Схема истории болезни
СОДЕРЖАНИЕ: История болезни – документальное оформление результатов обследования больного, анализ динамики заболевания, схема лечения и прогноз. Формулировка и обоснование клинического диагноза, оценка данных, построение логической структуры клинического мышления.Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко
Кафедра факультетской терапии
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Методические рекомендации для студентов 4–6 курсов, интернов
Воронеж 2001
УДК 616. – 1/4 - 001
Составители: доцент Г.Г. Семенкова, профессор В.М. Провоторов.
Схема истории болезни: методические рекомендации для студентов 4 – 6 курсов, интернов. – Воронеж, 2001. – 25с.
Предназначено как учебное пособие при написании истории болезни для студентов и интернов высших медицинских учреждений.
Рецензенты:
Профессор, д.м.н. В.Л. Радушкевич
Профессор, д.м.н. В.И. Золоедов
Печатается по решению Центрального координационного методического совета ВГМА им. Н.Н. Бурденко от 04.12.2001.
История болезни – это важный документ, имеющий практическое, научное и юридическое значение, в котором врач представляет и анализирует весь фактический материал всестороннего обследования больного, динамику его болезни, лечение и прогноз.
Целью написания истории болезни студентами 4 курса на цикле факультетской терапии является, прежде всего, освоение и закрепление конкретных навыков клинического мышления и его логической структуры, то есть методологии диагностического процесса.
Конкретными задачами студента при работе над историей болезни являются:
1) правильное и всестороннее обследование больного;
2) оценка полученных данных и использование их в логической структуре клинического мышления;
3) формулировка и обоснование клинического диагноза;
4) определение прогноза у курируемого больного;
5) составление плана лечения и реабилитации больного.
Основные принципы построения истории болезни разработаны М.Я. Мудровым, С.П. Боткиным, Г.А. Захарьиным.
В основе истории болезни лежит системность и поэтапность обследования больного, логичность клинического мышления в постановке диагноза, правильность, своевременность и адекватность назначения терапии.
Написание истории болезни начинается с изложения жалоб и анамнеза. Затем описываются данные объективного обследования больного, формулируется предварительный диагноз, намечается план лабораторного и инструментального исследования больного и план его лечения.
В ургентных случаях, требующих оказания неотложной помощи (например, если больной без сознания), порядок работы врача может меняться: сначала быстрое обследование и оказание помощи, а затем сбор анамнеза и более подробное обследование.
При сборе жалоб необходимо дать возможность свободно высказаться больному, в дальнейшем произвести целенаправленный опрос по всем системам и записать их, систематизируя и подробно охарактеризовав каждую жалобу.
В разделе развития заболевания необходимо изложить появление первых симптомов или синдромов болезни и проследить за их динамикой в процессе лечения.
В анамнез жизни следует включать не только традиционные сведения о больном (перенесенные заболевания, операции, трудовой анамнез, производственные вредности, вредные привычки), но и уделять пристальное внимание непереносимости лекарств, нарушению обмена веществ, наследственной отягощенности.
В основу объективного исследования положена классическая схема обследования больного, изученная студентами на кафедре пропедевтики внутренних болезней. Эта схема нами дополнена согласно задачам и требованиям старших курсов (факультетских и госпитальных клиник). Методы непосредственного обследования больного сохраняют свое главенствующее значение. Обследование должно проводиться и записываться в строгой последовательности: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.
В дневнике должно быть отражено состояние больного, течение болезни, оценка эффективности лечения, побочные действия лекарств, ближайший прогноз болезни.
Очень важным этапом работы в клинике является постановка клинического диагноза и его формулировка. Для развития у студентов клинического мышления в постановке диагноза в схеме истории болезни рекомендуется отразить этапность осмысливания информации, полученной при обследовании больного.
В постановке клинического диагноза выделяется 5 этапов, в каждом из которых последовательно ставятся определенные задачи и предлагаются методы их решения. Важнейшей задачей клинического анализа каждого клинического случая и его изложения в истории болезни является его «индивидуализация», выделение главного, особенно, в причинах болезни , ее течении, возможности ближайших и отдаленных осложнений. Назначение терапии также должно быть строго индивидуализировано, конкретно и найти отражение в плане лечения, дневнике и эпикризах.
План учебной истории болезни.
А. Сбор, анализ и синтез информации.
1. Паспортная часть.
2. Жалобы на момент курации.
3. История настоящего заболевания.
4. История жизни больного.
5. Состояние больного в настоящее время.
Б. Этапы логической структуры, диагноза и составление плана обследования больного.
1. 1 этап диагностики. Выделяется ведущий синдром и определяется локализация патологического процесса. Проводится обследование для подтверждения этого этапа.
2. П этап диагностики. Определяется характер патологического процесса в виде патанатомического и патофизиологического синдрома. Проводится обследование для подтверждения этого этапа.
3. Ш этап диагностики. Ставится предварительный диагноз в виде нозологической или синдромальной гипотезы и пишется план дифференциального диагноза (перечисляются заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз). Рекомендуются методы обследования, необходимые для проведения дифференциального диагноза.
4. IV этап диагностики. Обоснование клинического диагноза с использованием проведенной дифференциальной диагностики, результатов обследования и эффективности проводимой терапии.
5. V этап диагностики. Формулируется основной клинический диагноз в соответствии с современной классификацией, фоновый диагноз, осложнения основного и фонового диагноза.
В. План лечения больного.
Г. Лечение больного (лист назначения).
Д. Эпикриз (подробное описание результатов обследования и лечения больного с обоснованием диагноза и рекомендациями лечения в амбулаторных условиях).
Е. Список литературы, используемой при написании истории болезни.
Оформление 1 страницы истории болезни.
Воронежская Государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко.
Кафедра факультетской терапии.
Зав.кафедрой:
Преподаватель:
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
Ф.И.О. больного
Клинический диагноз (развернутый):
А) Основное заболевание.
Б) Осложнения основного заболевания.
В) Фоновое заболевание (если таковое имеется).
Г) Сопутствующие заболевания.
Куратор (Ф.И.О., курс, группа)
А. СБОР, АНАЛИЗ И СИНТЕЗ ИНФОРМАЦИИ О БОЛЬНОМ
1. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
1.1. Фамилия, имя, отчество
1.2. Возраст
1.3. Пол
1.4. Национальность
1.5. Образование
1.6. Место работы, профессия
1.7. Домашний адрес
1.8. Дата поступления в клинику
1.9. Диагноз направившего учреждения
1.10. Фамилия, имя, отчество лечащего врача - куратора больного в отделении.
2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Вначале собираются основные жалобы, которые заставили больного обратиться к врачу , и даются подробные характеристики каждой из них. При жалобах больного на боли, необходимо уточнить локализацию, характер (острые, тупые, ноющие, жгучие, колющие, сжимающие, постоянные или приступообразные ), их продолжительность, интенсивность , иррадиацию, связь с положением тела, с переносимостью физической нагрузки , волнением, переохлаждением, приемом пищи, ее характером. Перечисляются состояния сопровождающие боль (чувство страха, тоски, холодный пот, головокружение, диспептические расстройства: тошнота, рвота, изжога; одышка, кашель, озноб и др.)
Что облегчает, снижает или усиливает боли: прием лекарств (каких), тепло, определенное положение, физическая нагрузка и др.
Подробно описать и другие жалобы: кашель, одышка, удушье, кровохарканье, температура, отеки и др.
Далее необходимо расспросить больного о функции всех органов и систем. О нормальном состоянии органов и систем записывать в истории болезни не следует.
3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Развитие и течение заболевания нужно изложить от момента появления начальных признаков болезни до дня курации больного.
При хроническом течении заболевания необходимо дать полную картину его течения в динамике. Описать периодичность, сезонность течения или непрерывность и нарастание болезненных проявлений.
Анамнез болезни должен отражать следующее:
А) начало настоящего заболевания, первые его симптомы, их характеристика;
Б) при каких обстоятельствах заболел, причины настоящего заболевания: волнение, физическое напряжение, охлаждение, травма, погрешность в еде, контакт с больными людьми или болеющими животными, птицами, профессиональными вредностями, прием медикаментов и их переносимость;
В) динамику развития заболевания. В хронологическом порядке проследить за изменением основных признаков заболевания от момента их проявления до настоящего времени, проявлением новых симптомов, периоды обострений и ремиссий, возможные причины, способствующие обострению заболевания. Подробно описывается последнее обострение перед поступлением в клинику;
Г) какие ставились диагнозы и какие проводились лечебные мероприятия в различные периоды болезни, указать результаты лечения, возможные или явные осложнения лекарственной (или какой-либо другой) терапии.
4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Расспрос о жизни больного начинается с места рождения, места жительства и той семейной обстановки, в которой он рос и развивался.
Младенчество: рождение в срок или преждевременно, каким по счету. Вскармливался грудью матери или искусственно. Когда начал ходить, говорить. Когда прорезались зубы. Не было ли рахита.
Детство и школьные годы: условия быта (квартира тесная, холодная, сырая, сухая), местность, питание (сколько раз в день, характер пищи, качество), состояние здоровья и развитие (не отставал ли он от сверстников), как учился, легко или трудно было учиться, общее развитие и начало созревания.
Профессиональный анамнез: кем, где, сколько времени работал, в каких условиях, не было ли профессиональных вредностей . Условия труда в настоящее время (продолжительность, умственная или физическая работа, состояние рабочего помещения т.д.). Бывают ли конфликты на работе. Как использует выходные дни и отпуск.
Вредные привычки: курение ( с каких лет курит и сколько папирос или сигарет в день), употребление спиртных напитков (частота, количество), употребление наркотиков, медикаментов (какие).
Перенесенные заболевания перечислить в хронологическом порядке, начиная с детства. Обратить особое внимание на инфекции: туберкулез, грипп, скарлатину, тиф, дизентерию, аллергические заболевания, нервно-психические травмы, отравления и глистные инвазии. Спросить о венерических заболеваниях, гипертонической болезни, сахарном диабете, массе тела.
Семейно-половой анамнез: женат, замужем, с каких лет. Для женщин начало менструаций, их характер и цикл, беременность, роды (в срок или преждевременные, не было ли мертворожденных), аборты (не было ли осложнений). Смерть детей, в каком возрасте, причина. Менопауза протекала спокойно ил болезненно. Был ли на военной службе (если нет указать причину). Участие в военных действиях, ранения, контузии (для мужчин).
Наследственность: здоровье отца, матери, братьев и сестер. Состояние здоровья жены, мужа, детей, родителей. Если умерли, указать возраст и причину. Из заболеваний среди родственников особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечнососудистой системы, алкоголизм, сифилис, психические заболевания, сахарный диабет, ожирение.
5. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Общий осмотр больного
Оценка тяжести больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
Сознание: ясное, ступорозное, коматозное.
Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.
Выражение лица: спокойное, возбужденное, страдальческое, «митральное», «почечное», лицо «Гиппократа» и т.д.
Тип телосложения: астеник, нормостеник, гиперстеник.
Рост (в сантиметрах). Масса тела (в килограммах). Индекс массы тела.
Общее питание: нормальное, чрезмерное, пониженное, кахексия.
Кожные покровы: цвет кожных покровов бледный, красный, цианотичный, землистый, бронзовый, желтый, телесный (бледно-розовый), указать места изменения окраски. Патологические пигментации, депигментированные участки кожи (витилиго), полное отсутствие пигмента (альбинизм).
Наличие сыпи и её характер: эритема, розеола, папулы, пустулы, чешуйки, струпы, эрозии, трещины, язвочки, расчесы.
Геморрагические высыпания: локализация, характер, выраженность, наличие «сосудистых звездочек», ангиом, рубцов. Тургор кожи, эластичность. Сухость кожи, шелушение, повышенная влажность. Ногти их форма и ломкость.
Наружные опухоли: атеромы, липомы, ксантомы и др.
Волосяной покров: развитие на голове, лице, в подмышечной области, на лобке. Выпадение волос (указать где), ломкость, поседение, чрезмерное (с указанием наибольшего отложения жира).
Отеки: локализация, распространенность, степень выраженности, постоянные или исчезающие, время появления (утром, вечером), связь с физическим напряжением, приемом жидкости, цвет кожных покровов над ними и температура.
Лимфатические узлы: шейные, подключичные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые; величина их, форма, консистенция, болезненность, подвижность, спаянность с коже, между собой, с последующими тканями. Состояние кожи над ними (изменения цвета, рубцы, изъязвления).
Мышечная система: степень развития мышечной системы (нормальная, слабая), атрофия или гипертрофия мышц (общая, местная), тонус мышц, сила, наличие болезненности мышц (каких), дрожание.
Костная система: осмотр головы (форма, размеры), наличие деформаций и искривлений костей, болезненность при ощупывании, поколачивании. Наличие «барабанных пальцев». Деформация позвоночника, наличие болезненности при нагрузке на позвоночник.
Суставы: форма, активная и пассивная подвижность, болезненность при движении, крепитация (хруст), цвет кожных покровов в области суставов, кожная температура над ними, опухание их.
Температура тела. Тип лихорадки.
Система органов дыхания
Нос: его форма, западание, дефекты (наличие седловидного носа), имеется ли покраснение или изъязвления у наружного края ноздрей, герпетическая сыпь. Болезненность при надавливании и поколачивании у корня носа, на местах лобных пазух и придаточных полостей (гайморовых).
Гортань: форма, наличие припухлостей, где и какой величины. Пальпация гортани, болезненная или безболезненная.
Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки – нормальная, бочкообразная, эмфизематозная, паралитическая, цилиндрическая, рахитическая, воронкообразная, «куриная», «грудь сапожника». Деформация грудной клетки вследствие искривления позвоночника. Наличие ассимметрии: выпячиваний, западаний. Равномерность экскусии обеих сторон грудной клетки при дыхании. Типы дыханий: верхнереберный (грудной), нижнереберный (брюшной), смешанный. Частота дыхательных движений в одну минуту. Ритм дыханий: правильный, Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля. Глубина дыхательных движений (глубокое, поверхностное). Одышка, степень ее выраженности и характер (экспираторная, инспираторная, смешанная).
Ощупывание грудной клетки. Наличие ригидности или вялости мышц грудной клетки, болезненность кожных покровов, мышц, ребер. Определение голосового дрожания (усиление, ослабление). Ощущение трения плевры при пальпации. Измерение окружности груди при спокойном движении, при глубоком вдохе и выдохе.
Перкуссия. Сравнительная перкуссия легких: качество перкуторного звука над легкими – ясный (легочный), тупой, притупленный, тимпанический, коробочный, звук «треснувшего горошка», указать точно границы изменения звука. Треугольники Раухфуса-Грокка и Гирлянда, линия Дамуазо и др.
Топографическая перкуссия: определение высоты стояния верхушек легких спереди над ключицей (в сантиметрах), полей Кренига с обеих сторон, нижних границ легких по всем линиям, отдельно указать границы правого и левого легкого. Активная подвижность легких по среднеключичным, среднеподмышечным, лопаточным линиям. Указать места ограничения или отсутствия подвижности легочных краев. Определение полученного пространства Траубе. Определение гаммы звучности спереди и сзади.
Аускультация. Сравнительная аускультация: характер дыхательных шумов – везикулярное дыхание, ослабленное, усиленное с удлиненным выдохом, жесткое дыхание, бронхиальное дыхание, амфорическое, смешанное. Выслушивание побочных дыхательных шумов: сухие хрипы, тональность их, влажные хрипы (мелко-средне- или крупнопузырчатые, крепитация). Шум трения плевры. Бронхофония.
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца и сосудов. Наличие выпячивания грудной клетки в области сердца, «сердечный горб».
Верхушечный толчок: локализация, сила, распространенность (разлитой, ограниченный). Ограниченное выпячивание грудной клетки и пальпация в этих местах (аневризма аорты). Надчревная пульсация. Симптом Мюссе.
Пальпация: определение свойств верхушечного толчка (сильный, слабый и покой линии). Определение систолического и диастолического дрожания («кошачье мурлыканье»). Ретростернальная пальпация аорты. Наличие болезненности при пальпации.
Перкуссия: определение границ относительной и абсолютной тупости сердца (верхней, правой и левой). Перкуссия сосудистого пучка (во втором межреберье), его ширина. Длинник и поперечник сердца по М.Г. Курлову.
Аускультация. Тоны сердца: их характеристиа, сила (ослабление, усиление, хлопающий первый тон на верхушке). Частота (тахикардия, брадикардия), ритм (правильный, неправильный, трехчленный, ритм галопа, ритм «перепела», маятникообразный ритм, эмбриокардия), наличие раздвоения и расщепления тонов и акцент 2 тона (на аорте, легочной артерии). Шумы сердца: определение фазности кардиального шума (систолический, пресистолический, мезодиастолический и протодиастолический). Сила и характер шумов (резкий, слабый, мягкий, грубый), место их максимальной слышимости, проводимость шумов, усиление или ослабление их при физической нагрузке, при перемене положения больного (лежа, стоя, на левом боку). Усиление систолического шума на аорте при поднятых вверх руках (симптом Куковерова-Сиротинина).
Экстракардиальные шумы: шум трения перикарда и плевро-перикардиальный шум.
Исследование сосудов. Осмотр сосудов («пляска каротид», состояние вен, пульсация вен).
Пульс: количество ударов в одну минуту, ритм, наполнение, напряжение, форма, величина, равномерность, дефицит пульса. Состояние пальпируемых артерий, извилистость.
Артериальное давление (максимальное и минимальное) на плечевых артериях, при необходимости и на бедренных.
Система органов пищеварения
Полость рта: запах изо рта (кислый, гнилостный, ацетона, алкоголя, мочевины и пр.)
Губы: цвет, сухость, трещины, герпетическая сыпь. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ и щек, твердого и мягкого неба, пигментация, пятна Филатова, изъязвления, афты, молочница и пр.
Десны: бледные, разрыхленные, кровоточивые. Серая кайма на деснах при профессиональных отравлениях.
Зубы: есть ли кариозные, шатающиеся, указать, какие зубы отсутствуют, вставные зубы.
Язык: величина, цвет, лакированный, «бархатный», влажный, сухой, налеты.
Зев: окраска, припухлость слизистой оболочки, сухость, налеты.
Миндалины: величина их, покраснение, припухлость, налеты, разрыхленность, наличие гнойных пробок.
Глотка: цвет слизистой, сухость, отечность, налеты, дефекты, изъязвления, рубцы.
Осмотр живота. Величина, форма («лягушачий живот», втянутый, запавший), вздутие. Участие живота в акте дыхания, симметричность. Наличие перистальтических движений, видимых через брюшные покровы (желудочная, кишечная перистальтика). Развитие на животе венозных анастомозов («голова медузы»), послеоперационные рубцы, пигментация после грелок. Наличие грыжи (белой линии живота, паховые, бедренные). Измерение окружности живота.
Пальпация живота производится в стоячем и лежачем положении больного:
А) поверхностная (ориентировочная пальпация) – выявляется местная или разлитая болезненность, болевые точки, напряжение мышц брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга, определяется наличие асцита, состояние паховых и бедренных колец. Определение локальной перкуторной болезненности в эпигастрии (синдром Менделя);
Б) глубокая скользящая, методическая, топографическая пальпация по Образцову проводится в следующем порядке: ощупывание сигмовидной, слепой кишки, терминального отрезка тонкого кишечника, червеобразного отростка, поперечно-ободочной кишки, пальпация восходящего отдела толстого кишечника, большой и малой кривизны желудка и привратника. Выявление аппендикулярных болевых точек (Мак-Бурнея, Ланца, Абраженова), симптомов (Ровзинга, Ситковского, Блюмберга-Щеткина);
Исследование печени: пальпаторно определяется характер края, консистенция органа, наличие бугристости, вдавливания. Болезненность печени при пальпации. Пальпация желчного пузыря. Болевые симптомы, указывающие на патологию желчных путей (симптом Георгиевского-Мюсси, симптом Ортнера, Мерфи, Кера, Курвуазье). Перкуссия верхней и нижней границ, размеры печени по Курлову.
Пальпация поджелудочной железы. Болезненность в холедохопанкреатической зоне Шоффара, в точке Дежардена, в левом реберно-позвоночном углу (зона Мэйо-Робсона).
Перкуссия живота: перкуссия производится в разных положениях больного (стоя, лежа на спине, лежа на боках). Выявление локальных участков притупления перкуторного звука при хронических продуктивных перитонитах, опухолях, кистах.
Аускультация: определение аускультативным и пальпаторноаускультативным методами нижней границы желудка. Выслушивание шумов трения над печенью и селезенкой.
Исследование селезенки: пальпация (определение края селезенки, её консистенция, болезненность, подвижность), границы селезенки (верхняя, нижняя, задняя и передняя), определить длинник и поперечник селезенки по Курлову.
Система мочеотделения
Осмотр поясничной области: сглаживание контуров, выбухание, припухлость почечной области.
Пальпация почек в положении по Образцову (бимануально) и стоя по (Боткину). Определение величины почек, смещаемость, положение, их консистенция, болезненность. Поколачивание поясничной области, симптом Пастернацкого. Пальпация и перкуссия надлобковой области (мочевой пузырь).
Половая система: молочные железы у женщин – степень развития, наличие рубцов, опухолей, мастопатий, у мужчин наличие гинекомастии.
Пальпация низа живота, матки и её придатков.
Наружные половые органы у мужчин: недоразвитие яичек, анорхизм, крипторхизм, аномалия полового члена.
Эндокринная система
Осмотр и пальпация щитовидной железы: локализация, величина, консистенция, болезненность, подвижность. Форма глазных щелей, пучеглазие, симптом Грефе, Мебиуса, Штельвага и др. Нарушение роста, телосложение, пропорциональность отдельных частей тела. Выраженность вторичных половых признаков. Наличие гирсутизма, вирилизма.
Нервная система
Сохранность сознания, речи, конкретность, логичность мышления, сохранность памяти на текущие и прошлые события. Уровень интеллекта. Настроение (ровное, подавленное, тревожное, эйфоричное и т.д.) Нет ли навязчивых идей. Походка, сухожильные, кожные и брюшные рефлексы. Дермографизм. Ширина и равномерность зрачков, реакция их на свет, наличие или отсутствие парезов и параличей. Равномерность болевой чувствительности.
Б. ЭТАПЫ ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ ДИАГНОЗА
1. Выделение ведущего (их) топологического (их) синдрома (ов) и определение локализации процесса (1 этап диагностики).
При выделении синдромов следует знать определение понятия симптом и синдром. Синдром – это совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом. Симптом – любой признак болезни, доступный определению, независимо от применяемого метода. Синдром следует отличать от симптомокомплекса – неспецифической комбинации, простой суммы нескольких симптомов.
Как правило, ведущий (ие) синдром (ы) позволяет определить локализацию процесса:
- в органах («стенокардия» - коронарные сосуды; катаральные явления в легких – процесс в бронхолегочной системе; «желтуха» и «гепатомегалия» - скорее всего, поражение печени; боль в эпигастрии и «тухлая диспепсия» – поражение желудка и т.д.);
- в системе (кровоточивость – патология свертывающей системы; аллергические реакции, частые инфекции – патология иммунитета и т.д.);
- в обмене веществ (эндокринные заболевания, гипо- или авитаминозы и т.д.).
2. Определение характера процесса в виде патанатомического и патофизиологического синдрома (ов) – 2 этап диагностики.
После выявления локализации патологического процесса определяется наиболее вероятная патанатомическая и патофизиологическая сущность процесса в виде синдрома (ов):
- воспаление (инфекционное, иммунное, сочетание),
- дистрофия (например, миокардиодистрофия, цирроз печени, пневмосклероз),
- опухолевый (онкологический, в первую очередь),
- сосудистый (васкулиты, атеросклероз, тромбозы, эмболии),
- врожденный (генетически детерминированный и врожденный),
- функциональный (синдром вегетативной дистонии, «пограничная» артериальная гипертензия и т.д.)
При осмысливании 1 и 2 этапов диагностики учитывается возможность вовлечения различных органов и систем, и сочетания различных патанатомических и патофизиологических синдромов (например, атеросклероз – сосудистый процесс с нарушениями реологии крови и липидного обмена). Необходимо попытаться определить первичность или вторичность процесса, особенно при диагностике онкопатологии.
На этих этапах диагностики наряду с клиническими данными могут быть использованы лабораторные и инструментальные методы обследования, входящие в перечень обязательных обследований, не требующих много времени и выполняемых уже в процессе врачебного осмотра (ЭКГ, рентгенограмма органов грудной клетки, некоторые биохимические и клинические анализы: сахар крови, ацетон мочи, общий анализ крови и т.д.)
3. Предварительный диагноз в виде нозологической или синдромальной гипотезы и план дифференциального диагноза (Ш этап диагностики).
После того, как найден пораженный орган (или система) и обсуждена патанатомическая природа, необходимо определить болезнь. Для этого используется современная классификация болезней этого органа или системы. Путем сравнения клинической картины болезни данного больного с заболеваниями установленной патанатомической группы, выбирается наиболее вероятная нозологическая форма болезни. При этом суммируются все данные, которые подтверждают этот диагноз, т.е. проводится обоснование диагноза. Вышеуказанные три этапа позволяют обосновать нозологический диагноз и сформулировать его в виде короткого резюме, где перечисляются все данные, позволяющие подтвердить диагностическую гипотезу. Одновременно отмечаются возможные противоречия, т.е. намечается план дифференциального диагноза.
Составляется также план лабораторных и инструментальных обследований, необходимых для проведения дифференциального диагноза.
У каждого больного обязательно проводятся исследования общего анализа крови, мочи, кала на яйца гельминтов, УМРС, электрокардиограмма, рентгенография грудной клетки. Специальные лабораторные исследования (клинические, биохимические, иммунологические, бактериологические) и инструментальные ( спирография, бронхоскопия, гастроскопия, исследование желудочного, дуоденального сока, УЗИ , компьютерная томография и др.) проводятся по показаниям, в зависимости от заболевания.
Все лабораторные и инструментальные исследования курируемых больных проводятся в клинических лабораториях и выписываются студентами из клинической истории болезни.
4. Для доказательства поставленного нозологического диагноза два пути (1У этап диагностики):
1) выделение патогномоничного синдрома или симптома
2) проведение дифференциального диагноза.
Нахождение патогномоничного синдрома при заболевании окончательно подтверждает определенный нозологический диагноз, но таких синдромов мало. Чаще использую для доказательства правильности диагноза проведение дифференциального диагноза. Дифференциальный диагноз проводится со всеми заболеваниями пораженного органа, а также с заболеваниями других органов, схожими по клинической картине. Дифференцирование ведется последовательно, начиная с менее вероятных заболеваний. Чем больше взято заболеваний в сферу дифференциального диагноза, тем мера достоверности гипотезы выше, т.е. диагноз более вероятен. В трудных случаях выделяют две и более диагностические гипотезы и намечается дальнейшее обследование больного для подтверждения или исключения какой-либо из них. Наиболее вероятной будет та форма заболевания, в пользу которой имеется наибольшее число главных или второстепенных признаков болезни. В ряде случаев доказываются две и даже более гипотезы, т.к. больной может иметь несколько заболеваний (например, диабет и ИБС, пневмония, ХОБЛ и туберкулез легких, и т.д.).
5. У этап – формулировка клинического диагноза
В клинический диагноз включаются название основного заболевания, его стадии, фаза, этиология, осложнение заболевания, функциональное состояние пораженного органа или системы и сопутствующее заболевание. На этом этапе подробно разбираются вопросы этиологии и патогенетические механизмы, вызвавшие заболевание. При постановке клинического диагноза дается подробное обоснование осложнений заболеваний и степени нарушения функции пораженного органа (или системы). С учетом всех особенностей течения болезни у исследуемого больного формируется развернутый клинический диагноз. После постановки клинического диагноза врач должен убедиться в том, что, во-первых, выставленный диагноз достаточно обоснован фактами, во-вторых, все факты получили объяснение, в-третьих, ни один факт не опровергает выставленный диагноз.
В. ЛИСТ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ
В листе назначений (см. табл.) указывается дата назначения и отмена лекарств. Наименование препаратов дается в латинской транскрипции с указанием дозы, концентрации растворов, способа введения (внутрь, подкожно, внутримышечно, внутривенно), время введения или приема лекарств (утром, днем, вечером, до еды, после еды – за сколько минут).
В назначении указывается режим (диета, номер стола по Певзнеру), назначаются физиотерапевтические процедуры.
Таблица
| Назначение лекарства, доза | Дата назначения | Дата отмены | Роспись врача |
В листе назначений на анализы указывается дата назначения, название анализа и дата выполнения.
Г. ДНЕВНИК БОЛЬНОГО
Дневник больного – это ежедневная краткая, исчерпывающая запись всех изменений в ходе болезни. Дневник пишется ежедневно и каждым студентом самостоятельно. В дневнике вначале отмечаются жалобы больного на момент осмотра, общее самочувствие больного, динамика течения болезни, т.е. все изменения, происшедшие в субъективном состоянии больного за истекшие сутки, а затем подробно дается клиническая оценка объективного состояния, проведенных лабораторных и инструментальных исследований и назначается дополнительное обследование.
В температурном листе отмечается температура утром и вечером, динамика АД и пульса, числа сердечных сокращений, числа дыханий. Количество выпитой жидкости и диурез, количество мокроты (по показаниям). Указываются основные лечебные средства.
В дневнике также отмечается каждое изменение в ходе клинического диагноза, лечении, указывается переносимость физической нагрузки, лекарств, обосновывается физическая и психическая реабилитация больного.
Один раз в неделю студенты вместо дневника пишут этапный эпикриз, в котором вкратце оценивается течение болезни за прошедшие 7 дней и эффективность терапии, а также обозначаются изменения в диагнозе, ставятся задачи на будущее в обследовании и лечении больного, определяется прогноз болезни.
Д. ЭПИКРИЗ
Эпикриз – это краткое резюме всей истории болезни, которое включает следующие данные:
1. Фамилия И.О. больного.
2. Возраст.
3. Профессия больного.
4. Время нахождения в стационаре.
5. Жалобы больного при поступлении (основные, ведущие)
6. Анамнез (только то, что имеет отношение к диагностике).
7. Объективное исследование (то, что подтверждает диагноз).
8. Данные лабораторных, рентгенологических и других методов исследования (указать отклонения).
9. Фиксируется внимание на заболеваниях, с которыми дифференциация затруднена.
10. Обоснование и развернутый клинический диагноз: нозологическая форма, стадии, активность, клинический вариант, осложнения, сопутствующие заболевания.
11. Особенности течения болезни, ее ближайший и отдаленный прогноз.
12. Проведенное лечение (режим, диета, медикаменты, доза препарата), физиотерапия, ЛФК.
13. Динамика заболевания за время нахождения в больнице.
14. Оценка эффективности лечения: выздоровление, улучшение – в чем выразились, без изменений. Ухудшение.
15. Состояние больного при выписке (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое)
16. Рекомендации участковому врачу. Трудоустройство, режим, диета, медикаментозная терапия, физиотерапия, ЛФК, санаторно-курортное лечение, диспансеризация.
ЛИТЕРАТУРА
Дается список используемых монографий и журнальных статей для курации больного и написания истории болезни