проанализированы результаты хирургического лечения 168 больных сахарным диабетом с синдромом диабетической стопы (сдс). Выполнение оперативных вмешательств обосновано на анализе патогенетической формы
СОДЕРЖАНИЕ: Пути усовершенствования тактики и хирургического лечения гнойно-некротических осложнений «диабетической стопы»УДК 616.379-008.64-06-089
ПУТИ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ТАКТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ «ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ»
С.М. Антонюк, Н.В. Свиридов, П.Ф. Головня,
И.Б. Андриенко, В.Б. Ахрамеев, А.И. Ломако
Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького, Украина
РЕФЕРАТ
Проанализированы результаты хирургического лечения 168 больных сахарным диабетом с синдромом диабетической стопы (СДС). Выполнение оперативных вмешательств обосновано на анализе патогенетической формы поражения, его глубины и распространенности, характера микрофлоры в гнойно-некротическом очаге. С целью сохранения опорной функции ноги, профилактики распространения гнойно-некротического поражения целесообразно выполнять расширенную хирургическую обработку или дистальную ампутацию стопы с последующим укрытием обширного раневого дефекта полнослойным кожно-жировым аутолоскутом на фоне пролонгированной, селективной, внутриартериальной, дезагрегантной и полиантибиотикотерапии. Использование усовершенствованной тактики и хирургического лечения у больных СДС позволило уменьшить частоту выполнения высокой ампутации нижней конечности с 24 до 8,6%.
Ключевые слова : синдром диабетической стопы, хирургическое лечение.
WAYS OF TACTICS IMPROVEMENT AND SURGERY TREATMENT OF PURULENT NECROTIC COMPLICATION
OF DIABETIC FOOT
S.M.Antonyuk, N.V.Sviridov. P.F. Golovnya, I.B. Andrienko, V.B.Akhromeev, A.I. Lomako
SAMMARY
Surgery treatment results of 168 diabetic patients with syndrome of diabetic foot (SDF) were analyzed. Fulfillment of operations is based on the analysis of lesion pathogenetic form, its depth and spreading, microfloral character in purulent necrotic nidus. In order to save the fulcrum function of foot and prophylaxis of spreading of purulent necrotic lesion, it is expedient to perform extended surgical treatment or foot distal amputation followed by extensive wound covering of full layered autopatch of cutaneous-lipoma with prolonged selective, intraarterial, desagregantive and poliantibioticaltherapy. Using the improved tactics and surgical treatment with SDF patients allowed to decrease low extremity amputation frequency from 24% to 8,6%.
Key words : syndrome of diabetic foot, surgical treatment.
Синдром «диабетической стопы» (СДС) является одним из поздних осложнений сахарного диабета, который возникает вследствие диабетической ангиопатии, нейропатии, остеоартропатии и гнойно-некротического поражения мягких тканей стопы. Он обусловлен сложным комплексом анатомо-функциональных изменений и приводит к развитию различных вариантов гнойно-некротических поражений нижних конечностей, которые в 30-50% случаев заканчиваются высокой ампутаций. При этом остается высокая летальность – от 28 до 40%, а в последующие 5 лет выживаемости среди пациентов составляет 40-25% [2, 5].
За последние годы сформировалось мнение, что хирургическое лечение СДС должно быть направлено на профилактику выполнения высокой ампутации нижней конечности путем использования радикальной хирургической обработки очага поражения или малой ампутации на стопе [1, 3]. Вместе с тем, несмотря на это частота высокой ампутации остается довольно высокой – около 30% от количества проведенных оперативных вмешательств [4, 6]. Это обуславливает необходимость поиска новых путей уменьшения частоты ампутаций нижней конечности усовершенствования тактики и дифференцированного подхода к выполнению хирургических вмешательств у данной категории больных.
Материалы и методы исследования.
Нами проведен ретроспективный анализ хирургического лечения 168 больных с гнойно-некротическими поражениями стоп на фоне сахарного диабета (СД) за период с 1996 по 2001 годы. Мужчин было 76, женщин – 92, возраст больных от 18 до 78 лет. СД І типа диагностирован у 36 пациентов, ІІ типа – у 132, впервые выявленный – у 4 больных.
Нейропатически-инфицированная форма СДС отмечена у 58 больных, ишемическая – у 32, смешанная – у 78 больных. Согласно классификации Вагнера поражение ІІ степени диагностировано у 24 больных, ІІІ степени – у 68, IV степени – у 64, V – степени – у 22.
Как правило, гнойно-некротическое поражение стопы у больных СД начинается с ее дистальных отделов в форме изолированного поражения одного или нескольких пальцев (у 48 больных), или с поражения пальцев с распространением на дистальный отдел стопы (у 36). У 66 пациентов образовалась обширная глубокая подошвенная флегмона, которая в 48 случаях была следствием распространения поражения с дистальных отделов стопы.
С момента госпитализации всем больным проводили комплексное клиническое обследование для оценки патогенетической формы СДС, распространенности патологических изменений в очаге поражения. Назначали комплексную консервативную терапию, направленную на лечение диабетической ангиопатии, нейропатии, борьбу с инфекцией, коррекцию белковых и электролитных расстройств, нарушений реологических свойств крови, дезинтоксикацию и иммунокоррекцию. Обязательным условием для коррекции уровня гликемии была адекватная инсулинотерапия дробными дозами инсулина под контролем эндокринолога.
Результаты и их обсуждение.
Лечение инфицированных поражений стоп проводили дифференцированно с учетом формы поражения, глубины и распространенности инфекции, характера микрофлоры, наличия остеомиелита стопы, который диктовал выбор тактики подиатрического или хирургического ведения, необходимость системной антибактериальной терапии.
У каждого пациента оценивали возможность проведения хирургической обработки, сохранения опорной функции нижней конечности. Мы пришли к пониманию того, что у данной категории больных следует резко ограничить выполнение объемных травматических операций, включая высокую ампутацию нижней конечности, по неотложным показаниям, особенно в ночное время. Допускается лишь проведение дежурным врачом паллиативного вмешательства, санирующего гнойно-некротический очаг с последующим объективным учетом тканевого микрокровотока. Пациентам с дактилитами, абсцессами или флегмонами стопы в течение суток проводим комплексную, интенсивную терапию, направленную на коррекцию гемодинамики, стабилизацию уровня сахара крови, снижение уровня эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности. Параллельно оценивали характер поражения конечности, превалирование нейропатического или ишемического компонента. Лишь после этого больному производили оперативное вмешательство. Предоперационный период обычно использовали для проведения ангиопротективной и иммуностимулирующей терапии.
С учетом результатов собственных исследований, наиболее благоприятный результат хирургического лечения СДС отмечен у больных с нейропатически- инфицированной формой поражения, поскольку у них сохранены регионарный кровоток и адекватная трофика мягких тканей стопы. Несколько худший результат наблюдали при лечении больных со смешанной формой поражения, что обусловлено наличием диабетической ангиопатии и ухудшением обменных процессов в тканях стопы. Наиболее неблагоприятный результат был отмечен у больных с ишемической формой поражения, что объясняется выраженными расстройствами регионарного кровообращения и ишемией тканей стопы. Эти пациенты направлялись в сосудистый центр с целью решения вопроса о возможности выполнения реконструктивной операции на артериях нижней конечности с целью восстановления регионарного кровообращения. При превалировании макроангиопатии выполнение малого оперативного вмешательства на стопе неэффективно и при отсутствии возможности осуществления реконструкции сосудистого русла целесообразно предлагать пациентам высокую ампутацию нижней конечности. У больных с преобладанием микроангиопатии (поражение мелких сосудов и капилляров) сохранен магистральный кровоток. Поэтому, при лечении этой формы поражения эффективность хирургической обработки и малой ампутации на стопе значительно выше.
У 66 больных с флегмоной произведено вскрытие и хирургическая обработка гнойно-некротического очага с использованием широких подошвенных, тыльных или боковых доступов. Обязательным условием такого вмешательства было иссечение всех измененных тканей, особенно пораженных сухожилий и подошвенного апоневроза в максимально проксимальном направлении, поскольку они являются основным путем поддержки и распространения гнойно-воспалительных изменений. Вскрытие флегмоны с последующей расширенной хирургической обработкой способствовало выздоровлению 42 пациентов без дополнительного хирургического вмешательства.
В дальнейшем у 20 больных возникла необходимость выполнения этапной некректомии локальных очагов вторичного некроза на фоне комплексной консервативной терапии, что позволило достичь заживления раны. Из них у 5 больных выполнена экзартикуляция пальцев с резекцией головки плюсневой кости, у 6 – тарзометатарзальная ампутация. У 4 больных хирургическая обработка флегмоны была неэффективной, у них наблюдали распространение гнойно-воспалительного поражения по тканям стопы и голени, что обусловило необходимость выполнения высокой ампутации нижней конечности.
У 6 пациентов выявлено поражение участка пяточной кости с развитием остеомиелита на фоне нейропатии. При этом хирургическая обработка была эффективной в 4 случаях, у 2 – выполнена ампутация нижней конечности на уровне голени (1) и бедра (1).
Ампутацию пальцев стопы провели у 56 больных. Операцию выполняли на уровне метаэпифиза костей плюсны, что позволило создать условия для заживления раны первичным натяжением в 91,8% наблюдений. Ампутация I или V пальцев проводили с использованием выкроенного лоскута и обязательным удалением сухожилий сгибателей и разгибателей и иссечением сесамовидных косточек. При изолированном поражении II-IV пальцев у 38 пациентов выполнили их экзартикуляцию с резекцией головки плюсневой кости. При одновременном поражении двух или трех центральных пальцев рекомендуем трансметатарзальную ампутацию стопы или дистальную ампутацию стопы по методу Шарпа, которая выполнена у 12 пациентов. Ее осуществление показано прежде всего больным с достаточным кровоснабжением стопы на фоне нейропатии и инфекции, а также со смешанной формой СДС на фоне микроангиопатии, ограниченной гангреной ІІ-ІІІ пальцев или дистальной части стопы.
Для укрытия обширного раневого дефекта после таких операций мы используем аутотрансплантат в виде кожно-жирового лоскута, предварительно взятого из передней брюшной стенки в качестве «биологического тампона». Параллельно катетеризируем одну из артерий, избирательно кровоснабжающей пораженную нижнюю конечность (нижнюю надчревную или нисходящую артерию колена) для последующей пролонгированной внутриартериальной, дезагрегантной и антибиотикотерапии. Тем самым укрывается обширный дефект мягких тканей стопы или ее культи, создается местный бактериозащитный и иммуномодулирующий эффект в ране, что способствует профилактике распространения гнойно-некротического процесса, снижению риска высокой ампутации и сохранению опорной функции нижней конечности. Описанный выше способ хирургического лечения использован у 8 больных с III и IV стадией поражениея стопы по Вагнеру. Через 2-3 недели мумифицированную кожную часть аутолоскута поэтапно иссекаем, под ним определяется образование грануляционной ткани и тракция краев раны. В последующем рана заживает вторичным натяжением (5 случаев) или проводим аутодермопластику гранулирующей поверхности раны расщепленным лоскутом по Тиршу (3 наблюдения). У всех больных сохранена нижняя конечность.
Ампутацию стопы на уровне сустава Лисфранка или Шопара выполнили в исключительных случаях у 4 больных ввиду того, что характер патологических изменений в стопе не позволил выполнить дистальную ампутацию другого вида.
Высокую ампутацию конечности выполнили из-за неэффективности хирургической обработки или распространения инфекции после малой ампутации (у 11 больных), а также при распространенной гангрене стопы и голени (V степень) на фоне сепсиса, когда ампутация нижней конечности была выполнена по жизненным показаниям (22 больных).
Анализ полученных результатов дифференцированного подхода и усовершенствованной хирургической тактики лечения СДС обеспечил уменьшение частоты выполнения высокой ампутации нижней конечности с 24 до 8,6%, длительности стационарного лечения больных на 8,6 дней, что дает весомый социальный и экономический эффект.
Выводы.
1. При определении тактики хирургического лечения гнойно-некротических осложнений ДС следует учитывать патогенетическую форму СДС, характер микрофлоры, глубину, распространенность гнойно-воспалительного очага и анатомо-функциональные особенности поражения на стопе.
2. С целью сохранения нижней конечности и ее опорной функции приоритет среди хирургических способов следует отдавать расширенной хирургической обработке очага и дистальным ампутациям стопы.
3. Для укрытия обширных раневых дефектов стопы с целью профилактики распространения гнойно-некротического процесса на голень целесообразно использовать полнослойный кожно-жировой аутолоскут с последующим проведением селективной пролонгированной, внутриартериальной, дезагрегантной и антибиотикотерапией.
4. Использование усовершенствованной тактики и хирургического лечения гнойно-некротического поражения ДС позволило значительно снизить частоту выполнения высоких ампутация нижних конечностей, в 94,2% наблюдений достигнуть удовлетворительного результата и сберечь опорную функцию ноги.
Литература
1. Бенсман В.М., Галенко-Ярошевский П.А., Мехта С.К., Триандафи- лов К.В. Предотвращение ампутаций конечности у больных с осложнением «диабетической стопы» // Хирургия. – 1999. - №10. – С. 49-52.
2. Брискин Б.С., Тартаковский Е.А., Гвоздев Н.А., Якобишвили Я.И., Магомедов С.Н. Лечение осложнений «диабетической стопы» // Хирургия. – 1999. - №10. – С. 49-52.
3. Грубник В.В., Горячий В.В., Пилипенко А.С., Анципович Е.А. Современный подход к лечению осложненной диабетической ангиопатии нижних конечностей // Клініч. хірургія. – 2000. - №7. – С. 11-13.
4. Даценко Б.М., Белов С.Г., Гирка Э.И. Хирургическое лечение гнойно-некротических осложнений у больных с синдромом диабетической стопы // Клініч. хірургія. – 2001. - №8. – С. 10-12.
5. Дедов И.И. Синдром диабетической стопы (клиника, диагностика, лечение и профилактика). – М., 1998. – 135 с.
6. Федоренко В.П. Причини незадовільного результату лікування хворих на цукровий діабет, ускладнений гнійно-запальним ураженням стопи // Клініч. хірургія. – 1999. - №3. – С. 16-19.
Антонюк Сергей Митрофанович, д.м.н., профессор, зав. кафедрой хирургических болезней №2 ФПО ДонГМУ
Домашний адрес: 83052, г. Донецк, б-р Шахтостроителей, 2/19
д.т. 94-58-34
Свиридов Николай Васильевич, к.м.н., доцент кафедры хирургических болезней №2 ФПО ДонГМУ
Домашний адрес для переписки : 83003, г. Донецк, ул. Калужская, 28/18
д.т.: 97-48-30
Головня Петр Федорович, к.м.н., доцент кафедры хирургических болезней №2 ФПО ДонГМУ
Домашний адрес: 83003, г. Донецк, пр. Ильича, 25/38
д.т. 95-61-08
Андриенко Игорь Борисович, к.м.н., доцент кафедры хирургических болезней №2 ФПО ДонГМУ
Домашний адрес: 83027, г. Донецк, ул. Северская, 19/52
д.т. 58-75-06
Ахрамеев Вадим Борисович, к.м.н., доцент кафедры хирургических болезней №2 ФПО ДонГМУ
Домашний адрес: 83048, г. Донецк, ул. Артема, 108а/44
д.т. 55-03-55
Ломако Анатолий Ильич, зав. хирургическим отделением ЦГБ №9 г. Донецка
Домашний адрес: 83000, г. Донецк, пр. Маяковского, 23/2
д.т. 335-32-76