Лимфедема нижних конечностей
СОДЕРЖАНИЕ: Лимфедема нижних конечностей является распространенным заболеванием периферических сосудов, которое поражает, как правило, женщин трудоспособного возраста и характеризуется прогрессирующим течением.Сергей МАТВЕЕВ, проректор С.-Петербургского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук.
Эдуард НАУМЕНКО, ординатор хирургического отделения филиала № 4 Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко, подполковник медицинской службы.
Лимфедема нижних конечностей является распространенным заболеванием периферических сосудов, которое поражает, как правило, женщин трудоспособного возраста и характеризуется прогрессирующим течением. В последние годы отмечается увеличение количества больных с данной патологией. Клинически заболевание проявляется наличием бледного, вначале пастозного, позднее тугого, в большинстве случаев безболезненного отека, который появляется вначале в дистальных частях конечностей, прежде всего у лодыжек, затем распространяется в проксимальном направлении и сопровождается чувством тяжести в них, усиливающимся в конце дня. В дальнейшем отеки становятся стабильными, плотными, мало уменьшаются после отдыха (ночного сна). Цвет кожных покровов бледно-матовый, а при наличии сочетанной венозной патологии кожа приобретает синюшный оттенок. В начале заболевания боли не характерны; в более поздних стадиях, когда нарушаются контуры конечностей из-за выраженного отека, могут отмечаться боли распирающего характера. При прогрессировании заболевания нога теряет свою форму, на тыле стопы образуется выраженная «подушка», на коже появляются бородавчатые разрастания; любые микротравмы могут вызывать длительную лимфорею.
ДИАГНОСТИКА
Лимфедема нижних конечностей — хроническое прогрессирующее заболевание, обусловленное лимфатической недостаточностью с низким выбросом, иногда в сочетании с другими факторами (комбинированная форма). По данным разных исследователей, лимфедема встречается у 2, 5% больных с поражением периферических сосудов.
Развитие заболевания связано с нарушением лимфооттока в коже, подкожной клетчатке, которое развивается вследствие различных факторов врожденного или приобретенного характера. Нарушение лимфатического дренажа ведет к нарушению белкового обмена в тканях, прогрессирующему и необратимому образованию фиброзной ткани, в результате чего возникает стойкое, диффузное увеличение объема и деформации конечности.
Клиническая классификация выделяет 4 стадии лимфедемы. I стадия - отек стопы и голеностопного сустава, исчезающие после ночного отдыха, увеличение отека пораженной конечности не превышает 1-3 см по сравнению со здоровой. II стадия - отек распространяется на голень, становится плотным. После отдыха и эластической компрессии отек уменьшается, но не проходит полностью. Разница в окружности со здоровой конечностью колеблется от 1 до 5 см. При III стадии зона отека и его величина расширяются. Отек плотный, постоянный. Разница в окружности со здоровой конечностью может быть значительная. Выражены фиброзные изменения кожи, подкожной клетчатки, в складку ее взять не удается. Часты рожистые воспаления. При IV стадии наблюдается выраженный отек всей конечности с трофическими нарушениями (лимфорея, изъязвления, мокнущая экзема и др.) Согласно этиологической классификации, лимфедема делится на первичную (причины заболевания неизвестны) и вторичную.
Цель исследования: оптимизировать методы лечения такой тяжелой и не всегда «благодарной» патологии, какой является лимфедема нижних конечностей.
Материалы и методы исследований: весь объем исследования в период с 2002 по 2009 г. был реализован на базе нескольких учреждений (С.-Петербургский государственный медицинский университет и филиал № 4 Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко). в которых выполнялись анкетирование, проводились антропометрические, физиометрические, клинико-лабораторные, и специальные функциональные исследования, курсы лечебной гимнастики и сеансы лимфодренирующего массажа, различные методики физиотерапевтических процедур.
Больных лимфедемой было пролечено 20 человек (15 женщин в возрасте 35-45 лет и 5 мужчин в возрасте 50-53 года). Все больные имели избыточную массу тела.
ЛЕЧЕНИЕ
Разработанные методы лишь позволяют еще раз подумать о возможности такого лечения лимфедемы.
Выбор рационального метода лечения лимфедемы нижних конечностей определяется клиническим течением, стадией заболевания и распространенностью поражения. Лечение должно быть комплексным, индивидуальным, с проведением постоянных профилактических мероприятий. У этих больных, как правило, применялось консервативное лечение. Оно направлено на уменьшение лимфосекреции и стимуляцию лимфооттока, нормализацию трофической функции тканей, снижение аллергических и воспалительных реакций, нормализацию реологических свойств крови и профилактику рожистых воспалений.
Консервативное лечение как ведущий метод показано больным с лимфедемой I-II стадии. При III-IV стадии консервативное лечение должно быть комплексным. Оно включает в себя: обязательное снижение веса под контролем врача-диетолога, антитромботическую, диуретическую терапию, специфическую иммуно-, антибиотикотерапию, десенсибилизирующие средства, препараты гиалуронидазного действия, витаминотерапию, эластическую компрессию нижних конечностей, лечебную физкультуру, лимфодренирующий массаж, бальнеолечение, различные виды физиотерапевтического лечения.
В лечении лимфедемы мы применяли несколько методов - метод электроэлиминации лекарственных препаратов. Принцип его состоит в перемещении циркулирующих в крови препаратов в ткани под действием постоянного тока. Для этого больному внутривенно со скоростью 300 мл/ч вводят 400 мл реополиглюкина, в который добавляют 5 мл трентала и 5 тыс. единиц гепарина. После введения раствора включают аппарат электрофореза, при этом электроды располагают на голени. Курс включает до 15 сеансов по 40 минут при силе тока 0, 05-0, 1 мА/см2 поверхности электрода. При этом одновременно производится инфузия в вену стопы или большую подкожную вену в области медиальной лодыжки со скоростью 10 мл/ч посредством автоинъектора под давлением 180 мл вод. ст.
Прерывистая пневматическая компрессия (ППК). Терапевтическое воздействие ППК основано на стимуляции деятельности «мышечно-венозной помпы» голени. Прерывистое внешнее сдавление мышц голеней с помощью пневматических устройств имитирует работу и замещает функцию «мышечно-венозной помпы», увеличивает скорость регионарного кровотока, способствует выведению интерстициальной жидкости в лимфовенозную циркуляцию. Вместе с тем следует отметить, что пневмокомпрессия обеспечивает только элиминацию жидкости из тканей. Остающиеся в них протеины (а отек при ХВН относится к категории высокобелковых) обтурируют тканевые каналы и лимфатические капилляры, а проис ходящая трансформация фибриногена в фибрин приводит в последующем к развитию фиброзно-склеротических изменений в тканях. Для коррекции отечного синдрома нами использован специальный аппарат. Процедура заключалась в последовательном механическом сжатии конечности с давлением от 40 до 70 мм рт.ст. в режиме «нарастающей волны». Использовали режим наполнения «быстрый». Длительность паузы между циклами составила 15 секунд, длительность процедуры - 30 минут. Курс 10-15 сеансов.
Электроимпульсную лимфодренаж-ную терапию проводили с применением также специального аппарата. Непосредственными результатами электростимулирующих воздействий являются улучшение моторики лимфангиона, увеличение скорости оттока лимфы, снятие спазма периферических артерий, нормализация параметров венозного оттока, противоотечное и противовоспалительное действие, улучшение питания и регенерации различных тканей организма, уменьшение склерозирования и фиброза тканей, а также блокада патологической импульсации.
Электрические импульсы подводили с помощью двух пар электродов, располагаемых в паховой области и на задних поверхностях обеих голеней при билатеральной стимуляции либо на подошве, задней области голени, бедра и в паховой области при региональной стимуляции. Силу тока подбирали индивидуально до ощущения пациентом характерных легких мышечных сокращений. Продолжительность процедуры составляла 20 минут. Курс 10-15 сеансов.
Относительно новым направлением лимфодренажной терапии является тканевая подвижная ручная техника лимфодренажа в электростатическом поле с применением аппарата. Это высоковольтный прибор с большим внутренним сопротивлением, в результате чего сила генерируемого им постоянного тока не превышает нескольких микроампер. Врача и пациента во время процедуры подключают к полюсам прибора, и между поверхностями их тел, согласно эффекту Джонсона - Рабека, возникает электростатическое поле. Ток подается в виде бифазных импульсов. В каждый момент времени терапевт и больной заряжены разноименно, явление электролиза исключено, а поле, согласно теории конденсатора, внутрь тел не проникает. Наличие активной разрядки в аппарате гарантированно исключает накопление на коже участников лечения статического электричества, поэтому единственным и уникальным действующим фактором процедуры являются сагит тальные возвратно-поступательные смещения всей толщи подлежащих тканей тела пациента («глубокая осцилляция тканей», по терминологии немецких авторов). Они происходят во время импульсов тока только на участках движения рук врача в специальных виниловых токонепроводящих перчатках. Поверхность притягивается в месте касания перчаток и отпускается после их отведения в сторону. При этом пациент субъективно ощущает вибрацию.
Крио-СМТ-терапия на область голеней и бедер способствует улучшению лимфооттока, усилению сократительной активности лимфатических сосудов, ускорению развития коллатерального лимфообращения в пораженной конечности. Сочетанное воздействие холода умеренной температуры и амплипульстерапии позволяет увеличить эффективность данного метода. Крио-СМТ-терапия проводится через холодовые аппликаторы температурой - 4°С на область голеней поперечно (электроды размером 10 х 15 см), переменный режим, род работы, частота 100 Гц, глубина модуляций 75-100%. Длительность процедуры - 10 минут ежедневно. На курс назначают 10-15 процедур. К противопоказаниям относят варикозное расширение вен нижних конечностей, тромбофлебит поверхностных и глубоких вен.
Криомассаж конечности при лимфедеме стимулирует резорбционную и транспортную функции лимфатической системы, улучшает микроциркуляцию тканей, усиливает лимфовенозный отток из пораженной конечности. Умеренное локальное охлаждение способствует умеренному повышению тонуса сосудов, улучшает реологические свойства крови.
Для проведения криомассажа используют криопакет объемом 300-500 см3 с рабочей температурой - 21-23°С. Процедура криомассажа пораженной конечности состоит из двух циклов по 5-7 минут, каждый с отдыхом между циклами 2 минуты. Воздействуют криопакетом на нижние конечности поглаживающими круговыми движениями в направлении снизу вверх (стопа - голень - бедро). Общая длительность процедуры составляет 8-16 минут в начале курса и до 10-25 минут в конце. Курс состоит из 10-12 процедур, отпускаемых ежедневно. После криотерапии оптимальное время применения аппаратной физиотерапии - время фазы восстановления фоновой температуры кожи или превышение ее исходных значений (стадия гиперемии), спустя 1-2 часа.
Подводный душ-массаж улучшает крово- и лимфообращение, микроциркуляторные процессы, стимулирует трофику тканей и способствует быстрейшему рассасыванию воспалительных очагов. Также стимулируется процесс лимфатического дренажа из пораженной конечности. Давление массирующей струи воды - 1, 5-2 атм, температура воды 36-37°С, начинают с давления воды 1 атм и доводят до 2 атм, последовательно массируют переднюю, затем заднюю поверхности нижних и верхних конечностей, переходя на туловище, далее на воротниковую зону. Длительность процедуры 15-20 минут, 4-5 раз в неделю, на курс 15 процедур. Не менее важно плавание в течение 30 минут, желательно хотя бы 2-3 раза в неделю.
Вопросы питания. Таким больным необходима комбинированная тактика с сочетанием преформированных физических факторов, которые рассмотрены выше. Кроме того, из своего рациона пациенту необходимо исключить жирные, острые, соленые блюда, ограничить мучные и сладкие продукты. Целесообразно разнообразить меню нежирными сортами рыбы и мяса, большим количеством овощей и фруктов, хлеб лучше употреблять из муки грубого помола с отрубями. Важно ежедневное использование растительного масла (до 50 мл в день), а также проведение курсов поливитаминов и микроэлементов. Некоторые особенности диеты должны быть учтены при лечении непрямыми антикоагулянтами (фенилин, аценокумарол и др.) Из рациона следует исключить продукты, богатые витамином К (капуста, шпинат, щавель, печень, кофе и др.).
Определенные требования должны предъявляться к личной гигиене. Постоянная флебогипертензия приводит к нарушению кровоснабжения кожи и перегрузке лимфатической системы. В этих условиях значительно снижается толерантность кожных покровов к различным повреждающим факторам, в том числе и микробным. Поэтому необходимо обращать внимание на следующие моменты: обязательный уход за кожей и ногтями нижних конечностей, ежедневный гигиенический и контрастный душ (целесообразно в течение 10-15 минут обливать каждую ногу тугой струей теплой и прохладной воды попеременно), исключить горячие ванны, баню, сауну, проводить профилактику запоров и безопасную эпиляцию у женщин.
Прежде всего эти больные должны избегать статических нагрузок, избегать подъема тяжестей.
Комплексная физиотерапия при I стадии лимфедемы приводит к полному устранению отеков (обратимая стадия), при II стадии данное лечение позволяет значительно уменьшить отек. Реабилитационная программа должна проводиться курсами 4-6 раз в год и чередоваться с назначением медикаментозной терапии (антиагреганты, венотоники, десенсибилизирующие препараты), физиопроцедур (электроэлиминация, магнитотерапия, магнитолазерная терапия), применением циркулирующего душа на нижние конечности, лимфодренирующего массажа нижних конечностей, криомассажа, обязательного плавания, «венозной» гимнастики и постоянным ношением компрессионного трикотажа 3-4-го классов. С этой патологией необходимо бороться и, конечно же, вместе с активным участием пациента.
Список литературы
Медицинская газета № 5 (7132) 19 января 2011