Факультет Фундаментальной Медицины Кафедра травматологии и ортопедии на тему: Политравма

СОДЕРЖАНИЕ: Повреждения опорно-двигательного аппарата, сопровождающиеся травмой магистральных сосудов и нервных стволов, надо рассматривать как осложнен­ную травму. Диагноз в таком случае следует формулировать так: «Закрытый перелом диафиза правого бедра, осложненный повреждением бедренной артерии»

Московский Государственный Университет им М.В.Ломоносова

Факультет Фундаментальной Медицины

Кафедра травматологии и ортопедии

Реферат на тему:

Политравма

Работу выполнил студент 519 группы Щепетков А.Н.

Москва, 2002

Общие вопросы политравмы

Механическая травма систем и органов разделяется на изоли­рованную (монотравма) и политравму. Изолированным повреж­дением, или монотравмой, называют травму одного органа или, применительно к опорно-двигательному аппарату, травму в преде­лах одного анатомо-функционального сегмента (кости, суставы). Для внутренних органов это повреждение одного органа в преде­лах одной полости, при повреждении магистральных сосудов и нервных стволов — травма их в одной анатомической области. В каждой из рассматриваемых групп повреждения могут быть моно- или полифокальными. Например, полифокальное поврежде­ние тонкой кишки — ранение в нескольких местах, для опорно-двигательного аппарата — повреждение одной кости в нескольких местах (двойные, тройные переломы). Повреждения опорно-двигательного аппарата, сопровождающиеся травмой магистральных сосудов и нервных стволов, надо рассматривать как осложнен­ную травму. Диагноз в таком случае следует формулировать так: «Закрытый перелом диафиза правого бедра, осложненный повреждением бедренной артерии».

Термин «политравма» является собирательным понятием, включающим следующие виды механических повреждений: мно­жественные, сочетанные и комбинированные.

К множественным механическим травмам относят по­вреждения двух или более внутренних органов в одной плоскости, а также двух или более анатомо-функциональных образований (сегментов) опорно-двигательного аппарата, например печени и кишки, перелом бедра и предплечья.

Сочетанными повреждениями считают одновременное повреждение внутренних органов в двух или более полостях или повреждение внутренних органов и опорно-двигательного аппарата, например повреждение селезенки и мочевого пузыря, повреждение органов грудной полости и перелом костей конеч­ностей, черепно-мозговая травма и повреждение тазовых костей.

Комбинированными повреждениями называют травму, полученную вследствие различных травмирующих факторов: меха­нического, термического, радиационного. Например, перелом бедра и ожог любой области тела называют комбинированной травмой. Возможно и большее число вариантов сочетанного воздействия поражающих факторов.

Множественная, сочетанная и комбинированная травмы отли­чаются особой тяжестью клинических проявлений, сопровожда­ющихся значительным расстройством жизненно важных функций организма, трудностью диагностики, сложностью лечения, боль­шим процентом инвалидности, высокой летальностью. Подобного рода повреждения часто сопровождаются травматическим шоком, большой кровопотерей, расстройством кровообращения и дыха­ния, иногда терминальным состоянием. Эта категория постра­давших в травматологических стационарах составляет 15—20 %. О тяжести множественной и сочетанной травмы свидетельствуют показатели летальности. При изолированных переломах она со­ставляет 2 %, при множественной травме повышается до 16 %, а при сочетанной достигает 50 % и более (при сочетании повреждения опорно-двигательного аппарата с травмой органов груди и живота).

Политравма характеризуется следующими особенностями.

1. Наблюдается так называемый синдром взаимного отягоще­ния. Например, кровопотеря, поскольку при политравме она более или менее значительна, способствует развитию шока, причем в более тяжелой форме, что ухудшает течение травмы и прогноз.

2. Нередко сочетание повреждений создает ситуацию несовме­стимости терапии. Например, при травме опорно-двигательного аппарата для оказания помощи и лечения показаны наркоти­ческие анальгетики, однако при сочетании повреждения конеч­ности с черепно-мозговой травмой введение их противопоказано.

Или, например, сочетание повреждения грудной клетки и пере­лома плеча не позволяет наложить отводящую шину или торако-брахиальную гипсовую повязку.

3. Учащается развитие таких тяжелых осложнений, приводя­щих к критическому состоянию, как массивная кровопотеря, шок, токсемия, острая почечная недостаточность, жировая эмболия, тромбоэмболия.

4. Наблюдается стертость проявлений клинических симптомов при краниоабдоминальной травме, повреждении позвоночника и живота и другой сочетанной травме. Это приводит к диагно­стическим ошибкам и просмотру повреждений внутренних органов живота.

Наиболее частой причиной политравмы являются автодорож­ные и железнодорожные аварии (столкновения, наезды на пеше­хода), падение с высоты. При этом в большинстве случаев страдают лица в возрасте от 20 до 50 лет. Оказание помощи и ле­чение больных с множественной и сочетанной травмой сопряжены с трудностями, связанными с тяжестью их общего состояния и сложностью диагностики основного повреждения.

До осмотра врачом стационара больного с политравмой нельзя перекладывать на носилки и оставлять одного без присмотра. Так как при сочетанной травме тяжесть повреждения областей тела различна, при лечении в стационаре выявляют доминирую­щие повреждения, определяющие в данный момент тяжесть состояния. Это важно для лечебной тактики и последовательного выполнения хирургических вмешательств. При тяжелой сочетан­ной травме лечение условно можно разделить на три периода:

1) реанимационный; 2) лечебный; 3) реабилитационный.

В процессе лечения акцент на ведущее повреждение может изменяться. Например, при краниоабдоминальной травме, когда имеется внутрибрюшное кровотечение, доминирующим поврежде­нием будет травма живота, и лечебные мероприятия в первую очередь должны быть направлены на остановку внутреннего кровотечения. После ликвидации кровотечения и восстановления кровопотери акцент лечения перемещается на черепно-мозговую травму. Бессознательное состояние пострадавшего при сочетанной травме чаще обусловлено тяжелой черепно-мозговой травмой.

Выраженные гемодинамические нарушения являются следстви­ем острой кровопотери, которая может быть связана с множест­венными повреждениями опорно-двигательного аппарата или с сочетанным повреждением органов грудной и брюшной полостей. Резкое нарушение дыхания обычно вызвано травмой груди (мно­жественные, «окончатые» или двусторонние переломы ребер, гемо- и пневмоторакс).

При ориентировочном первичном осмотре проверяют функцию мочеиспускания. По окончании ориентировочного осмотра и уста­новлении ведущего повреждения дальнейшее обследование по­страдавшего нередко приходится кратковременно прерывать для проведения реанимационных и противошоковых мероприятий, в комплекс которых включают и хирургические вмешательства по жизненным показаниям.

К более детальному обследованию приступают одновременно с проведением противошоковых мероприятий, когда улучшается общее состояние пострадавшего. Трудность диагностики создает и ряд тактических затруднений в оказании помощи пострадавшим с политравмой.

Особенности оказания помощи на госпитальном этапе

Лечение, начатое, на догоспитальном этапе, продолжают в стационарных условиях. При поступлении больного с политравмой в приемный покой необходимо провести:

1) тщательное и быстрое обследование с оказанием квали­фицированной помощи;

2) проверку повязок, иммобилизации, правильности наложен­ных жгутов и исправление выявленных недостатков.

Первый (реанимационный) период. В этот период немедленно начинают борьбу с шоком. В реанимационном отделении не­обходимо проводить комплексную терапию: стабилизацию крово­обращения, полное обезболивание, надежную иммобилизацию, кислородотерапию, раннее оперативное вмешательство, коррек­цию всех нарушенных функций организма. Пострадавшего перед осмотром следует полностью раздеть. Обращают внимание на общий вид больного, окраску покровов и слизистых оболочек, состояние пульса, локализацию ран, ссадин, гематом, положе­ние (вынужденное, пассивное, активное), что позволяет ориенти­ровочно выявить повреждения. Исследуют перкуторно и аускультативно грудную клетку, пальпируют живот. Диагноз уточняют рентгенологическим исследованием в реанимационном отделении без перекладывания больного.

Если затруднено дыхание, нужно осмотреть полость рта и удалить слизь, кровь, рвотные массы, съемные зубные протезы, фиксировать западающий в полость гортани язык. При осмотре грудной клетки определяют экскурсию ее при дыхании, западение и выбухание части грудной клетки, всасывание воздуха в рану, набухание шейных вен. Нарастающая глухость сердечных тонов при аускультации может навести врача на мысль о повреждении сердца и его тампонаде, особенно в тех случаях, когда имеется ра­на груди в проекции сердца. Если диагностирован гемопневмоторакс, следует удалить жидкость и отсосать воздух из плевральной полости шприцем, поставить резиновый дренаж. Это позволит устранить дыхательную недостаточность и закончить обследование больного. Если у пострадавшего с сочетанной травмой выявлено ранение сердца или крупных сосудов, повреждение легкого и напряженный пневмоторакс, открытый пневмоторакс с прогресси­рующим ухудшением общего состояния, необходимо как можно быстрее начать операцию, несмотря на сочетанные повреждения других областей тела. При закрытой травме живота следует произвести лапароцентез и лапароскопию.

Второй (лечебный) период. Главной проблемой при поли­травме является выбор оптимального срока и объема хирур­гических вмешательств. По степени срочности проведения опера­ции и ее объему выделяют четыре группы пострадавших.

Первую группу составляют больные с повреждениями, которые быстро приводят к смерти, если не оказана неотлож­ная помощь. Это массивное кровотечение при разрывах парен­химатозных органов (печень, селезенка), тампонада сердца, об­ширное повреждение легкого, двойные «окончатые» или «клапан­ные» переломы ребер и др. Как правило, такие пострадавшие поступают в тяжелом, иногда в терминальном состоянии с арте­риальным давлением ниже критического уровня. При наружном артериальном кровотечении проводят только временный гемостаз: наложение зажимов, жгута. Если выявлены переломы конеч­ностей, осуществляют транспортную иммобилизацию.

Во вторую группу входят больные с политравмой без профузного кровотечения и глубоких расстройств дыхания — с повреждениями полых органов живота, клапанным пневмоторак­сом, внутричерепными гематомами, закрытыми тяжелыми повреж­дениями конечностей. Операции обычно проводят в первые часы после поступления. При наличии переломов конечностей или ребер осуществляют анестезию мест переломов, блокады и наклады­вают гипсовые повязки или скелетное вытяжение.

Третью группу составляют больные с тяжелыми, доми­нирующими травмами опорно-двигательного аппарата без массив­ного кровотечения. Хирургические вмешательства проводят только после выведения пострадавших из травматического шока. В связи с риском операции показаны только при открытых переломах конечностей в виде тщательной первичной хирургической обработ­ки ран, ампутации при обширных размозжениях конечностей и признаках их нежизнеспособности.

В четвертую группу входят больные с поврежде­ниями нескольких сегментов конечностей без травматического шока. При наличии открытых повреждений проводят первич­ную хирургическую обработку ран, лечебную иммобилизацию конечностей. Как правило, остеосинтез осуществляют при угрозе сдавления сосудисто-нервных образований, перфорации кожи отломками. При наличии показаний остеосинтез производят наи­более щадящими способами с применением компрессионно-дистракционного аппарата.

При выборе тактики лечения множественных переломов нуж­но стремиться не только к восстановлению анатомо-функциональных взаимоотношений, но и облегчить уход за пострадавшим, обеспечить возможно более раннюю его активизацию. Более чем 40 % больных с закрытыми множественными переломами про­водят консервативное лечение: скелетное вытяжение, наложение гипсовых повязок. Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппа­ратов облегчает уход за оперированными, позволяет провести его раннюю активизацию и нагрузку на конечность. При поврежде­нии двух соседних сегментов обычно используют комбинацию нескольких методов стабильного остеосинтеза. Например, при переломе бедра и большеберцовой кости проводят интрамедуллярный стабильный остеосинтез бедра массивным штифтом и нало­жение компрессионно-дистракционного аппарата на голень.

Третий (реабилитационный) период. В этот период после прекращения лечебной иммобилизации необходимо настойчиво добиваться восстановления функции суставов путем проведения ЛФК, физиотерапевтического и санаторно-курортного лечения, плавания. Кроме того, проводят лечение осложнений, связанных с политравмой.

Организационные мероприятия при землетрясениях и др. катастрофах

Из всех катастроф: метеорологических, топологических, теллу­рических и тектонических, а также связанных с различными ава­риями — самыми трагическими по масштабам и последствиям яв­ляются землетрясения. Одним из самых разрушительных в истории было землетрясение в Армении в декабре 1988 г. Оно показало, насколько был прав Н. И. Пирогов, который в свое время сказал, что на войне не медицина, а администрация является определяющим фактором. Масштабы и тяжесть повреждений, которые одномоментно возникли в Армении, сравнимы с военными разрушениями. Эта катастрофа еще раз отчетливо показала, насколько важны чисто организационные, заранее спланированные и просчитанные меро­приятия, для того чтобы свести к минимуму масштабы безвозвратных потерь при такой катастрофе, как землетрясение.

В первый период после любой катастрофы с человеческими жер­твами неминуемы более или менее выраженный хаос, отсутствие первоначальной организации спасения, розыска, оказания первой помощи и эвакуации пострадавших, недостаток транспорта вообще и санитарного в особенности, нехватка медицинских работников, психологический шок, который особенно характерен для сильных землетрясений, таких как произошедшее в Румынии в 1974 г. и, конечно, в Армении.

Оценивая масштабы разрушений при землетрясениях, мы всегда сравниваем их с теми предполагаемыми разрушениями, которые могут быть вызваны другими причинами, в частности взрывами ядерных боеприпасов. Известно, что тротиловый эквивалент бомбы, сброшенной на Хиросиму, был приблизительно равен 20 000 т три­нитротолуола (ТНТ). Подсчитано, что шестибалльное землетрясение в Агадире (1960 г.) было эквивалентно взрыву 6000 т ТНТ, вось­мибалльное в Мексике (1985 г.) — 6 млн т ТНТ, а землетрясеню в Чили (1960 г.), магнитуда которого составила 9 баллов, эквивалентно взрыву 200 млн т ТНТ. В сущности при землетрясении нет только двух факторов — светового излучения и проникающей радиации, но в том случае, если в очаг разрушения попадет ядерный реактор электростанции, будет присутствовать и радиационный компонент. Так или иначе землетрясения дают возможность человечеству ясно представить, что его ждет в случае ядерной войны. В то же время опыт, накопленный при ликвидации последствий землетрясения, должен быть тщательно изучен и использован для пла­нирования спасательных и лечебно-эквакуационных мероприятий при любых авариях и катастрофах и, конечно, для совершенствования организации этапного лечения в системе военно-медицинской службы.

Основные, определяющие факторы, наблюдающиеся при земле­трясении, могут быть сгруппированы следующим образом: массовые санитарные потери, паника, задержка лечения и транспорта, недо­статок медицинского персонала, оборудования, медикаментов, опасность эпидемических вспышек, отсутствие пригодных для жилья помещений, света, воды, отопления. К этому следует добавить, что все землетрясения обязательно «сопровождают» мародеры, крысы в собаки, в связи с чем возникает одно из важнейших требований — охрана спасателей и лиц, оказывающих медицинскую помощь.

Из изложенного неизбежно следует принципальный вывод, за­ключающийся в том, что любые группы, прибывающие в очаг массовых санитарных потерь, должны быть абсолютно автономны. Они должны иметь достаточный запас лекарственных средств и кровезаменителей, аппаратуру и инструментарий, палатки, отопле­ние, запас питьевой воды, транспорт, надежную связь и соответст­вующую яркую, выделяющуюся экипировку. Последнее обстоятель­ство чрезвычайно важно, поскольку одно появление медицинского работника или спасателя в соответствующей униформе является организующим и успокаивающим фактором.

Большее значение имеет структура санитарных потерь в очаге катастрофы. По нашим данным, в очагах землетрясения в Армения структура санитарных потерь была такой: повреждения черепа — 5—20%, груди и живота — 10%, конечностей — 35—40%, сочетанные травмы — 25—80%, комбинированные травмы — 2—5%, синдром длительного сдавления — 50%.

При сравнении структуры санитарных потерь при различных авариях, катастрофах, военных боевых действиях можно установить, что наблюдается совпадение структуры потерь, прежде всего по локализации. Конечно, чем раньше оказана медицинская помощь, тем больше пострадавших поступает с закрытыми и открытыми повреждениями органов брюшной полости, черепа, груди. В целом же структуру санитарных потерь определяют не только и не столько сами по себе повреждающие факторы, сколько период времени от момента получения ранения или повреждения до момента оказания неотложной квалифицированной медицинской помощи. Это главное, и это важно, поскольку можно достаточно точно прогнозировать и структуру пострадавших, и необходимые лечебно-эвакуационные мероприятия.

В любых ситуациях, о которых идет речь, решающую роль играет медицинская сортировка при условии проведения ее хорошо подго­товленными врачами.

Очевидно, что первичную медицинскую сортировку необходимо начинать в очаге поражения и в качестве основных средств опре­деления тяжести состояния и срочности оказания помощи можно использовать только элементарные осмотр, опрос, если пострадавший в сознании, или расспрос окружающих лиц. Желательно измерить артериальное давление и пульс, а также определить состояние зрач­ков и роговичного рефлекса, поэтому первичную сортировку и пер­вичную диагностику должен проводить опытный врач.

Состояние пострадавшего необходимо оценивать прежде всего по степени сохраненное сознания, дыхания, пульса, определяют также локализацию имеющихся повреждений и их особенности — отрывы, размозжения, деформации, открытые и закрытые пере­ломы и т. д. Следует подчеркнуть, что мероприятия первой ме­дицинской и первой врачебной помощи являются решающими как с точки зрения сохранения жизни пострадавшего, так и с позиции профилактики осложнений. Так, по данным ЦИТО, полученным при анализе обширного статистического материала, частота шока у пострадавших с переломами верхних и нижних конечностей при наложении мягкой повязки составляет 13% (7,6% при переломах верхней конечности, 22,8% — нижней), импровизированной ши­ны — 10,4% (6,3 и 13,6%), стандартной шины — до 7,4% (3,0—9,9%), а при использовании повязки-лонгеты она практически равна нулю.

Эти данные наглядно показывают, какие мероприятия необходимо проводить при оказании помощи пострадавшим с переломами.

Демонстративны также сведения о снижении частоты травмати­ческого шока на догоспитальном этапе в зависимости от метода обезболивания. Так, в случае проведения местной анестезии области перелома при изолированных, множественных и сочетанных травмах частота шока уменьшается более чем в 2 раза.

Огромное значение имеет качество оказываемой первой меди­цинской помощи. Так, если ее оказывают случайные лица, то летальность при политравме может достигать 71 %, если же линейная бригада скорой помощи, то летальность снижается до 54%, и лишь при оказании медицинской помощи специализированной травмато­логической бригадой летальность равна 16%.

Показательны данные о совпадении диагнозов, установленных на догоспитальном этапе и в стационаре. Так, если диагностику проводят случайные лица, то их заключение подтверждается не более чем в 5—7% случаев. Диагноз политравмы, установленный линейной бригадой скорой помощи, подтверждается в 43% наблю­дений, а установленный спецбригадой ЦИТО — в 87% случаев.

Из приведенных данных неизбежно следует вывод о необходимости не только подготовки врачебного и фельдшерского состава, но и обучения всего населения правилам и приемам оказания помощи пострадавшим с политравмой в любых ситуациях, а не только в случаях массовых санитарных потерь при авариях и катастрофах.

В современных условиях медицинский работник должен быть готов к работе в очаге в любое время и оказанию помощи при любой катастрофе, а также иметь запас всех необходимых для этого средств. Следует исходить из того положения, что каждый медицинский работник может быть привлечен к оказанию помощи при аварии или катастрофе. В связи с этим совершенно необходимо, чтобы каждый медицинский работник прошел специальную подго­товку и мог участвовать в ликвидации последствий аварий и ката­строф, имел все необходимые навыки для работы в этих нелегких и даже опасных условиях.

Социальная защита медицинских работников, участвующих в ликвидации аварий и катастроф, — особая забота руководителей службы. Дело в том, что, помимо понятной опасности работы в разрушенных строениях, в очагах возникновения санитарных потерь существует еще одна опасность, необходимой правовой защиты от которой у медицинских работников пока нет. Речь идет о СПИДе. В настоящее время заражение ВИЧ при работе с пострадавшими — объективная реальность. В законе о СПИДе, который недавно при­нят, заражение медицинского работника при работе с больными отнесено к категории профессиональных вредностей. Едва ли это достаточная гарантия.

Важной проблемой является организация эвакуации пострадав­ших после оказания им первой медицинской помощи. При ликвидации последствий аварий и катастроф эффективен принцип этап­ного лечения и эвакуации пострадавших. В современных условиях наиболее рациональным с точки зрения быстроты эвакуации и ми­нимальной дополнительной травматизации в пути способом эваку­ации пострадавших с политравмой является авиация. В нашей стране разработаны, созданы и функционируют специализированные вер­толеты, самолеты АН-26 «Спасатель», ИЛ-74 «Скальпель».

Значение таких транспортных средств невозможно переоценить. В сущности это летающие реанимационные, позволяющие осуще­ствлять весь объем неотложной реаниматологической помощи любым категориям пострадавших. Это подтверждено на практике. Приме­нение этих средств эвакуации при политравме позволяет в несколько раз снизить летальность, которая при использовании обычных средств может достигать 33—44%. Без подобных средств эвакуации нельзя решить проблемы успешной ликвидации последствий аварий и катастроф.

Анализ организации медицинской помощи при крупных авариях, катастрофах и стихийных бедствиях, наблюдавшихся в стране за последние годы, а также данные литературы об организации и функционировании служб чрезвычайного реагирования других стран позволяют сделать вывод о необходимости активной деятельности государственной системы чрезвычайного реагирования.

Такая система, предусматривающая взаимодействие всех соот­ветствующих служб, в том числе медицинской, планирование ме­роприятий по оказанию помощи пострадавшим в случае возникно­вения стихийных бедствий и катастроф на основе моделирования критических ситуаций и глубокого анализа происшедших бедствий может обеспечить снижение потерь и своевременную ликвидацию последствий.

В основе деятельности государственной системы чрезвычайного реагирования при работе в очаге массового поражения лежит прин­цип приоритетности медицинской помощи при работе всех спаса­тельных служб. Это связано с тем, что своевременность и качество оказания медицинской помощи пострадавшим зависят не только от быстроты реагирования и оснащенности медицинских формирований, но и от отлаженного взаимодействия всех участников ликвидации ближайших последствий катастрофы, направленного в первую оче­редь на спасение пострадавших.

Приобретенный опыт оказания медицинской помощи пострадав­шим и результаты научно-исследовательских работ по проблеме лечения пострадавших с политравмой с целью координации действий различных служб и ведомств и наиболее рационального и эконо­мического использования сил и средств гражданской обороны. Крас­ного Креста, военно-медицинской службы свидетельствуют о том, что, помимо создания центров по ликвидации последствий аварий и катастроф, необходимо совершенствование законодательства о ликвидации последствий аварий и катастроф.

Важнейшими направлениями деятельности медицинской службы при ликвидации последствий аварий и катастроф являются:

1) изучение регистрации случаев катастроф, стихийных бедствий и других видов массовых потерь, анализ качества оказания меди­цинской помощи населению при массовом травматизме на основе создания единого автоматизированного банка данных;

2) разработка и внедрение новых методов проведения медицин­ской сортировки в случаях массового травматизма и новых методов диагностики и лечения, предназначенных для использования в кри­тических ситуациях;

3) изучение, обобщение и распространение опыта медицинского обеспечения населения при катастрофах и стихийных бедствиях в разных регионах страны;

4) повышение квалификации врачей и среднего медицинского персонала на семинарах и научно-практических конференциях по вопросам медицинского обеспечения населения при катастрофах и стихийных бедствиях;

5) организация ежегодных учений по отработке планов медицинского обеспечения населения при катастрофах и стихийных бедствиях;

6) изучение готовности медицинской службы к работе в экстремальных условиях, а также потребности в группах медицинского усиления (количественный и качественный состав), специальном оборудовании, медикаментах и т. п.;

7) разработка планов взаимодействия и проведение совместных учений с медицинской службой Гражданской обороны;

8) пропаганда среди населения, на предприятиях, в учреждениях и учебных заведениях медицинских знаний, способствующих вы­живанию при катастрофах и стихийных бедствиях;

9) организация и проведение семинаров и конференций врачей нехирургического профиля по совершенствованию навыков оказания неотложной медицинской помощи при травмах и в экстремальных ситуациях.

Скачать архив с текстом документа