприятливі” пояснення змінам, які настали в організмі хворого. В результаті наступає період “динамічного спостереження” хворого, який, нажаль, погіршує його і без того загрозливий стан. В таких випадках лише прогресуюче погіршення стану хворого змушує прийняти рішення про релапаротомію, яка нерідко стає “операцією розпачу”.
1.2. Післяопераційний перитоніт: причини, особливості клініки, діагностика.
Провідне місце серед внутрішньо- черевних ускладнень займає перитоніт. Він складає від 27,6 до 70,5% всіх ускладнень [16, 25]. Летальність при ньому складає від 21 до 80% [16, 56]. Така висока летальність обумовлена не тільки тими незворотніми пато-морфологічними змінами, які викликає перитоніт, а й значними труднощами в його ранній діагностиці [8].
Післяопераційний перитоніт класифікують по розповсюдженню, характеру екссудату, стадії розвитку процесу. Крім того виділяють перитоніт, який виникає після планових або екстрених операцій. Існує розподіл перитоніту на перитоніт після операцій на шлунку, кішківнику, жовчних шляхах та ін.
В.С. Шапкін та співавтори (1978),та інші автори [36], пропонували поділяти післяопераційний перитоніт на:
1-первинний, або той що продовжується, тобто перитоніт, який мав місце ще до першої операції та прогресує з тих чи інших причин,
2- вторинний перитоніт, який в свою чергу поділяється на:
а) інокуляційний
б) перфоративний,
в) некротичний,
г) абсцесогенний,
д) артифіціальний.
Під інокуляційним “екзогенним” або “криптогенним” перитонітом розуміють перитоніт, який виник в результаті занесення інфекції в черевну порожнину під час, а можливо і після операції через “фізично- герметичні шви”. Перфоративний перитоніт, на думку цитованих авторів, виникає внаслідок прориву вмісту шлунку або кишківника через прободну виразку, рак або прорізуючі шви (“перфорація через шви”). Некротичний перитоніт обумовлений змертвінням стінки шлунку чи кишки. Абсцесогенний перитоніт визваний генералізацією обмеженого перитоніту внаслідок реактивного, перифокального запалення або прориву гнійника в вільний черевний простір. Артифіціальний перитоніт є наслідком помилок хірурга підчас операції (непомічені пошкодження кишківника, негерметичні шви, та ін.).
Дана класифікація не може не викликати низки серйозних зауважень. Щодо “інокуляційного” перитоніту, то рідко інфекція, занесена в черевну порожнину ззовні, приводить до розвитку перитоніту.
Термін “некротичний перитоніт” не відтворює дійсного стану справ, так як мова йде не про некротичний процес в очеревині, а про некроз стінки шлунку чи кишківника.
На підставі узагальнення даних літератури [30] запропоновано наступну класифікацію післяопераційного перитоніту:
А. За характером поширення процесу:
- Місцевий (відокремлений, невідокремлений)
- Розлитий.
Б. За характером ексудату і вмісту черевної порожнини:
- серозний - гнійний - гнилісний
- фібринозний - геморагічний - змішаний
В. За фазами розвитку патологічного процесу:
- реактивна фаза;
- токсична фаза;
- термінальна фаза.
Д. За кінцевим результатом:
1. Регресуючий перитоніт;
2. Прогресуючий перитоніт;
3. Перитоніт з ускладненням, яке сформувалось:
абсцеси, кишкові нориці, евентерація та інші.
Абсцесогенний перитоніт зустрічається досить рідко, в 0.2- 1%, але за даними деяких авторів його частка становить до 20%, всіх випадків післяопераційного перитоніту [33, 53, 57]. Тим не менше, абсцеси, як правило, діагностують, розкривають та дренують значно раніше, задовго до прориву в черевну порожнину [43, 46, 58].
Нарешті, в одному з висновків говориться про те,що неспроможність швів анастомозів може бути як причиною, так і наслідком перитоніту, тому ця ознака для класифікації не є суттєвою. З цим також навряд можна погодитися. Практично майже завжди неспроможність швів анастомозу призводить до розвитку перитоніту, а не навпаки; і саме неспроможність швів анастомозу є однією з основних причин післяопераційного перитоніту [33].
Питання про причини розвитку неспроможності швів анастомозу хвилює багатьох хірургів. Йому приділяється і немале місце в літературі. Частота цього ускладнення коливається від 1 до 21,5 % [57].
Одним з вирішальних факторів. Які сприяють нормальному заживленню анастомозу, є збереження доброго кровопостачання стінок анастомозованих органів [33,52].
Певну роль в нормальному заживленні анастомозу відіграє колаген. В звязку з цим. Порушення синтезу коллагену або його посилений лізис несприятливо впливають на заживлення анастомозу .
Серед інших місцевих факторів. Що сприяють розвитку неспроможності швів анастомозу, називають такі як наявність активної інфекції або запального процесу в стінці того чи іншого органу, обсеменіння операційного поля фекальним вмістом [33]. Велику значення в розвитку неспроможності швів анастомозу є накладання останнього в умовах гнійного перитоніту, непідготованість органу, на якому проводиться операція [33, 57]. Більшість авторів вказують на більшу ймовірність виникнення неспроможності швів анастомозу при резекції по краю пухлини [25]. Деякі автори в якості окремого чинника виділяють наявність технічних важкостей в формуванні анастомозу [24, 28]. Це не так рідко призводить до порушення живлення анастомозу, про що говорилося вище.
На думку деяких авторів, число рядів швів при накладенні анастомозу не має суттєвого значення в розвитку неспроможності [9]. Якщо мова йде про анастомоз між тонкою та товстою кишкою, то найбільш фізіологічним є анастомоз “кінець в кінець” , причому частота виникнення неспроможності в цих випадках приблизно така ж як і при анастомозах “кінець в бік” [25]. Проте Золлінгер та Шепард (1971) на основі більшого числа спостережень встановили, що розходження швів спостерігалося в 23% випадків при анастомозі “кінець в кінець” та лише в 3% при анастомозах “кінець в бік”.
Окремими авторами виділяється ряд загальних факторів, що сприяють розвитку неспроможності швів. Встановлено, що неблагоприємний вплив на заживлення анастомозів здійснює похилий вік хворих, запущена форма раку, цукровий діабет, уремія, коагулопатія, гіпопротеінемія [16, 26, 56].
Ще раніше було встановлено, що заживання шкірної рани у експериментальних тварин сповільнюється під впливом гіповолемії, анемії, гіпотензії, гіпоксії та інших наслідках кровотечі та неоднократних трансфузій. Деякі результати вказують на подібний механізм порушення заживлення на органах шлунково – кишкового тракту у людей.
Певне значення в розвитку неспроможності швів відіграє велика тривалість операції, проведення радіаційної терапії до операції [51, 56].
Немала роль в розвитку післяопераційного перитоніту належить неспроможності культі 12- палої кишки [52]. Летальність при цьому ускладненні висока – до 66% [56]. Розвитку неспроможності культі 12- палої кишки, крім вже вказаних факторів, можуть сприяти пошкодження тканин та протоків підшлункової залози, підвищення тиску в привідній петлі.
Однією з причин розвитку післяопераційного перитоніту є некроз стінки шлунку, тонкої або товстої кишки. Некроз стінки шлунку виникає в його культі частіше після субтотальних резекцій шлунку, особливо при поєднанні із спленектомією [2, 57]. Некроз ділянки товстої або тонкої кишки може розвинутися після любої операції на органах черевної порожнини. Розвиток некротичного процесу в стінці того чи іншого органу обумовлено непоміченим під час операції лігіруванням крупних екстраорганних судин, які живлять дану область [42]. Порушення живлення, які виникають в цих випадках, подібні до тих, які обумовлюють розвиток неспроможності швів анастомозу. Випадкове лігірування судин, що живлять підшлункову залозу, або її пошкодження підчас операції можуть призвести до панкреонекрозу, який також є причиною розвитку післяопераційного перитоніту.
Іноді причиною перитоніту можуть бути гострі перфорації шлунку, що виникають після різних операцій, а саме після ушивання прободних кастродуоденальних виразок [9, 10].
Некроз ділянки тонкої кишки також може бути джерелом післяопераційного перитоніту та виникає він частіше всього після операцій з приводу защемлених зовнішніх гриж живота, коли невірно оцінюється життєздатність защемленої кишки та останній не проводиться резекція [39].
Досить рідко післяопераційний перитоніт може бути наслідком розвитку інфекції, яка заноситься в черевну порожнину ззовні (повітря в операційній, руки хірургів, матеріал). Трапляється, що підчас релапаротомії хірурги виявляють інші, несподівані джерела перитоніту [49].
Однією з досить постійних ознак післяопераційного перитоніту є наявність у хворого самостійної болі в животі [6]. При гладкому перебігу в перші дні після операцій хворих турбує лише помірний біль в області післяопераційної рани, в ряді випадків він відсутній [53]. Деякі хворі відзначають відчуття тяжкості та незначний біль в животі, що відповідає області післяопераційного втручання [27]. При виникненні перитоніту болі в животі носять інший характер. У випадку гострого початку вони проявляються несподівано, вирізняються значною інтенсивністю 28]. При вяло перебігаючому перитоніті біль буває невиразним. Але при цьому звертає на себе увагу його незвичайна локалізація, посилення при рухах та диханні (ІА Пєтухов 73). В деяких випадках післяопераційного перитоніту біль в животі може бути зовсім відсутнім.
До одних із частих симптомів післяопераційного перитоніту відносяться нудота та блювання. Характерно, що вони зявляються на ранніх стадіях перитоніту. Можуть виникати й інші диспептичні розлади- відрижка, ікота. Затримка стулу та газів, що спостерігається на початку розвитку перитоніту, іноді змінюється проносом, причому нерідко калові маси мають зловонний характер.
У ході прогресування перитоніту стан хворих погіршується, різко знижується їх рухова активність, вони стають немов приковані до ліжка. В термінальній стадії змінюється колір шкірних покривів: виражена блідість, іноді іктеричність, колір обличчя набуває землистий відтінок, риси обличчя стають загостреними.
До однієї з найбільш постійних ознак перитоніту слід віднести тахікардію [12], яка є одним з його ранніх проявів. Велике значення для правильного ьрактування даних має спостереження за частотою пульсу в динаміці.
На ранніх стадіях перитоніту артеріальний тиск в більшості випадків суттєво не змінюється. Його зниження помічається вже в термінальній стадії перитоніту. Значне зниження артеріального тиску може спостерігатися при повному некрозі культі шлунку та при некрозі підшлункової залози.
Однією з класичних ознак перитоніту є наявність у хворого сухого, обкладеного язика. Проте у хворих з післяопераційним перитонітом в багатьох випадках язик залишається вологим. Це повязано з тим, що дегідратація у хворих з перитонітом, обумовлена втратою рідини в просвіт кишківника та у вільну черевну порожнину, компенсується протягом деякого часу внутрішньовенним введенням великої кількості розчинів.
Значну рольв діагностичному відношенні має наявність болю при пальпації живота, напруга мязів передньої черевної стінки [42]. Але діагностична цінність цих симптомів не така значна в перші дні після операції, коли у ряді випадків вони можуть бути наслідком операційної травми.
Однією з важливих ознак післяопераційного перитоніту є парез кишківника. До 1960 року вважалося, що останній зявляється обовязково після любого хірургічного втручання на органах черевної порожнини. В теперішній час ряд авторів також вважає, що виражені в різному ступені явища парезу кишківника спостерігаються досить часто після абдомінальних операцій та повязані або з поменшенням всмоктування вмісту кишківника, внаслідок порушення мембранного травлення, або із зниженням моторики тонкої та товстої кишок після операції.
Проте в експерименті було доведено, що рухова активність кишки зберігається в тій чи іншій мірі після любої абдомінальної операції. Роботами деяких авторів було встановлено, що електрична активність гладких мязів тонкого кишківника складається з двох видів потенціалів: повільних хвиль основного електричного ритму та пікових потенціалів. Кармічаєл (1977) в експериментах на собаках довів, що після виконання холецистектомії та резекції тонкої кишки ні повільні хвилі основного електричного ритму, а ні пікові потенціали не подавляються навіть на перший та другий день після операції. Таким чином, хірургічне втручання не здійснює суттєвого гальмівного впливу на електричну активність гладкої мускулатури тонкої кишки. Було встановлено, що при вимірюванні тиску в порожнистій кишці визначається його нормальне значення через 90 хвилин після абдомінальної операції, а контраст, що введений через зонд або єюностому зразу після операції, досягає сліпої кишки через дві години (гастрографін) або через 4-5 (барій).
Іноді, хоч і не так часто, після неускладненої лапаротомії спостерігаються явища парезу, обумовлені переважно порушенням моторики шлунку та товстої кишки [3, 4, 11]. Дійсно, стаз в шлунку може тривати від 48 до 72 годин після багатьох абдомінальних операцій. При цьому також спостерігається зменшення моторної активності товстого кишківника [19]. В 60-і роки була висловлена гіпотеза про те, що велике значення в виникненні парезу кишки має “проковтнуте повітря”. Було показано, що 80% газу, що утворюється в кишечнику – це азот, який погано всмоктується. Розміщення хворого в насиченому кисневому середовищі при нормальному чи підвищеному тиску кисню приводило до абсорбції азоту та зменшення розтягнутості кишечника.
Разом з тим відомо, що любе джерело запалення, що розташоване в черевній порожнині, може викликати серйозні порушення моторики тонкого кишечника. В дослідах на собаках було встановлено, що місцевий перитоніт визивав явища парезу в ізольованій петлі тонкої кишки, навіть коли остання була значно віддалена від джерела інфекції, і навіть якщо ця петля була “відключена” від свого судинного та нервового живлення та постачалася за рахунок колатералей.
Таким чином, післяопераційний парез кишечника частіше всього є відображенням гнійних ускладнень в черевній порожнині, особливо коли мова йде про операції на органах шлунково- кишкового тракту [4, 14, 19]. Значна роль в патогенезі паралітичної непрохідності належить спотвореному тканинному обміну у вогнищі запалення, що, без сумніву, впливає на функцію автономних нервових сплетінь, що забезпечують моторну активнісь кишки [11, 19, 46].
З інших клінічних симптомів післяопераційного перитоніту слід відзначити гіпертермію. Але нерідко перитоніт протікає при наявності субфебрільної температури. Іноді температура залишається нормальною [36].
Нерідко при післяопераційному перитоніті виникають розлади дихання: воно стє частішим, поверхневим, інколи утрудненим. При аускультації в легенях вислуховується ослаблене дихання, особливо в нижніх відділах, а також різнокаліберні вологі хрипи.
З додаткових методів досліджень в діагностиці післяопераційного перитоніту особливе значення має обзорна рентгенографія органів черевної порожнини. Але цінність рентгенологічних знахідок обмежена паганою якістю знімків, що виконані в ліжку тяжкого, ослабленого хворого. Виявлення вільного газу під куполом діафрагми не має великого діагностичного значення, так як повітря, що потрапило в вільну черевну порожнину після лапаротомії, може розсмоктуватися протягом 7 – 10 днів [12].
З метою ранньої діагностики неспроможності швів анастомозів у верхніх відділах шлунково- кишкового тракту знайшло застосування рентгено контрастне дослідження. Але при цьому не завжди вдається виявити навіть виразну неспроможність анастомозу [5]. З цією метою можливе і застосування й ендоскопічного методу [5]. Але діагностична цінність даної методики обмежена на ранніх етапах розвитку ускладнення, так як ендоскопічна картина в цей період в цілому ряді випадків не має яких небудь характерних особливостей.
Для діагностики перитоніту можуть бути використані також лабораторні методи досліджень. Найбільше значення має клінічний аналіз крові. В більшості випадків у хворих з перитонітом спостерігається збільшення кількості лейкоцитів та різкий зсув лейкоцитарної формули вліво. Рідше у таких хворих в аналізі крові спостерігається нормальна кількість лейкоцитів при відсутності вказаногозсуву [6, 36].
Нерідко у хворих з післяопераційним перитонітом спостерігаються зміни біохімічного складу крові. А саме звертає на себе увагу гіпопротеїнемія, високий рівень залишкового азоту та сечовини, гіпокаліємія, підвищення кількості цукру та інше.
Застосовувалися спроби прогнозування можливої неспроможності швів анастомозів, використовуючи коефіцієнт альбумін/сечовина [23]. При цьому було виявлено, що у більшості хворих, у яких розвинулась неспроможність швів, цей коефіцієнт був або значно знижений до операції, або з нормальних цифр до операції різко знижувався після операції.
Через короткий проміжок часу після початку розвитку післяопераційного перитоніту у хворих виникають порушення газового складу крові (гіпоксія, гіперкапнія), зміни КЛС (метаболічний ацидоз або алкалоз).
Досить швидко при післяопераційному перитоніті виникають патологічні зміни на ЕКГ (зменшення живлення та наростання явищ дифузних змін міокарду, порушення серцевого ритму та ін).
Слід відзначити, що вирішальне значення в діагностиці післяопераційного перитоніту належить все таки клінічним даним.Проте тут не можна не наголосити на такій обставині, що клінічна картина післяопераційного перитоніту в багатьох випадках не може бути схарактеризована класичними його симптомами. Інколи ускладнення настільки безсимптомне, що лише виникнення у хворого вторинного нагноєння рани, евентрації чи кишкової нориці говорить про його наявність [34].
У значної кількості хворих в клініці перитоніту, локальні прояви якого зведені до мінімуму, переважають симптоми дихальної недостатності. Превалюючі ознаки легеневої недостатності спостерігались у 15% хворих, яким була виконана релапаротомія. Розвитку клінічно очевидних ознак дихальної недостатності при перитоніті сприяють прискорене поверхневе дихання, обмеження рухомості грудної клітки та високе стояння діафрагми, обумовлені вторинною паралітичною непрохідністю. Ателектази, що виникають внаслідок цього, призводять до появи ефекту внутрішньолегеневого шунтування. Зниження вмісту альбуміну в плазмі при перитоніті, пов’язане з його втратами в черевну порожнину та порушенням синтезу в печінці, обумовлюють виникнення міжклітинного та альвеолярного набряку легень. Дихальна недостатність може виникати і в зв’язку з безпосередньою дією ендотоксину кишкової палички на судинну мережу легень.
Іноді у хворих з післяопераційним перитонітом в клінічній картині переважають явища гострої ниркової недостатності.
Були приведені спостереження над хворими, у яких атипово перебігаючий перитоніт дав підгрунтя запідозрити захворювання серцево- судинної системи (інфаркт міокарду, приступ стенокардії, емболія гілок легеневої артерії, гостра серцева слабість).
Зміст релапаротомії з приводу післяопераційного перитоніту залежить від характеру знайдених патологічних змін та від давності їх виникнення. При релапаротомії перевагу слід надавати широкому розрізу, який дає можливість провести добру ревізію черевної порожнини [39]. Діагностична цінність “мікрорелапаротомій”, запрпонованих деякими авторами [28], є сумнівною. При наявності локалізованого гнійного вогнища розріз проводиться в залежності від його локалізації. Ревізія черевної порожнини повинна бути послідовною та атравматичною. Основна її мета – виявлення джерела перитоніту, яке при можливості повинно бути усунено.
В семидесяті роки при наявності розлитого перитоніту релапаротомія часто закінчувалася встановленням перитонеального діалізу. Ефективність перитоніального діалізу доказана в експерименті та в клініці. За даними різних авторів, проведення діалізу дало можливість знизити летальність при розлитому гнійному перитоніті з 80% (до його застосування) до 20-43% (Палинкевич 96р).
Але не всі автори єдиної думки в оцінці ефективності діалізу, був виявлений ряд суттєвих недоліків методу. Так, виявилося, що не зважаючи на різні модифікації самої методики, не вдається досягти повного зрошення всієї очеревинної порожнини. В природніх кишенях та щілинах, що розташовані в вільній очеревинній порожнині, проходить накопичення рідини, яка вводиться, можуть виникати абсцеси. Крім дого, до ускладнень діалізу слід віднести гіпопротеінемію та розвиток спайкового процесу.
1.3. Післяопераційна механічна непрохідність кишківника: причини, клініка, діагностика.
Друге місце по частоті серед ускладнень, які потребували релапаротомії, займала післяопераційна непрохідність кишківника. Вона складала від 4 до 39% від загальногі кількості такого роду ускладнень [4, 39]. Летальність при цьому виді ускладнень висока і складає від 14,3 до 70% [4].
По характеру післяопераційна непрохідність кишківника може бути динамічною і механічною. Як вже було сказано вище, динамічна непрохідність в більшості випадків є проявом перитоніту [3, 4, 39].
Механічна непрохідність кишківника частіше виникає в ранні строки (на 2 – 5 день після операції, але може бути і пізніше – на 10-15 день [4].
Найбільш частою причиною механічної непрохідності кишківника після операції на органах черевної порожнини є утворення спайок [19, 28]. Звичайно вже через 2-3 години після поранення мезотеліального шару очеревини проходить його заживлення, тобто площинна мезотелізація. Якщо з тих чи інших причин вона не наступає, грануляційна тканина, яка утворюється на цьому місці, заміщається сполучною, і дає початок зрощенню з різними морфологічними структурами. Серед причин, які перешкоджають процесу нормального заживлення, частіше за інші називають інфекцію. Певну роль в утворенні спайок відіграють порушення імунних процесів, які приймають участь в регуляції мезотелізації. До факторів, що сприяють розвитку спайок в післяопераційному періоді, відносять такі як операційна травма, тампони та дренажи, внутрішньо очеревинний крововиливи, тальк, антибіотики, які вводяться в черевну порожнину та інші.
Рідше причиною післяопераційної механічної непрохідності є повні та неповні завороти тонкої кишки, защемлення органів черевної порожнини в різних щілинах та та природніх кишенях очеревини, обтурація петлі кишки на рівні гастроентероанастомозу та ін.[42].
Механічна непрохідність може бути викликана любим стороннім тілом, розташованим в черевній порожнині [4].
Для початкових стадій післяопераційної механічної непрохідності кишківника характерна зміна погіршень стану хворого з так званими, “світлими проміжками”. Нерідко при цьому ускладненні відсутні характерні схваткоподібні болі в животі [3, 4]. Ранні симптоми механічної непрохідності, що накладаються на прояви операційної травми, можуть бути невиразними. І тільки прояв у хворого більш виразного здуття живота, блювоти, затримки стулу та газів на фоні тахікардії, гіповолемії дозволяють припустити наявність механічної перешкоди в кишківнику [19].
Велике значення має наростання застійних явищ в шлунку. При цьому, на думку деяких авторів, якщо кількість вмісту, який видаляється з шлунку, складає 1-1,5л, це є тривожним сигналом, якщо вона збільшується до 2-3 л за добу, то показане виконання екстренної релапаротомії [28].
На обзорному знімку органів черевної порожнини при механічній непрохідності визначаються більш чи менш виражені горизонтальні рівні рідини в кишечнику, роздуті газом петлі тонкої та товстої кишки. При диференційній діагностиці динамічної та механічної непрохідності кишечника необхідно враховувати, що у випадку останньої в тонкій кишці є значна кількість рідини та газу [28]. На думку Брікота (1975), якщо на знімку визначається тільки роздута товста кишка, то релапаротомію можна не виконувати. У випадку наявності здуття тонкої кишки при відповідній клінічній картині, необхідно в екстреному порядку виконувати релапаротомію. Якщо роздуті тонка та товста кишка, від релапаротомії можна утриматися і хворого спостерігати. Безумовним показанням до релапаротомії є затримка контрасту в тонкій кишці [15]. Але не можна не наголосити, що в багатьох випадках інтерпретація даних, отриманих при рентгенологічному дослідженні досить складна.
Для визначення показань до релапаротомії з приводу механічної непрохідності кишечника відіграють роль і дані лабораторних досліджень: порушення КОС (метаболічний алкалоз, рідше ацидоз), електролітні порушення(гіпернатріємія та гіпокаліємія), збільшення кількості лейкоцитів із зсувом вліво в лейкоцитарній формулі.
Також, як при перитоніті, при післяопераційній непрохідності кишківника спостерігається велика втрата рідини та електролітів у просвіт шлунково-кишкового тракту. У зв’язку з чим, для підтримки гомеостазу приходиться збільшувати об’єм інфузійної терапії. Такий вимушений хід дій може бути непрямим показником ускладнення, яке виникло та показанням до релапаротомії [28].
Характер та об’єм оперативного втручання при післяопераційній механічній непрхідності кишечника в основному визначається життєздатністю задіяної в процес кишки.
1.4. Кровотеча в післяопераційному періоді: причини, особливості клінічної картини, діагностика.
Серйозним післяопераційним ускладненням, яке потребує релапаротомії, є кровотечі, які можуть виникати в просвіт шлунково-кишкового тракту, в вільну очеревинну порожнину, в плевральну порожнину. Частота кровотеч після операцій на органх черевної порожнини коливається від 0,16 до 1,3% [14, 19, 48]. Серед всіх ускладнень, що потребують релапаротомії, кровотечі в післяопераційному періоді складають від 6 до 20,9% [39].
Існує багато причин післяопераційної кровотечі в просвіт шлунково-кишкового тракту. Частіше за все вона виникає після резекції шлунку і пов’язана, в першу чергу, з поганим гемостазом області швів гастроентероанастомозу [23]. Крім того, кровотеча може розвинутися з виразки культі 12-палої кишки, після резекції на виключення, та з кукси шлунку, на фоні ерозивного гастриту і т.д.[42]. Сприятливими факторами, які сприяють виникненню кровотеч після резекцій шлунку, є вираженість судинної мережі в області малої кривизни, потовщення слизової шлунку.
Іноді після операцій на органах черевної порожнини виникають так звані стресові виразки шлунку. Причини їх виникнення до теперішнього часу не є чітко встановленими. Є припущення, що в післяопераційному періоді у певних хворих різко збільшується кислотність та протеолітична активність шлункового соку. У відповідь на це, під дією гормональних механізмів проходить посилений викид АКТГ гіпофізом та глюкокортикоїдів корою наднирників. Ці гормониі призводять до безпосередньо до утворення в слизовій шлунку гострих стресових виразок. Кровотечі із стресових виразок відрізняються тяжким перебігом та високою летальністю.
У хворих із жовтяницею після оперативного втручання може виникнути так звана холемічна кровотеча, яка обумовлена дефіцитом вітаміну К. кровотеча може розвинутися і внаслідок інших причин порушення згортання крові [54].
Кровотечі у просвіт шлунково-кишкового тракту, пов’язані з поганим гемостазом, проявляють себе у першу добу і навітьв перші години після операції. Кровотечі визвані іншими причинами, можуть виникати і в більш пізні строки.
Діагностика післяопераційних кровотеч в просвіт шлунково-кишкового тракту порівняно проста. Виникнення у хворого після операції кривавої блювоти або рідкого чорного стулу дозволяє не тільки виявити характер ускладнення, а і оцінити кількісно, на око його вираженість [42].
За даними Панова Ф.І. (1999) найбільш інформативними діагностичними ознаками, що визначають показання до релапаротомії при післяопераційній кровотечі є зниження рівня гемоглобіну (84,9 г/л), гематокриту (0,27 л/л) і кількості еритроцитів (2,73х1012 /л). високоінформативними виявилися показники гемодинаміки – частота пульсу (115 за 1 хв) і величина систолічного артеріального тиску (93,7 мм рт.ст.)
До вірогідних симптомів можна віднести: сухий обкладений язик, сухість у роті, блідість шкіри і слизових оболонок, збільшення ШОЕ, лейкоцитарний зсув формули крові вліво.
Менш інформативні – симптоми подразнення очеревини, напруження м’язів передньої черевної стінки, здуття живота.
Для визначення показань до релапаротомії при кровотечі в просвіт шлунково-кишкового тракту вирішальне значення має кількість втраченої крові, тяжкість стану хворого. Якщо крововтрата не велика, а стан пацієнта компенсований, показана консервативна терапія, спостереження в динаміці. При масивній крововтраті, різкому погіршенні загального стану хворого, падінні АТ, значному зниженні показників гемоглобіну, гематокриту, ОЦК необхідно провести екстрену релапаротомію [13, 14].
Хірургічна тактика при післяопераційній кровотечі в просвіт шлунково-кишкового тракту залежить від джерела кровотечі. Основною задачою в цих випадках є здійснення надійного гемостазу. При кровотечах з анастомозу після резекції шлунку, що зустрічаються найчастіше, в більшості випадків виконується резекція шлунку [15].
Кровотеча у вільну черевну порожнину може виникнути практично після любої операції на органах черева. В більшості випадків вона пов’язана з паганим або недостатнім лігуванням екстраорганних судин[23].Іноді ця кровотеча обумовлена пораненням печінки або селезінки, які не були помічені підчас операції.
Трапляється, що внаслідок пошкодження підшлункової залози або розвитку в ній некротичного процесу під дією панкреатичного соку, який виділяється в черевну порожнину, може наступити аррозія судини, яка розташована в даній області [57]. Кровотеча такої самої етиології може виникнути у просвіт шлунково-кишкового тракту.
Кровотеча у вільну черевну порожнину також, як і кровотеча у просвіт шлунково-кишкового тракту, виникають інколи внаслідок порушення згортання крові. Ці порушення часто є результатом дії сильного інфекційного агенту, або обумовлені наявністю запущеної форми злоякісного новоутворення [50, 57]. Порушення системи згортання та кровотечі, які виникають внаслідок цього, можуть бути викликані застосуванням різних лікарських препаратів (стероїди, декстрани, антикоагулянти) [50].
Кровотечі, які виникають у вільну черевну порожнину, деяі автори поділяють на ранні (1-2 доба після операції) та пізні (3-8 доба після операції) [23]. При ранніх кровотечах переважають ознаки гострої анемії, а при пізніх - симптоми обмеженого перитоніту [50]. Такий поділ здається не зовсім вірний. Більша частина кровотеч в черевну порожнину виникає в першу добу після операції [14]. В пізні строки мова може йти не про кровотечу, а про її наслідки, які можуть спричинити симптоматику обмеженого перитоніту (наприклад, загноєна гематома).
Діагностика кровотеч у вільну черевну порожнину при масивній крововтраті не становить особливо великої важкості. Різка слабкість, запаморочення, тошнота, блідість шкірних покривів, падіння тиску - всі ці ознаки примушують запідозрити у хворого наявність внутрішньої кровотечі.
Для визначення показань до релапаротомії, крім вказаних клінічних даних, певне значення має об’єм крові, який переливають хворому для компенсації постгеморагічної анемії [15]. Безумовними показаннями до релапаротомії при кровотечі необхідно вважати появу притуплення у відлогих місцях живота та початкових симптомів подразнення очеревини [28].
Основний зміст релапаротомії, виконаної з приводу кровотечі у вільну черевну порожнину, є в її зупинці. Якщо релапаротомія виконується у пізні строки, то вона спрямована на видалення наслідків кровотечі.
Кровотечі в плевральну порожнину та заочеревинний простір після операціях на органах черевної порожнини зустрічаються вкрай рідко. В літературі приводиться декілька випадків аррозивної кровотечі в заочеревинний простір. Автори повідомляють про п’ять випадків профузної кровотечі в плевральну порожнину, які виникли в результаті пошкодження аорти при розвитку неспроможності швів внутрішньогрудного езофагоєюноанастомозу. У всіх випадках масивна одномоментна крововтрата швидко призвела до смерті хворих. Слід зазначити, що такі ускладнення є казуїстичними.
1.5. Релапаротомії, виконані з інших причин.
Інколи приходиться виконувати релапаротомії через помилкове тлумачення операційних знахідок підчас першої операції. При цьому на першому місці тутстоїть помилково виконана аппендектомія. Обмежуючись видаленням хробаковидного відростку і не виконуючи гарної ревізії, можно пропустити перфорацію виразки, дивертикул Меккеля, інвагінацію, пухлину товстої кишки, піосальпінкс та інші захворювання [37, 38, 47]. В деяких випадках релапаротомія проводиться з приводу захворювань, виникнення яких важко пов’язати з першою операцією (наприклад, перфоративний аппендицит після екстирпації шлунку). Безумовно, при всіх цих випадках виникають значні діагностичні труднощі. У випадку помилково виконаної операції симптоми прогресуючого основного захворювання спотворюються операційною травмою. Клінічна картина іншого захворювання, що виникло в післяопераційному періоді і не пов’язане з операцією, утруднює хірургів тому, що вони в першу чергу думають про ускладнення першої операції [17, 19].
Іноді показання до релапаротомії ставляться помилково, і остання є непотрібною [14]. Нерідко після такого роду повторних втручаннях хворі гинуть. Деякі автори основною причиною летального наслідку вважають операційну травму, пов’язану з релапаротомією [55]. Але більшість авторів вважають, що смерть таких хворих настає внаслідок прогресування тих ускладнень, які симулювали клінічну картину так званих хірургічних ускладнень.
Із викладеноговище слідує,що діагностика ранніх ускладнень після операцій на органах черевної порожнини в цілому ряді випадків викликає серйозні труднощі. В основному це пов’язано з атиповістю клінічної картини, особливо, якщо мова йде про післяопераційний перитоніт, у розпізнанні якого нерідко допускаються помилки. В представленій літературі це питання висвітлено недостатньо. Відсутня систематизація варіантів атипового перебігу післяопераційного перитоніту. Також немає чіткої уяви про строки виникнення ранніх ускладнень, які потребують релапаротомії, що значно погіршує якість їх діагностики. Накінець, відсутні конкретні формулювання показань до релапаротомії при різних ускладненнях, які потребують виконання повторного хірургічного втручання.
Всі ці мало вивчені питання і були проаналізовані в даному дослідженні.
РОЗДІЛ 2. СТРОКИ ВИНИКНЕННЯ ТА ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІКИ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ, ЯКІ ПОТРЕБУЮТЬ РЕЛАПАРОТОМІЇ
2.1. Особливості клініки ускладнень, які потребують релапаротомії.
Клінічна картина ускладнень, які потребують релапаротомію, в багатьох випадках була атиповою. Найбільшого ступеню атиповість вказаних ускладнень виражена у хворих з розлитим післяопераційним перитонітом. Ведучою причиною, які призвели до його розвитку є неспроможність швів ушитої рани полого органу або анастомозу (68,6%). Це співпадає з данними інших авторів.
Було встановлено, що у більшої групи хворих з післяопераційним перитонітом були відсутні його “класичні” симптоми. Так у момент виникнення ускладнення лише 26,4% хворих болі в животі, які виникли, носили різкий, гострий характер. У 11,9% біль була відсутня, а у 61,7% вона виникала поступово, часто на фоні болю в області післяопераційної рани. Характерною рисою болі в животі була її постійність (у 77,9%). Частіше всього біль носив ниючий або невизначений характер (56,6%). Посилення болю при рухах було відзначене у 50,9% хворих. На початку розвитку ускладнення біль у більшості хворих був обмеженим і відповідав локалізації патологічного процесу. В подальшому, з прогресуванням перитоніту, він приймав більш розлитий характер.
Загальний стан хворих був часто порушений. Так, у 66,6% хворих стан в момент погіршення розцінювався як тяжкий.
Тошнота виникала приблизно у половини хворих, а блювота спостерігалася лише у 8,8% хворих з перитонітом. На сухість у роті скаржились 75,8% пацієнтів, сухий язик при цьому спомтерігався у 67,3% хворих. Надзвичайно характерною на початкових стадіях перитоніту була блідість шкірних покривів – у 82,4%.
Виражене в тому чи іншому об’ємі здуття живота спостерігалося у подавляючого числа хворих- 92,4%. Напруження м’язів передньої черевної стінки спостерігалося тільки у 51,5% пацієнтів. Болісність при пальпації живота була відмічена практично у всіх хворих, проте часто вона локалізувалася лише в області післяопераційної рани. Симптом Щоткіна-Блюмберга був відсутнім у 45,3% післяопераційних хворих. Кишкова перистальтика зберігалася спочатку практично у всіх хворих, але за інтенсівністю вона була ослаблена або різко ослаблена. Самостійне відходження газів спостерігалося у 76,1% пацієнтів.
Середня частота пульсу в момент виникнення ускладнення у хворих з перитонітом була рівною 114 уд/хв, тобто мала місце виражена тахікардія. Але у 23,2% хворих пульс був рідший 100 уд/хв. Спостерігалося деяке зниження рівня систолічного тиску в порівнянні з доопераційними значеннями.
У 94,3% хворих температура була нормальною або субфебрільною зранку, ввечері вона підвищувалася в середньому на 0,79оС. Діурез вцілому залишався нормальним, хоча й має місце тенденція до зниження добової кількості сечі.
На обзорному знімку живота, який було виконано у 23% хворих в момент погіршення стану, визначалося, в основному, тільки помірно роздуті петлі кишечника.
У більшості хворих відмічався лейкоцитоз, який в середньому був рівний 15,4 тис в 1 мкл. Але у 20,1% хворих з перитонітом останній був менший 10 тис в 1 мкл. Кількчсть палочкоядерних лейкоцитів становила в середньому 33,7%. При цьому слід відзначити, що у 20,7% хворих палочкоядерних лейкоцитів було менше ніж 20%, а у 8,8% -менше 10%.
З біохімічних показників спостерігалося зниження загального білку, в тому числі й альбуміну, значне підвищення залишкового азоту (64,3 ммоль/л), гіпернатрвємія (179,7 ммоль/л). Також спостерігалося деяке підвищення рівня цукру крові (8,0 ммолл). Проте у ряда хворих ці показники були нормальними: загальний білок- у 9,4% пацієнтів, альбуміни – у 10,6%, залишковий азот у 17,6% і так далі. Характерною була перевага метаболічного ацидозу.
Найбільшу увагу було приділено атиповим проявам післяопераційного перитоніту, які переважали у більшої групи хворих. Дані, наведені різними авторами відносно атипових форм перитоніту, наведені в обзорі літератури.
Вцілому у 69,9% хворих з післяопераційним розлитим перитонітом його клініка та перебіг були в тій чи іншій мірі атиповими. При цьому у 22,5% атиповість симптоматики була виражена на початку розвитку ускладнення, а у 77,4% пацієнтів атиповим був практично ввесь період перебігу перитоніту. У 3,6% хворих початок ускладнення за клінічною картиною нагадував приступ стенокардії або інфаркт міокарду. Погіршення стану проявлялося появою різкої слабкості, задишки, колючих болей в серці, помірних болей в лівому підребернер’ї. Звертали на себе увагу тахікардія, збільшення частоти дихання до 28-32 дих/хв. На ЕКГ спостерігалося погвршення живлення міокарду, дифузні зміни в серці. У всіх хворих спостерігався виражений метаболічний ацидоз (ВЕ до –9 мекв/л), низький ЦВТ (0-2 кПа).
У деяких хворих різке погіршення стану змусило запідозрити гостру пневмонію. Самостійний біль в животі був тільки у половини з цих хворих, причому він локалізувався в верхніх відділах. В клінічній картині у всіх хворих домінувала задишка до 30-36 дих/хв та болі при диханні, тахікардія. При рентгенографії в нижніх відділах легень були виявлені інфільтративні зміни, посилення легеневого рисунку, дисковидні ателектази. У декількох хворих виник стан, який нагадував гостру дихальну недостатність.
У 24,5% хворих в перебігу перитоніту переважали симптоми паралітичної непрохідності кишечника. Біль в животі тієї чи іншої локалізації спостерігався майже у всіх хворих, але тільки у 2% він носив виражений характер. Здуття живота в різній ступені спостерігалося у всіх випадках. Явища застою в шлунку спостерігалося у 87% з цих пацієнтів.
У 35,8% хворих перебіг перитоніту був клінічно майже безсимптомний, хоча у всіх випадках при ретроспективному аналізі вдалося визначити момент початку розвитку ускладнення, який виражався в появі чіткого, але короткочасного погіршення. Вподальшому у цих пацієнтів спостерігалася поступово наростаюча слабкість, переважала субфебрільна температура тіла без вечірніх підйомів. Характерно, що у всіх 35,8% хворих при дослідженні білої крові в динаміці спостерігалось постійне зниження кількості лейкоцитів, різке збільшення зсуву вліво в лейкоцитарній формулі до мієлоцитів. У частини хворих протягом ряду днів післяопераційний перебіг розцінювався як неускладнений.
У незначної частини хворих на перший план виступали порушення КЛР, водно-електролітного балансу при практично повній відсутності абдомінальних симптомів. У цих хворих спостерігалася затримка в організмі натрію та води, зниження калію в плазмі, метаболічний ацидоз, гіпоксія з помірно вираженою гвперкапнією.
Приблизно у такої ж частини хворих переважали явища ниркової недостатності: зниження діурезу до 0,4-0,6 л за добу, підвищення рівню залишкового азоту в крові до 115 ммоль/л, гіперкаліємія. Ще у 5 хворих, у яких виконувалися операції на шлунку, погіршення в післяопераційному періоді нагадувало гострий панкреатит.
Підсумовуючи сказане, можна перерахувати наступні синдроми, що виступають на перший план при атиповому перебігу післяопераційного перитоніту, який потребував виконання релапаротомії:
1. Гостра патологія зі сторони серцево-судинної системи
а) стенокардія, інфоркт міокарду,
б) емболія легеневої артерії або її гілок,
в) серцева недостатність неясної етиології,
д) функціональні розлади.
2. Гостра патологія зі сторони органів дихання.
а) гостра пневмонія,
б) плеврит.
3. Паралітична непрохідність кишечника.
4. Гострий панкреатит.
5. Гостра ниркова недостатність.
6. Порушення водно-електролітного балансу та КЛР.
7. Безсимптомний перебіг.
В роботах різних авторів, які процитовані в огляді літератури, є данні про окремі атипові форми післяопераційного перитоніту. Систематизація цих форм дає більш повну уяву про варінти перебігу вказаного ускладнення, що може сприяти покращенню ранньої діагностики перитоніту.
Були проаналізовані деякі фактори, які могли відіграти певну роль в перевазі атипової симптоматики в перебігу післяопераційного перитоніту у розглянутих груп хворих. Так, виявилося, що у 81,5% пацієнтів старших 60 років перитоніт перебігав атипово, і лише у 18,5% клінічна картина перитоніту була класичною. У хворих молодшого віку перитоніт одинаково часто мав як типові, так і нетипові прояви.
При аналізі було також встановлено, що перитоніт протікав переважно атипово у хворих, у яких мало місце проростання пухлини в навколишні органи та тканини, при розвитку неспроможності швів езофагогастро- та езофагоєюноанастомозу.
Певними особливостями характеризувався перебіг і інших ускладнень, які потребували виконання релапаротомії, а саме, осумкованого перитоніту, або абсцесу черевної порожнини. У всіх хворих з абсцесом черевної порожнини на початку розвитку ускладнення спостерігався біль в животі, який відповідав локалізації абсцесу, що формувався. Біль переважно носив тупий, ниючий характер.
У 59,2% пацієнтів загальний стан розцінювався як середньої важкості, а у 35,2% як тяжкий. Для хворих з осумкованим перитонітом не були характерні тошнота та блювота. Виражене в тій чи іншій ступені здуття живота було відмічено у 88,9% хворих, проте у 83,3% воно було незначним.
Напруження м’язів живота при пальпації, яке носило обмежений характер, спостерігалося у 61,1% хворих з абсцесом черевної порожнини. Болісність при пальпації живота визначалася практично у всіх хворих, і в основному відповідала локалізації абсцесу. Симптом Щоткіна-Блюмберга в цей період був виявлений у 31,5% хворих. Перистальтика вислуховувалася у всіх хворих, причому тільки у 12,9% вона була різко ослабленою.
Середня частота пульсу у хворих з осумкованим перитонітом в момент виникнення ознак ускладнення склала 105 уд/хв, причому у 70,9% хворих останній був рідший 100 уд/хв. У більшості хворих спостерігалися вечірні підйоми температури, причому коливання між ранковою та вечірньою температурою склало в середньому 1,42 С. Але у 29,6% пацієнтів ці коливання були менші 0,6 С. Діурез залишався нормальним.
Вже на початку розвитку ускладнення у хворих мав місце лейкоцитоз 15,6 тис в 1 мкл, при цьому кількість палочкоядерних лейкоцитів була 28,3%. Але у 24,4% хворих кількість лейкоцитів не перевищувала 10 тис в 1 мкл. Аналогічно , у 26,8% хворих палочкоядерних лейкоцитів було менше 10%. Характер змін біохімічних показників у хворих з абсцесом черевної порожнини був схожим з тим, який спостерігався у пацієнтів з розлитим перитонітом. Але не можна не відмітити, що нормальне значення цих показників у хворих з осумкованим перитонітом спостерігалися частіше.
У частини хворих початок формування абсцесу супроводжувався виникненням інших симптомів. Так у хворих з локалізацією абсцесу в піддіафрагмальному просторі виникали задишка, біль в грудній клітці при диханні. При рентгенографії легень виявлялися дисковидні ателектази, зниження прозорості легеневих полів та інші зміни. Вказана клінічна картина в певній мірі нагадувала гостру пневмонію.
У 75% хворих з підпечінковим абсцесом початкові симптоми розвитку ускладнень були схожі на картину, характерну для гострого панкреатиту. У хворих погіршення стану пов’язували з парезом кишечника, нагноєнням рани. Відмічалася супутня реакція плеври.
Ряд характерних ознак був виявлений і в перебігу післяопераційної механічної непрохідності кишечника. Основною причиною післяопераційної непрохідності кишечника був був патологічний процес утворення спайок. Таких хворих було 56,1%. Це відповідає даним інших авторів, які процитовані в обзорі літератури.
Біль в животі на початку розвитку ускладненя спостерігався практично у всіх хворих. При цьому біль носив розлитий характер, був без чіткої локалізації, лише у 8,6% біль був схваткоподібний.
Загальний стан розцінювався як тяжкий у відносно невеликої групи хворих (31,4%). 91,4% пацієнтів мали періодичне відчуття тошноти. Блювота спостерігалася тільки у 5,7% хворих. Кількість шлункового вмісту була значно збільшена, та за характером було переважно застійним.
Самостійне відходження газів було збережене у 77,1% хворих з післяопераційною механічною непрохідністю, хоча у всіх воно було помірно або значно порушене.
Здуття живота спостерігалося практично у всіх хворих, причому у 88,6% воно було помірним або вираженим. Напруження м’язів передньої черевної стінки спостерігалося лише у 31,4% пацієнтів, в той час як болісність при пальпації живота- у 97,1%. Симптом Щоткіна-Блюмберга був позитивним у 34,3% хворих з непрохідністю.
Вцілому для хворих розглянутої групи при виникненні симптомів неблагополуччя в черевній порожнині була характерна тахікардія- 111 уд/хв, але у 22,8% пацієнтів пульс був рідший 100 уд/хв. Переважала субфебрильна температура тіла; добові коливання останньої склали в середньому 0,76 С.
В аналізі крові у хворих з непрохідністю спостерігалося збільшення кількості лейкоцитів – 15,7 тис в 1 мкл та палочкоядерних форм до 27%. Але у 22,8% пацієнтів кількість лейкоцитів була меншою 10 тис в 1 мкл, а у 17,1%- палочкоядерні лейкоцити склали менше ніж 10%. Загальний білок був у межах 5,89 г/л, причому у половини з обстежених за цією ознакою хворих, останній був у межах норми. Високим був середній рівень залишкового азоту- 59,4 ммоль/л. Для всіх пацієнтів з непрохідністю була характерна гіпернатріємія – 169,8 ммоль/л. Гази крові та показники КЛР у більшості хворих на початкових стадіях розвтку ускладнення практично не відрізнялися від нормальних значень.
У 78% хворих, кому виконувався обзорний знімок живота спостерігалося здуття тонкого та товстого кишечника, у 56%- наявність рівней рідини в тонкій кишці. Проте рентгенологічна картина була схожа з такою, яка спостерігається при паралітичній непрохідності.
Наявність у деяких хворих відхилень від “класичної” картини механічної непрохідності кишечника схиляло хірургів розцінювати погіршення першочергово як гостру пневмонію, гострий панкреатит, ниркову недостатність. У 54% хворих погіршення пов’язували з “парезом кишечника”.
У хворих з кровотечою у просвіт шлунково-кишкового тракту клінічна картина була досить характерною і виражалася, перш за все, у появі кривавої блювоти або чорного дьогтевидного стулу.
У 70,5% випадків кровотеча була пов’язана з паганим гемостазом в області гастроентероанастомозу, кукси шлунку і т.д. У 94% хворих при виникненні ускладнення стан був тяжким або вкрай тяжким. У 79% хворих був біль в животі, який локалізувався , в основному в області рани.
При оцінці величини крововтрати у розглянутих хворих виявилось, щовона склала в середньому 1,21 л. Це супроводжувалось вираженою тахікардією- 120 уд/хв, зниженням систолічного та діастолучного тиску в середньому на 4,0- 5,3 кПа. Рівні гемоглобіну та гематокриту знизились у всіх хворих і складали в середньому відповідно 54,6 од та 30,9%.
У 80% хворих з кровотечами у вільну черевну порожнину причини були пов’язані з помилками підчас операції. У 66% загальний стан на момент розвитку кровотечі був розцінений як тяжкий, у 33%- як середньої важкості. У 93% хворих спостерігався різної локалізації, помірний за інтенсивністю біль в животі. У всіх хворих спостерігалася виражена блідість шкірних покривів. У 60% пацієнтів мало місце незначне здуття живота, у 40% воно було відсутнє. Також у 60% хворих спостерігалося слабке або помірно виражене напруження м’язів живота. У всіх хворих визначалася помірна болісність при пальпації живота. У 60% пацієнтів був позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. Притуплення перкуторного тону у відлогих місцях живота було помічено лише у 20% хворих.
Внутрішня крововтрата супроводжувалася у всіх пацієнтів помірною тахікардією – 108 уд/хв, зниженням АТ в середньому на 2,7-3,3 кПа. Гемоглобін та гематокрит у цих хворих знизились відповідно до 54,6 од та 30%.
Наявність вказаних вище абдомінальних симптомів, пов’язаних з подразнюючою дією крові на парієтальну очеревину, сприяло тому, що у деяких хворих з кровотечою погіршення, яке виникло помилково трактували як парез кишечника.
У пацієнтів з внутрішньогрудним езофагогастро- та езофагоєюноанастомозом в післяопераційному періоді розвинулась неспроможність швів анастомозу та некроз культі шлунку, що супроводжувалося розвитком емпієми плеври. Цих хворих турбували, перш за все, задишка, утруднення дихання, виражений кашель із слизово-гнійною мокротою. Стан всіх пацієнтів був тяжким, спостерігалася тахікардія до 120 уд/хв. При необнократних пункціях плевральної порожнини отримували від 100 до 400 мл гнійного екссудату.
У декількох пацієнтів мало місце поєднання двох ускладнень: розлитого або осумкованого перитоніту з механічною непрохідністю кишечника. Наявність двох ускладнень давало складну клінічну картину.
2.2. Строки виникнення ускладнень
Вивчення були піддані строки виникнення ускладнень, які потребували релапаротомії. Про строки виникнення ускладнень судили в основному на основі ретроградного аналізу післяопераційного перебігу хворих, по часу виникнення перших, часто неясно виражених ознак неблагополуччя в черевній порожнині. В результаті проведеного дослідження було встановлено, що у 54% хворих з розлитим післяопераційним перитонітом вказані вище як типові так і нетипові прояви ускладнення виявлялися на 1-2 добу після операції, у 29,6% - на 3 добу, у 9,4% - на 4 добу, у 3,8% - на 5 добу, у 1,3% - на 6 добу та у 1,9%- на 7-9 добу після операції. в середньому перші клінічні ознаки перитоніту з’являлися через 37,8 годин з моменту закінчення операції.
У 37% хворих з осумкованим перитонітом перші клінічні ознаки ускладнення спостерігалися на 1-2 добу, у 44% - на 3 добу, у 14,8% - на 4 добу, у 3,7% - на 5 добу після операції. В середньому початкові симптоми абсцесу черевної порожнини, який розвивався, спостерігалися через 50,4 год з моменту закінчення операції.
Особливу увагу було приділено строкам виникнення неспроможності швів ушитої рани полого органу (анастомозу), як основній причині післяопераційного розлитого та осумкованого перитоніту.
В 55,9% випадків з неспроможності швів полих органів була помічена неспроможність швів езофагоєюноанастомозу, ентероентероанастомозу, кукси 12-и палої кишки та товстокишечного анастомозу.
У 65,3% пацієнтів з недостатністю швів перші клінічні прояви ускладнення спостерігалися на 1-2 добу після операції, на 3 – у 24,6%, на 4 – у 9,3% та на 5 –у 0,8%. Характерно те, що лише у 30% хворих ці ознаки з самого початку були досить яскраво виражені і тільки у 19% були типовими для перфорації полого органу. Ці факти знаходять пояснення в уявленні про заживлення анастомозів полих черевних органів. Однією із вирішальних умов для нормального заживлення анастомозу є збереження нормального кровопостачання органів, які анастомозують. Воно досягається за рахунок достатнього тиску в інтрамуральних судинах сегментів анастомозів. Порушення кровообігу в зоні анастомозу виникає частіше за все безпосередньо після операції. Тому правомірно допустити, що в переважній більшості випадків неспроможність швів анастомозу розвивається також у перші дні після операції.
На основі представлених данних цілком обгрунтовано виглядає допущення про те, що всяка неспроможність швів анастомозу або ушитої рани полого органу, як процес “незаживлення” анастомозу, починає розвиватися уже на 1-2 добу після операції, коли в ділянках анастомозу найбільш виражені циркуляторні порушення. Саме в цей період вирішується доля анастомозу. Порушення живлення в зоні анастомозу є основним фактором в процесі його незаживлення. Певну роль тут можуть відігравати і інші фактори, про які згадувалось в обзорі літератури.
Щодо розвитку післяопераційної кишечної непрохідності, перші прояви її були помічені на 1-2 добу у 29% хворих, на 3 – у 45,7%, на 4 – у 11,4%, на 5 – у 5,7%, на 6-9 - у 8,6%. Таким чином, в середньому данне ускладнення проявляло себе через 54,4 год після операції.
Практично у всіх хворих з кровотечою в просвіт шлунково-кишкового тракту погіршення виникало на першу добу після операції (в середньому через 12,7 год з моменту після її закінчення). У 86,6% хворих з кровотечою в вільну черевну порожнину симптоматика спостерігалася на першу добу після операції, у 13,4% - на 2 добу після операції (в середньому через 21,6 год з моменту закінчення операції.
У хворих з емпіємою плеври перші ознаки ускладнення були помічені на 1-3 добу після операції.
Загальні результати вивчення строків виникнення ускладнень ппредставлені в таблиці 2.1.
Таблиця 2.1.
Строки виникнення ускладнень
| Дні післяопераційного періоду | % хворих |
| 1-2 | 55,6 |
| 3 | 30,7 |
| 4 | 7,9 |
| 5 | 3,1 |
| 6 | 1,0 |
Продовження таблиці 2.1.
| Дні післяопераційного періоду | % хворих |
| 7-9 | 1,7 |
| Всього | 100 |
З представленої таблиці видно, що у 86,3% хворих ускладнення почало розвиватися вже на 1-3 добу післяопераційного періоду.
Таким чином, підсумовуючи сказане вище, можна стверджувати, що провідну роль в виникненні післяопераційних ускладнень, які потребують релапаротомії, відігравали дефекти в операційній техніці, яким сприяли такі фактори як наявність ускладнень основного захворювання, пошкодження судин в зоні операції, проростання злоякісних пухлин в навколишні тканини та органи, наявність непідготованого органу, на якому проводилась операція.
Достатньо характерною в при перебігу такого роду ускладнень є атиповість їх симптоматики. На основі данних були визначені основні атипові варіанти перебігу післяопераційного розлитого перитоніту. Рядом особливостей характеризувався перебіг і таких ускладнень як абсцесс черевної порожнини, механічна непрохідність кишечника, кровотеча у вільну черевну порожнину.
Суттєві результати були отримані щодо строків виникнення ускладнень, які потребували релапаротомії. Так виявилося, що переважна кількість ускладнень починає розвиватися на 1-3 добу після операційного періоду. А саме, майже і 90% випадків з неспроможністю швів ушитої рани полого органу (анастомозу) її початок можна було віднести до цих термінів.
РОЗДІЛ 3. АНАЛІЗ ПОМИЛОК В ДІАГНОСТИЦІ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ, ЯКІ ПОТРЕБУЮТЬ РЕЛАПАРОТОМІЇ
Своєчасна діагностика післяопераційних ускладнень, що потребують релапаротомії, нерідко буває вкрай затруднена. У зв’язку з цим, більшість релапаротомій до теперішнього часу, виконується у пвзні строки. В процесі спостереження за хворими з несприятливим перебігом післяопераційного перебігу зачасту допускаються серйозні помилки в трактуванні змін, що виникають, невірно оцінюється стан хворих, дані спеціальних лабораторних досліджень. У всіх пацієнтів ускладнення, що протікало атипово, спочатку діугностувалося невірно. Погіршення стану пояснювалося різними причинами, які не могли слугувати приводом до виконання релапаротомії. Щодо причин подібного роду діагностичних помилок, то у однієї третини ранні строки, на яких виникали патологічні симптоми після операції, отримали невірне трактування. Не дивлячись на чітку клінічну картину на момент погіршення, ускладнення у цих хворих не було розпізнане вчасно. Це було пов’я зане в першу чергу з тим, що погіршення стану у згаданих хворих відмічалося на 1-3 добу після операції, що, на думку лікарів, які спостерігали за ними, не могло означати розвитку ускладнення, яке потребує релапаротомії, через значно малі терміни. У зв’язку з цим, стан хворих в момент погіршення намагалися пояснити в залежності від характепу клінічних прояві “парезом кишечника”,”гострою пневмонією”, “гострою серцевою недостатністю” та ін.
Частою причиною, яка призводить до помилок в діагностиці, було задоволення тимчасовими успіхами консервативної терапії, що застосовувалася з приводу тих чи інших ознак погіршення стану хворого, що вважалося свідченням непотрібності релапаротомії. Ця причина неправильних та запізнілих дій була помічена у 80,3%. Погіршення, яке виникало у хворого, проявляло себе самими різноманітними симптомами та порушеннями зі сторони різних органів та систем. В кожному з подібних випадків клінічний підхід складається з двох взаємопов’язаних елементів: діагностично можливого ускладнення та “ургентною” симптоматичною терапії. Таке швидке реагування, що переслідувало мету- полегшення стану хворого (наприклад, купування больового приступу), в значній мірі змінювало клінічну картину, що, безумовно, сприяло затримці із встановленням діагнозу.
В залежності від характеру проявів ускладнення, хворим проводились курси протипаретичної терапії, використання анальгетиків, боротьба з дихальними порушеннями, гіповолемією, розладами серцево-судинної системи, нирковою недостатністю.
При наступному огляді хворого після проведення вказаної консервативної терапії в більшості випадків спостерігалося помітне покращення стану, яке вселяло надію на тимчасовий характер змін в стані хворого і віддаляло терміни необхідної хворому релапаротомії. Цей період оманливого благополуччя тривав у різних хворих по-різному: від декількох годин до 2-3 діб. Наступне погіршення стану або ж знову знімалося повторним застосуванням консервативних заходів, або ж слугувало приводом до виконання релапаротомії.
Слід коротко зупинитися на питанні про так зване динамічне спостереження. Без сумніву, воно вкрай необхідне в післяопераційному періоді, але продовження його після виникнення ознак неблагополуччя “для уточнення діагнозу” приносить хворому значно більше шкоди, ніж користі. Це пояснюється тим, що в процесі динамічного спостереження хворому проводиться симптоматична консервативна терапія, яка приносячи тимчасовий позитивний ефект, в значному ступені змінює клінічну картину. В результаті, в багатьох випадках хірургі, введені в оману успіхами консервативної терапії, рекомендують продовжувати “динамічне спостереження”, що практично визначає долю хворого.
При підозрі на розвиток у хворого раннього післяопераційного ускладнення завжди необхідно враховувати можливість залишкових явищ операційної травми. Але не можна їх перебільшувати. У деяких хворих після операцій на органах черевної порожнини реакція на операційну травму може спостерігатися або у вигляді больового синдрому, або виникати в результаті здавлення органів, які розташовані в грудній клітці при накладанні внутрішньо-грудних езофагогастро- або езофагоєюно анастомозу. Любі інші симптоми, які не вкладаються в причини, вказані вище, повинні розглядатися як можливі прояви того чи іншого ускладнення.
У незначної частини хворих погіршення стану помилково пояснювалося проявами супутніх захворювань. Погіршення, що виникло у хворого пов’язане з розвитком неспроможності швів анастомозу, пояснювали або “діабетичним кризом” або “гіпоглікемією”. Такий підхід дуже характерний для пояснення погіршення стану після операцій у хворих з наявністю супутніх захворювань. Крім проявів цукрового діабету у цих хворих діагностувалось: загострення хронічного гепатиту, загострення хронічного холециститу, гіпертонічний криз та ін.
Безумовно, диференційна діагностика між проявами інтеркурентних захворювань та ускладненнями, які виникають, у таких хворих буває досить складною. Велике значення має тут сумарна оцінка симптомів неблагополуччя, яка може дати правильну уяву про хворого.
Крім тих факторів, про які було сказано вище, які сприяли помилковій діагностиці, при аналізі були виявлені й інші. Так, у частини хворих зміни стану, що виникали, вимагали думати про ускладнення, безпосередньо не пов’язані з операцією (інфаркт міокарду, гостра пневмонія та ін.). ці діагностичні припущення нерідко знаходили підтвердження при рентгенологічному дослідженні, на ЕКГ, що, безумовно, ще в більшій мірі утруднювало правильну діагностику.
Не можна не відмітити той факт, що діагностичні можливості у хворих з післяопераційними ускладненнями, які потребують релапаротомії, погіршуються пропорційно термінам “динамічного спостереження”. Це пов’язано не тільки із змінами клінічної картини під дією консервативної терапії, про що вже згадувалося вище, але і з розвитком своєрідного “звикання” до хворого, яке виникає у лікарів, що за ним спостерігають по мірі збільшення проміжку часу, що пройшов з моменту виникнення ускладнення. Це “звикання” не дозволяє реально оцінити негативну динаміку у стані хворого. Поява нових симптомів, які засвідчують про несприятливий перелом в перебігу патологічного процесу, може пройти непоміченою, що без сумніву, відіграє роль в результаті у даного хворого.
Було встановлено, що якість та бистрота діагностики значно понижувалася в тих випадках, коли рішення про релапаротомію приймалося, в основному, оперуючим хірургом. У 81,2% хворих з несвоєчасним або помилково діагностованим ускладненням останнє слово було за хірургом, який оперував даного хворого, у 13,7% рішення про необхідність релапаротомії приймалося консиліумом хірургів і лише у 5,1% - іншим, досить досвідченим хірургом. У 77,4% хворих, у яких ускладнення діагностівалося правильно та своєчасно, показання до релапаротомії визначав інший хірург, у 17,7%- консиліум лікарів і тільки у 4,9%- оперуючий хірург. Таким чином у 62,2% хворих оперуючому хірургу належало вирішальне слово у визначенні показань до релапаротомії. При цьому у 98,5% в діагностиці були допущені помилки, і лише у 1,5% пацієнтів рішення про релапаротомію було прийняте зразу після виникнення ускладнення. Аналогічно, у 20,2% хворих рішення про релапаротомію приймав інший, досвідчений хірург. При цьому у 20% хворих показання до повторгного втручання були поставлені з запізненням, а у 80% діагностика була своєчасною.
Однією з причин пізнього виконання релапаротомії є невірна діагностика ускладнень, що виникли. Між помилками в діагностиці та ростом летальності існує пряма залежність. Так у тих випадках, коли ускладнення діагностувалося правильно, летальність склала 35,5%, а у випадках, де діагностика була помилковою апо запізнілою, летальність склала 65,4%. Вище було розглянуто деякі причини, які сприяли виникненню діагностичних помилок.
Також виявилось, що помилкове трактування ускладненого післяопераційного перебігу переважає у тих пацієнтів, у яких рішення про релапаротомію приймається оперуючим хірургом. Оператор, навіть досвідчений діагност находить достатнє число сприятливих пояснень погіршення, яке виникло, якщо мова йде про хворого, у якого він проводив операцію. Нерідко в таких ситуаціях має місце неоправдана переоцінка одних симптомів та явна недооцінка інших. Характерно, що швидкість та надійність діагностики значно покращуються біля ліжка “чужого” хворого. У зв’язку з цим, є досить оправданим при рішенні питання про необхідність релапаротомії спиратися не на думку оператора, а іншого, досвідченого хірурга.
Далі, доцільним та правильним є такий підхід, коли любу погіршення стану хворих після операції пояснюється, перш за все, причинами, які безпосередньо пов’язані з самою операцією.
ОЦІНКА ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕНЬ.
Ускладненням, які виникають після операцій на органах черевної порожнини, та вимагають виконання релапаротомії, приділено значне місце в літературі. Достатньому вивченю піддалися причини виникнення цих ускладнень та їх клінічна картина, проте уяви про строки виникнення вказаних ускладнень в більшості робіт достатньо не визначені. Багато авторів підкреслюють той факт, що у переважної кількості хворих релапаротомія по свому характеру, як правило, є запізнілою. Досить очевидно, що найбільш важливим питанням в розглянутій проблемі є рання діагностика ускладнень та показань до релапаротомії.
В переважної кількості випадків післяопераційні ускладнення, які потребували релапаротомію, виникали внаслідок порушення живлення черевних органів та їх анастомозів, паганого гемостазу ушитих ран цих органів та екстраорганних судин, десерозування ділянок тонкої кишки. В ряді випадків клінічна картина післяопераційних ускладнень, що потребували релапаротомії, у хворих характеризувалася атиповою симптоматикою. Перш за все остання була характерна для розлитого післяопераційного перитоніту: в тому чи іншому ступені атипова клініка було відмічена у 70% хворих з післяопераційним перитонітом. Прояви атипового перебігу перитоніту були досить різноманітні. Нерідко на перший план виступали наслідки ускладнення, яке виникало,- парез кишечника, ексудативний плеврит. Інколи по свому початку перитоніт нагадував такі стани як гостра серцева недостатність, інфаркт міокарду та інш. Часто у хворих з перитонітом були відсутні його так звані класичні симптоми: тахікардія, напруження м’язів передньої черевної стінки, високий лейкоцитоз та ін.
В роботі були систематизовані різні синдроми, які можуть виступати на перший план при атиповому перебігу післяопераційного перитоніту. Знання можливих атипових проявів перитоніту повинно сприяти покращенню діагностики даного ускладнення.
Атипоповість симптоматики спостерігалася в ряді випадків і у хворих з осумкованим перитонітом, механічною непрохідністю кишечника. При цьому у хворих з абсцесом нерідко спостерігалася відсутність такої характерної ознаки як гектична температура, а у хворих з непрохідністю – схваткоподібного болю в животі.
Одним з вирішальних факторів, які сприяли атиповому перебігу післяопераційних ускладнень, що потребували релапаротомії, було застосування консервативної терапії після операції.
Певне місце в роботі було приділене вивченню строків виникнення розглянутих ускладнень. Було встановлено, що у 55,6% хворих початок розвитку ускладнення можна віднести до 1-2 доби післяопераційного періоду, у 30,7% - до третьої. Таким чином ускладнення почало розвиватися вже на 1-3 добу після операції. При цьому також виявилося, що серед хворих з неспроможністю швів анастомозу, як найчастішою причиною післяопераційного перитоніту, у 90% початок розвитку ускладнень спостерігалося саме в ці терміни.
Правильна уява про строки виникнення розглянутих ускладнень має надзвичайно велике практичне значення, так як має пряме відношення до ранньої діагностики останніх, яка до останнього часу залишається не зовсім задовільно. В результаті чого, у більшості випадків повторне хірургічне втручання проводиться в пізні терміни з моменту виникнення ускладнень.
Однією з основних причин пізнього виконання релапаротомії є помилки в діагностиці. Було встановлено, що діагностичні помилки спостерігалися у 77,5%. При цьому виявилося, що приблизно у третини пацієнтів помилкам в діагностиці ускладнень, які потребували релапаротомії, сприяло невірне трактування строків їх виникнення. Досить часто симтоми неблагополуччя в черевній порожнині, які з’являлися на 1-3 добу після операції, розцінювалися хірургами як надто ранні, щоб означати початок розвитку того чи іншого важкого ускладнення. Внаслідок цього змінам, що виникали, давалось неправильне трактування.
Найбільш частою причиною помилкової діагностики було задоволення тимчасовими успіхами консервітивної терапії. Це було відзначено у 83,3%. Таким чином застосування інтенсивної консервативної терапії нерідко приносило хворим більше шкоди ніж користі. З одного боку ця терапія сприяла наступному стертому перебігу ускладнень, а з іншого, призводячи до “тимчасового благополуччю”, відтягувала прийняття рішення про релапаротомію.
Лише у певної групи пацієнтів консервативна терапія могла слугувати для диференційної діагностики. Так, виявилось, що у хворих з післяопераційним парезом кишечника, який не був обумовлений наявністю ускладнення, яке потребувало релапаротомії, достатньо було одного чи двох сеансів протипаретичної терапії для його ліквідації. Стійкий парез свідчив про наявність ускладнення і, перш за все, розлитого перитоніту.
Іншими, досить частими причинами помилок в діагностиці були: обгрунтування несприятливого перебігу післяопераційного періоду підвищеною травматичністю оперативного втручання, проявами супутніх захворювань та ін.
Було встановлено, що найбільша кількість діагностичних помилок зустрічалася у тих випадках, коли рішення про релапаротомію приймалося оперуючим хірургом. Виявилося, що часом, навіть дуже досвідчений хірург не був в стані реально оцінити негативну динаміку стану оперованого ним хворого, знаходячи при цьому різні “сприятливі” пояснення змінам, що наступили. Таким чином є очевидним, що в таких випадках перевагу в прийнятті рішень про релапаротомію слід віддавати іншому досвідченому хірургу. Це сприяє покращенню діагностики.
Слід відзначити, що у зв’язку з покращенням в останній час діагностики післяопераційних ускладнень, які потребують релапаротомії, та виконанням останньої в більш ранні строки, спостерігається зниження показників летальності. Подальше удосконалення розроблених діагностичних прийомів, правильна оцінка строків виникнення ускладнень, намагання уникнути помилок в їх розпізнаванні повинні сприяти подальшому зменшенню числа летальних наслідків у хворих з ускладненнями, що потребують релапаротомії.
ВИСНОВКИ
1. Основними причинами розвитку ускладнень, які потребують релапаротомії, є такі дефекти в оперативній тактиці, як порушення живлення внутрішніх органів, паганий гемостаз внутрішньо- та екстраорганних судин, недостатність осушення черевної порожнини від ексудату, пошеодження серозного покриву.
2. Ускладнення, що потребують релапаротомії, як правило, починають розвиватися на 1-3 добу після операції. При цьому в переважній кількості випадків неспроможність швів анастомозу виникає саме в ці строки.
3. У переважної більшості хворих клінічна картина післяопераційних ускладнень, які потребують релапаротомії, характеризується атиповою симптоматикою.
4. Надзвичайно несприятливим фактором, що призводить до несвоєчасного прийняття рішення про релапаротомію, є так зване динамічне спостереження, яке здійснюється з моменту виникнення погіршення стану хворого з метою уточнення діагнозу. консервативна терапія, яка при цьому застосовується, сприяє подальшому стертому перебігу ускладнення, яке виникло, що утруднює його діагностику та призводить до затримки життєво-необхідної повторної операції.
5. Покращенню діагностики ускладнень, які потребують релапаротомії, можуть сприяти знання атипових форм їх перебігу, адекватна оцінка тимчасових успіхів консервативної терапії та доцільність її застосування, а також рішення питання про необхідність виконання повторного втручання не оператором, а іншим досвідченим хірургом.
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ