История болезни - терапия (язвенная болезнь)
СОДЕРЖАНИЕ: Этот файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org E-mail: medinfo@mail.admiral.ru or medreferats@usa.netСанкт-Петербургская Государственная
Медицинская Академия
им. И.И.Мечникова
Зав. кафедрой: проф. Шабров А. В.
Преподаватель: Агасиев И. В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной: x
Диагноз: основное заболевание - Язвенная болезнь в фазе обострения. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки 1,0 х 0,9. РЯД луковицы двенадцатиперстной кишки средней степени тяжести.
Куратор:
Срок курации:
с 2 сентября 1997 г.
по 11 сентября 1997 г.
Санкт-Петербург
-1997-
I.
Паспортная часть
Фамилия - x
Имя - x
Отчество - x
Возраст - 52 года
Профессия - инженер - электронщик
Дом. адрес - г. СПб.
Дата поступления - 31 августа 1997 г.
Диагноз при поступлении: язвенная болезнь.
Фаза обострения.
II. Жалобы
На момент поступления: на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области ( ночные, голодные ), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры (стул 2-3 раза в неделю). Распирающие головные боли.
III. Anamnesis morbi
Считает себя больной с весны 1995 года, когда появились ноющие боли в эпигастральной области; чувство тяжести, возникающее после приема пищи, сопровождающееся тошнотой; потерю веса. Обратилась в районную поликлиннику № 41, где, на основании сделанной ФГС ( со слов больной ), был поставлен диагноз гастрита. Назначена терапия: церукал, но-шпа, метацин, диетотерапия. На фоне терапии наступило улучшение состояния.
В июле 1995 года внезапно появились резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу; однократно - стул черного цвета, оформленный; сильные головные боли, слабость. Поступила в областную больницу г. Токсово на обследование. В результате проведенной ФГС была впервые выявлена ( со слов больной ) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, было произведено УЗИ органов брюшной полости ( со слов больной ) изменений не выявлено. Была назначена терапия: вентер, метацин ( или альмагель ), 1:1 сок алоэ и мед, в/м солкосерил, в/в алоэ, глюкоза, отвар из плодов шиповника, витаминотерапия. На фоне терапии наступило улучшение, остались ноющие боли в эпигастральной области, возникающие через 20 минут после приема пищи.
В январе 1996 г. появилась тошнота, отрыжка кислым. Самостоятельно принимала денол и ранидин, наступило улучшение.
24 августа 1997 г., после сильного стресса ( смерть матери ) появились сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры ( стул 2-3 раза в неделю ). Распирающие головные боли.
31 августа 1997г. поступила в больницу № 2 г. СПб.
IV. Anamnesis vitae
Родилась в 1945 году в Казахстане, росла и развивалась соответственно возрасту, закончила 11 классов средней школы, после школы закончила ЛИИЖТ.
1. Семейный анамнез и наследственность :
Живет в семье, имеет 2 - х дочерей ( обе болеют гастритом ). Наследственность не отягощена.
2.Профессиональный анамнез :
Трудовую деятельность начала с 1968 года и до 1984 года проработала инженером в институте вычислительной техники.
3. Бытовой анамнез :
Гигиенический режим соблюдает, питание регулярное и полноценное ( соблюдает диету ).
4. Эпид. анамнез : болезнь Боткина, туберкулёз, малярия, тифы, дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает.
5. Эмоционально - нервно психический анамнез :
Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой.
6.Гинекологический анамнез :Р-2;А-2;климаксс93г.
7. Перенесенные заболевания : операции: в 1964г. аппендэктомия; в 1973 г. левосторонняя гемиструмэктомия; после родов операция восстановления шейки матки; в 1993г. удаление 2-х полипов шейки матки.
Состоит на учете в ПНД с 1984 г.
8. Вредные привычки : курит с 20-и лет, злоупотреблениеалкоголем и употребление наркотиков отрицает.
9. Гемотрансфузионный анамнез : гемотрансфузии, инъекции ( до поступления в стационар ) за последние 6 месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными отрицает.
10. Аллергологический анамнез : аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает.
11. Страховой анамнез :
Инвалид II группы с 1984 года.
V. Status praesens objectivus
1. Общий осмотр .
Общий вид больного: состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Положение: активное.
Телосложение: нормостеническое.
Рост: 164 см.
Вес: 64 кг.
Кожные покровы: чистые, бледные, тургор кожи сохранен.
Волосяной покров: равномерный, симметричный, соот ветствует полу.
Ногти: овальной формы, сухие, ломкие, желтовато-розовые.
Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, бледные.
Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина складки на уровне пупка - 5 см.
Лимфатическая система: подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые узлы не пальпируются, безболезненны.
Мышечно-суставная система: деформаций скелета нет, мышечная система развита хорошо; сила мышц сохранена в полном объёме.
2. Сердечно - сосудистая система .
Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений.
Пальпация: верхний толчок не пальпируется; пульс - 80 ударов в минуту; ритмичный, удовлетворительного наполнения; не напряжён; симметричен на обеих руках; АД - 130 / 90 мм рт. ст.
Перкуссия:
Границы сердца |
Относительная сердечная тупость | Абсолютная сердечная тупость |
Правая: III м/р. |
На 1.5 см от правого края грудины У правого края грудины |
у правого края грудины у левого края грудины |
| Верхняя | Соответствует нижнему краю III ребра по l. parasternalis | верхний край IV ребра между l.sternalis и l.parasternalis |
Левая : V м/р. IV м/р. III м/р. |
На 1.0 см кнутри от l.medieclavicularis sinistra На 1.0 см кнутри от l.medieclavicularis sinistra На 1 см от левого края груди |
на 1 см кнутри от границ относительной сердечной тупости на 1 см кнутри от границ относительной сердечной тупости на 1 см кнутри от границ относительной сердечной тупости |
Сосудистый пучок во II м/р. не выходит за края грудины.
Аускультация: тоны сердца приглушены, соотношение тонов на верхушке и на основании не изменено.
3. Дыхательная система .
Осмотр: частота дыхания - 18 в минуту; Дыхание средней глубины, ритмичное. Тип дыхания - грудной, грудная клетка конической формы. Обе половины активно участвуют в акте дыхания.
Пальпация: грудная клетка безболезненна, ригидна, голосовое дрожание ослаблено и одинаково в симметричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия лёгких:
Нижние границы лёгких:
| правое лёгкое |
левое лёгкое |
|
| l.parasternalis | верхний край VI ребра | |
| l.medioclavicularis | нижний край VI ребра | |
| l.axillaris ant. | VII ребро | VII ребро |
| l.axillaris med. | VIII ребро | IX ребро |
| l.axillaris post. | IX ребро | IX ребро |
| l.scapularis | X ребро | X ребро |
| l.paravertebralis | на уровне остистого отростка XI грудного позвонка | |
Высота стояния верхушек:
| справа | слева | |
| спереди | 2.5 см выше ключицы | |
| сзади | на уровне остистого отростка VII шейного позвонка | |
Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа - 7 см, слева - 7 см.
При СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ - ясный легочный звук.
Аускультация : дыхание везикулярное.
4. Пищеварительная система .
Осмотр: Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, пупок втянут.
Пальпация:
а). Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, эластична, умеренно болезненна в эпигастральной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений.
б). Глубокая пальпация: - в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка - 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит. - в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка - 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит. - на уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка - 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит. - печень - не выходит за край рёберной дуги. Размер печени по Курлову: 10 х 8 х 7 см. - селезёнка - не пальпируется; при перкусси верхний полюс - IX ребро, нижний полюс - XII ребро по l. axillarisant.
Аускультация : перистальтика кишечника активная.
5. Мочеполовая система .
Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено.
Пальпация почек : не пальпируется.
Поколачивание по поясничной области: симптом Пастернацкого отрицательный.
6. Нервно-психический статус .
Стабилен, сон хороший, рефлексы сохранены.
VI . Предварительный клинический диагноз
На основании жалоб ( на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области ( ночные, голодные ), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры ( стул 2-3 раза в неделю)), данных anamnesis morbi ( с весны 1995 года резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу; однократно - стул черного цвета, оформленный В июле 1995 года в результате проведенной ФГС была впервые выявлена ( со слов больной ) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострения в январе 96 года и в марте 97 года ( ремиттирующее течение заболевания)), данных anamnesis vitae ( Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой, состоит на учете в ПНД с 1984 г., курит с 20-и лет ), данных status praesens objectivus ( кожные покровы и видимые слизистые бледные, при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области ) можно поставить диагноз: язвенная болезнь в фазе обострения , хр. язва луковицы двеннадцатиперстной кишки.
Планируется проведение следующих исследований:
1/ Клинический анализ крови.
2/ Биохимический анализ крови.
3/ Общий анализ мочи.
4/ Анализ кала (на яйца глистов и скрытую кровь).
5/ ЭКГ.
6/ ФГДС
. 7/ УЗИ органов брюшной полости и почек
8/ Анализ крови на RW
9/ Сцинтиграфия печени и селезенки
VII. Данные анализов и специальных
исследований
Клинический анализ крови : 24 . 03 . 97
СОЭ - 18 мм / час
Цв. п. - 1,06
Leu - 6,4 109 / л
Er - 4,0 1012 / л
ННв - 142 г / л
Лимфоциты - 2,38 109 / л
Моноциты - 0,44 109 / л
Нейтрофилы - 3,4 109 / л
Эозинофилы - 0,15 109 / л
Базофилы - 0,07 109 / л
Биохимический анализ крови : 24 . 03 . 97
Общ. белок: 62,3 г / л;
альбумин: 40,7 г / л;
глобулины: 21,6 г / л;
креатинин: 90 ммоль / л;
холестерин общий: 6,09 ммоль / л;
билирубин общий: 8,9 мкмоль / л;
железо сывороточное: 11 ммоль / л;
а / г: 1,88
АЛТ- 10 нмоль/(сл)
АСТ- 16 нмоль/(сл)
амилаза- 60 мкг/(сл)
щелочная фосфатаза- 90 нмоль/(сл)
глюкоза- 5,4 ммоль/л
тимоловая проба- 3,2
Общий анализ мочи : 24 . 03 . 97
цвет: светло жёлтый;
прозрачность: прозрачная;
белок: “ - “; реакция: кислая;
сахар: “ - “; удельный вес: 1,024;
Эпителий: отсутствует;
слизь: “ - “; ураты: “ - “; оксалаты: “ - “;
ЭКГ : 24 . 03 . 97
синусовая аритмия. Нормальное положение ЭОС местные нарушения в / иссл. поведения
ФГДС : 25 . 03 . 97 .
При исследовании выявленна хр. язва по задней стенке ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно под фибрином, активный бульбит , РЯД луковицы ДПК , поверхностный пангастрит, косвенные признаки дискенезии ЖКТ.
Анализ кала : 26 . 03 . 97
( на яйца гельминтов, скрытую кровь )
Яйца глистов не обнаружено.
Реакция на скрытую кровь отрицательна.
УЗИ щитовидной железы : 28 . 03 . 97
Фрагмент правой доли 8 х 20 х 8,9 мм V 0,6 см3 ( резекция в 1972 году ).
Перешеек 7 мм.
Левая доля 20 х 57 х 24 мм;
V 13 см3 ( до 8,1 см3 );
бугристая на фоне диффузно изменённой ткани с участками разряжения ткани от 4 до 6 мм;
визуализируется гиперэхоген неоднородное образование d 19 мм с неровными нечёткими контурами.
Заключение : эхопризнаки диффузного узлового зоба.
Фибросигмоскопия : 03 . 04 . 97 .
Осмотр до 50 см , далее в просвете оформленное содержимое . На осмотренном участке : геморроидальные узлы без явлений воспаления, просвет хорошо раскрывается при раздувании воздухом на всем протяжении, слизистую оценить не представляется возможным из-за жидкого содержимого на стенках.
Грубой органической патологии не выявленно.
ФГДС( контроль) : 08 .04 . 97 .
По сравнению с ФГДС от 25.03.97 отмечается положительная динамика:
- хр. язва ЛДПК в фазе красного рубца
- РЯД луковицы ДПК
- выраженный поверхностный бульбит
- СГПОД .
VIII. Дифференциальный диагноз
Заболева-ние |
Данные анамнеза |
Б О Л Ь |
Одышка |
Рвота |
Данные физикального исследования | Э К Г |
Активность ЛДГ |
Рентгенологические изменения |
| Язвенная болезнь | Язвенная болезнь в анамнезе, возможен отягощенный анамнез. | Режущие боли в эпигастральной области | Не характерна | НЕ всегда. приносит облегчение | В фазе обострения м/б болезненнлсть при пальпации в эпигастрии | Без изменений | Без изменений | Выявляется дефект наполнения |
| Панкреа-тит | В анамнезе приступы опоясывающих болей | В верхней части живота, чаще опоясывающие | Не характерна | Часто.приносит облегчение | Метеоризм.болезненность при пальпации в эпигастрии | Снижение и зубца | Повышение активности ЛДГ3 | Не характерны |
| Абдоминальная форма инфаркта миокарда | Приступы стенокардии в анамнезе | Давящие, сжимающие боли в верхней части живота | Не характерна (только при астматическом статусе | Редко | Приглушение тонов сердца при аускультации , нарушение ритма , снижение АД | Пат. зубец , монлофазная кривая | Повышение активности ЛДГ1 | Не характерны |
Холе цистит |
Связь возникновения болей с приёмом пищи | Боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, правое плечо, правую часть шеи | Не характерна | Рвота нее приносит облегчения | Положительные симптомы: Мерфи, Ортнера, Кера, Пекарского, Мюсси, м/б кратковременная желтуха, гиперестезия в местах иррадиации | Без изменений | Без изменений | При калькулезном холецистите определяются конкременты |
IX. Окончательный диагноз
и его обоснование.
На основании жалоб ( на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области ( ночные, голодные ), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры ( стул 2-3 раза в неделю)), данных anamnesis morbi ( с весны 1995 года резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу; однократно - стул черного цвета, оформленный В июле 1995 года в результате проведенной ФГС была впервые выявлена ( со слов больной ) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострения в январе 96 года и в марте 97 года ( ремиттирующее течение заболевания) ), данных anamnesis vitae (Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой, состоит на учете в ПНД с 1984 г., курит с 20-и лет ), данных status praesens objectivus ( кожные покровы и видимые слизистые бледные , при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области ) , данных инструментальных методов исследования ( ФГДС от 01.09.97 - хр. язва по задней стенке ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно под фибрином, активный бульбит , РЯД луковицы ДПК) можно поставить диагноз : Язвенная болезнь.Фаза обострения. Хр. язва луковицы двеннадцатиперстной кишки 1,0 х 0,9 см. Средней степени тяжести.
X. Способы лечения данного
заболевания
1) Диета ( пожизненный стол № 5 ).
2) Антисекреторные препараты :
а) Н2 - блокаторы
I поколение - Циметидин ( таб. 200мг, по 1 таб. 3 раза в день за 30-40 мин до еды и 2 таб. на ночь) соблюдать принцип постепенной отмены, начиная с утренних доз. Препараты I поколения дают много осложнений.
II поколение- Ранитидин, Зонтак, Рантол, Ранисан, Ульгастран
Rp: Tab.Ranitidini 0,15 N 30
DS.По 1 таблетке 2 раза в день утром и вечером за 30-40 мин доеды или 2 таблетки на ночь
III поколение Фамотидин( Ульфамид)
Rp: Tab.Ulfamidi 0,02 N 30
DS. По 1 таблетке 2 раза в день за 30 мин до еды
IV поколение- Мезотидин
Rp: Tab. Mesotidini 0,02 N 30
DS. По 1 таблетке 1 раз в день.
б) Блокаторы протонной помпы- Омепразол ( подавляет секрецию,но ниже физиологического уровня, при этом не влияет на базальную секрецию, является препаратом резерва).
Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30
DS.По 1 таблетке 1 раз в день.
3) Холинолитики- атропин, платифиллин( применяются для купирования болевого синдрома и одновременного снижения секреции)
Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1% - 1ml
D.t.d.N 6 in amp.
S.Подкожно 1 мл ( при болях).
4) Антидофаминовые препараты-Метаклопромид( Церукал), Платифиллин- для нормализации моторики.
Rp: Tab.Platyphyllini hydrotartratis 0,005
D.t.d.N 50.
S.Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день до еды.
5) Антибактериальные средства ( воздействие на этиологический фактор H.pylori)-Кларитромицин, Амоквициллин, Доксациклин, макролиды(Эритромицин)
Rp: Caps. Ampioxi 0,25
D.t.d.N 50
S.Внутрь, по 2 капсулы 4 раза в день через каждые 6 часов.
Трихопол- усиливает регенерацию слизистой и обладает антибактериальным действием
Rp: Tab. Metronidazoli 0,25 N20
DS.По 1 таблетке 3 раза в день после еды.
6) Цитопротекторы- Де-нол(Пилоцид) , Вентер, Сукральфат
Rp: Tab.”Venter” 0,5
D.t.d.N 100
S. Принимать внутрь за 1 час до еды по 1 таблетке 3 раза в день и 1 таблетку на ночь.
7) Физиотерапевтическое лечение: лазеротерапия в/в, магнитотерапия( 8 сеансов), иглорефлексотерапия ( 10 сеансов), электросон(3 сеанса), ГБО ( 13 сеансов)
XI. Прогноз
Для жизни - благоприятный;
Для выздоровления - относительно благоприятный;
Для трудоустройства - не требуется.
XII. Профилактика
Рекомендуется диета: исключить из рациона острую , жаренную, соленую, жирную пищу, исключить алкоголь, прекратить курение.
Показанно периодическое санаторно-курортное лечение.
Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не менее 8 часов в сутки, покой.Показанно избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений.
Рекомендуются профилактические курсы ранитидина( по1 таб. 2 раза в день в течение 2-3 месяцев в весенне-осенний период); раз в 6 месяцев консультация гастроэнтеролога ( ФГДС, УЗИ).
ХIII. Дневник
| Дата | Тутром | Твечером | Текст дневника | Назначения |
| 02.09 | 36.80 0 С | 36.7 0 С | Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 130 / 80 мм.рт.ст., пульс 74 уд. / мин. | Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30 DS.По 1 таблетке 1 раз в день. Витамин В6 - 1 мл в / м. Физиотерапия ( КВЧ ). |
| 03.09 | 36.700 С | 36.6 0 С | Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 135 / 85 мм.рт.ст., пульс 74 уд. / мин. | Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30 DS.По 1 таблетке 1 раз в день. Витамин В6 - 1 мл в / м. Физиотерапия ( КВЧ ). |
| 03.09 | 36.9 0 С | 36.8 0 С | Жалобы на неинтенсивные, ноющие боли в левой подвздошной области. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, умеренно болезненный в левой подвздошной области. Отёков нет. АД - 125 / 80 мм.рт.ст., пульс 72 уд./ мин. | Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30 DS.По 1 таблетке 1 раз в день. Витамин В6 - 1 мл в / м. Подготовка к фибросигмоскопии. Физиотерапия ( КВЧ ). |
| 04.09 | 36.7 0 С | 36.8 0 С | Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 129 / 81 мм.рт.ст., пульс 73 уд. / мин. | Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30 DS.По 1 таблетке 1 раз в день. Витамин В6 - 1 мл в / м. Физиотерапия ( КВЧ ). |
| 06.09 | 36.5 0 С | 36.7 0 С | Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 132 / 84 мм.рт.ст., пульс 75 уд. / мин. | Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30 DS.По 1 таблетке 1 раз в день. Витамин В6 - 1 мл в / м. Физиотерапия ( КВЧ ). |
| 07.09 | 36.7 0 С | 36.9 0 С | Жалобы на зубную боль. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 129 / 78 мм.рт.ст., пульс 77 уд. / мин. | Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30 DS.По 1 таблетке 1 раз в день. Витамин В6 - 1 мл в / м. Физиотерапия ( КВЧ ). |
| 08.09 | 36.8 0 С | 36.7 0 С | Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 134 / 79 мм.рт.ст., пульс 74 уд. / мин. | Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30 DS.По 1 таблетке 1 раз в день. Витамин В6 - 1 мл в / м. Удаление зуба. Физиотерапия ( КВЧ ). |
| 09.09 | 36.6 0 С | 36.7 0 С | Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 130 / 85 мм.рт.ст., пульс 73 уд. / мин. | Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30 DS.По 1 таблетке 1 раз в день. Витамин В6 - 1 мл в / м. Физиотерапия ( КВЧ ). |
| 10.09 | 36.7 0 С | 36.8 0 С | Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 127 / 85 мм.рт.ст., пульс 70 уд. / мин. | Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30 DS.По 1 таблетке 1 раз в день. Витамин В6 - 1 мл в / м. Физиотерапия ( КВЧ ). |
Температурная кривая Буйняковой А. А.
XIV. Эпикриз
Ф. И. О.: x
Возраст: 52 года
Поступила: 31 августа 1997г.
На момент поступления предъявляла жалобы на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области ( ночные, голодные ), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры (стул 2-3 раза в неделю). Распирающие головные боли.
Объективно- умеренная болезненность в эпигастральной области.
Были проведены исследования: 1) Клинич. анализ крови- без изменений, 2) БАК- без изменений, 3) Общий анализ мочи- без изменений, 4) ЭКГ, 5) ФГДС- хр. язва по задней стенке ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно под фибрином, активный бульбит , РЯД луковицы ДПК , поверхностный пангастрит, косвенные признаки дискенезии ЖКТ , 6) Анализ кала- без изменений, 7) Фибросигмоскопия- грубой органической патологии не выявленно.
При обследовании установлен диагноз: Язвенная болезнь. Фаза обострения. Хр. язва луковицы двеннадцатиперстной кишки 1,0х0,9 см.
В стационаре проведена терапия: омепразол, витаминотерапия, физиотерапия( КВЧ).
На фоне проводимой терапии наступили улучшения: жалобы исчезли, состояние нормализовалось. На контрольной ФГДС от 10.09.97 : По сравнению с ФГДС от 01.09.97 отмечается положительная динамика:
- хр. язва ЛДПК в фазе красного рубца
- РЯД луковицы ДПК
- выраженный поверхностный бульбит
- СГПОД
Выписанна из стационара 11.09.97 . Даны рекоменции:
1) Диета( исключить острую, соленую, жаренную,жирную пищу, исключить алкоголь)
2)Прекратить курение
3)Показанно периодическое санаторно-курортное лечение
4)Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не менее 8 часов в сутки, покой.
5) Показанно избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений.
6) Рекомендуются проф. курсы ранитидина( по 1 таб. 2 раза в день в течение 2-3 месяцев в весенне-осенний период)
7) Раз в 6 месяцев консультация у гастроэнтеролога( ФГДС, УЗИ)