Диагностика и лечение тяжелого сепсиса и септического шока
СОДЕРЖАНИЕ: Диагностические критерии и признаки сепсиса, этапы его развития и порядок установления точного диагноза. Критерии органной дисфункции при тяжелом сепсисе и его классификация. Терапевтическое и хирургическое лечение сепсиса, профилактика осложнений.Карагандинская Государственная Медицинская Академия
Кафедра глазных, ЛОР – болезней с курсом реаниматологии
Реферат
Диагностика и лечение тяжелого сепсиса и септического шока
Караганда 2008
Диагностические критерии сепсиса
| Инфекция, предполагаемая или подтверждённая в сочетании с несколькими из следующих критериев: |
| Общие критерии |
Гипертермия, температура 38,3o C Гипотермия, температура 36o C Частота сердечных сокращений 90/мин (2 стандартных отклонений от нормального возрастного диапазона) Тахипноэ Нарушение сознания Необходимость инфузионной поддержки (20 мл/кг за 24 часа) Гипергликемия (7,7 ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета |
| Критерии воспаления |
Лейкоцитоз 12109 /л Лейкопения 4109 /л Сдвиг в сторону незрелых форм (10%) при нормальном содержании лейкоцитов Содержание С реактивного белка в крови 2 стандартных отклонений от нормы Содержание прокальцитонина в крови 2 стандартных отклонений от нормы |
| Гемодинамические критерии |
Артериальная гипотензия: АДсист а 90 мм. рт. ст., АДср а 70 мм. рт. ст., или снижение АДсист более, чем на 40 мм. рт. ст. (у взрослых) или снижение АДсист как минимум на 2 стандартных отклонения ниже возрастной нормы. Сатурация SV O2 70% Сердечный индекс 3,5 л/мин/м2 |
| Критерии органной дисфункции |
|
Артериальная гипоксемия PaO2 /FiO2 300 Острая олигурия 0,5 мл/кг час Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л (0,5 мг%). Нарушения коагуляции: АПТВb 60 сек. или МНОс 1,5 Тромбоцитопения 100109 /л Гипербилирубинемия 70 ммоль/л Парез кишечника (отсутствие кишечных шумов) |
| Показатели тканевой гипоперфузии |
Гиперлактатемия 1 ммоль/л Симптом замедленного заполнения капилляров, мраморность конечностей |
| Примечание: a АДсист - систолическое артериальное давление, АДср - среднее артериальное давление.; b АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время; с Международное нормализованное отношение |
Классификация сепсиса
| Патологический процесс | Клинико-лабораторные признаки |
| Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) – системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.) | Характеризуется двумя или более из следующих признаков: – температура 38o С или 36o С – ЧСС 90/мин – ЧД 20/мин или гипервентиляция (РаСО2 32 мм.рт. ст.) – Лейкоциты крови 12109 /мл или 4109 /мл, или незрелых форм 10% |
| Сепсис – синдром системной воспалительной реакции на инвазию микроорганизмов | Наличие очага инфекции и 2-х или более признаков синдрома системного воспалительного ответа |
| Тяжелый сепсис | Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушениями тканевой перфузии. Проявлением последней, в частности, является повышение концентрации лактата, олигурия, острое нарушение сознания |
| Септический шок | Сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии, и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов |
| Дополнительные определения | |
Синдром полиорганной дисфункции |
Дисфункция по 2 и более системам органов |
| Рефрактерный септический шок | Сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки |
Критерии органной дисфункции при тяжелом сепсисе
| Системы органов | Клинико-лабораторные критерии |
| Сердечнососудистая система | Систолическое АД 90 mmHg или среднее АД 70 mmHg в течение не менее 1 часа, несмотря на коррекцию гиповолемии |
| Мочевыделительная система | Мочеотделение 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения |
| Дыхательная система | Респираторный индекс (PaO2 /FiO2 ) 250 mmHg или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограмме или необходимость проведения ИВЛ |
| Печень | Увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2-х дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы |
| Свертывающая система | Число тромбоцитов 100.000 мм3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней |
| Метаболическая дисфункция | -pH 7,3 – дефицит оснований 5,0 мЭкв/л – лактат плазмы в 1,5 раз выше нормы |
| ЦНС | Балл по шкале Глазго менее 15 |
Шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)
Применяется для ежедневной оценки состояния пациента и оценки эффективности терапии.
| Оценка | Показатель | 1 балл | 2 балла | 3 балла | 4 балла |
| Оксигенация | PaO2 /FiO2 , мм рт. ст. |
400 | 300 | 200 | 100 |
Сердечно- Сосудистая Система |
Среднее АД, мм рт. ст. или вазопрессоры, мкг/кг/мин |
70 |
Дофамин 5 или добутамин |
Дофамин 5–15 или норадреналин 0.1 |
Дофамин15 или норадреналин 0.1 |
| Коагуляция |
Тромбоциты, тыс/мкл |
150 | 100 | 50 | 20 |
| Печень | Билирубин, ммоль/л |
20–32 | 33–101 | 102–201 | 204 |
| Почки | Креатинин, мкмоль/л |
100–171 | 171–299 | 300–440 | 440 |
| ЦНС | Шкала Глазго, баллы |
13–14 | 10–12 | 6–9 | 6 |
Практическое значение определения концентрации прокальцитонина при сепсисе
- Дифференциальная диагностика стерильного инфицированного панкреонекроза (PCT=FNA, однако в реальном времени)
- Определение показаний к релапаротомии (при ведении больных в режиме «по требованию»)
- Дифференциальная диагностика «псевдосепсиса» и синдрома лихорадки неясного генеза
- Дифференциальная диагностика инфекционного и неинфекционного ОРДС
- Определение показаний к высокозатратным методам лечения (антибиотики, экстракорпоральные методы)
- Критерий включения при проведении испытаний новых методов лечения.
Хирургическое лечение сепсиса
Эффективная интенсивная терапия сепсиса возможна только при условии полноценной хирургической санации очага инфекции и адекватной антимикробной терапии. Хирургическое лечение должно быть направлено на адекватную санацию гнойно-воспалительных очагов. Методы хирургического вмешательства при этом включают:
1. дренирование гнойных полостей
2. удаление очагов инфицированного некроза
3. удаление внутренних источников контаминации – колонизированных имплантантов (искусственных клапанов сердца, сосудистых или суставных протезов), инородных тел, временно с лечебной целью внедренных в ткани или внутренние среды организма (трубчатых дренажей и катетеров), а также удаление или проксимальное отключение (отведение) потока содержимого дефектов полых органов, рассматриваемых в качестве источников инфицирования.
Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса с неустановленным первичным очагом
| Условия возникновения | Средства 1-го ряда | Альтернативные средства |
Сепсис, развившийся во внебольничных условиях |
Амоксициллин/клавуланат +/-аминогликозид Ампициллин/сульбактам +/-аминогликозид Цефтриаксон+/- метронидазол Цефотаксим+/- метронидазол |
Ципрофлоксацин+/- метронидазол Офлоксацин+/- метронидазол Пефлоксацин+/- метронидазол Левофлоксацин+/- метронидазол Моксифлоксацин |
Сепсис, развившийся в условиях стационара, APACHE II 15, без ПОН |
Цефепим+/- метронидазол Цефоперазон/сульбактам |
Имипенем Меропенем Цефтазидим+/- метронидазол Ципрофлоксацин+/- метронидазол |
Сепсис, развившийся в условиях стационара, APACHEII 15, и / или ПОН |
Имепенем Меропенем |
Цефтазидим+/- метронидазол Цефоперазон/сульбактам Ципрофлоксацин+/- метронидазол |
Вазопрессоры и инотропная поддержка
Начало вазопрессорной терапии возможно только при отсутствии эффекта от объемной нагрузки (ЦВД 8–12 mmHg). Препараты выбора – дофамин и(или) норадреналин (мезатон). Подбор доз осуществляется до восстановления адекватной органной перфузии (АДср 65 mmHg, диурез 0.5 мл/кг/ч). Нецелесообразно назначение дофамина в «ренальной» дозе. В случае неадекватного сердечного индекса (SvO2 70%, гиперлактатемия) необходимо добавление к терапии добутамина. В случае рефрактерного септического шока при адекватной объемной нагрузке и высоких дозах вазопрессоров возможно подключение вазопрессина в дозе 0.01–0.04 МЕ/мин.
Респираторная терапия:
· Дыхательный объем 6 мл/кг идеальной массы тела.
· Давление плато 30 см вод. ст.
· Оптимальное ПДКВ (обычно 10–15 см вод. ст.).
· Применение маневров открытия альвеол («рекруитмент»).
· Преимущественное использование вспомогательных режимов.
Кортикостероиды:
· Использование гидрокортизона в дозах 240–300 мг/сут на протяжении 5–7 дней в комплексной терапии СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА позволяет ускорить стабилизацию гемодинамики, отмену сосудистой поддержки и снизить летальность у больных с сопутствующей надпочечниковой недостаточностью (по данным АКТГ-теста).
· При отсутствии возможности проведения АКТГ-теста прибегают к эмпирическому назначению гидрокортизона в указанных дозах.
Контроль гликемии
Необходимо стремиться к поддержанию уровня гликемии в пределах 4.5–6.1 ммоль/л. При уровне гликемии более 6.1 ммоль/л должна проводиться инфузия инсулин (в дозе 0.5–1 МЕ/ч) для поддержания нормогликемии. Контроль концентрации глюкозы – каждые 1–4 часа в зависимости от клинической ситуации.
Активированный протеин С (Зигрис)
· Введение АПС (дротрекогин альфа активированный, Зигрис) в дозировке 24 мкг/кг/мин в течение 96 часов снижает риск летального исхода.
· Показания – сепсис с тяжестью состояния более 25 баллов по шкале APACHEIIили развитие двухкомпонентной полиорганной недостаточностью.
Внутривенные иммуноглобулины
Использование внутривенных иммуноглобулинов, в рамках иммунозаместительной терапии тяжелого сепсиса и септического шока, является в настоящее время единственным доказанным методом иммунокоррекции при сепсисе, повышающим выживаемость. Наилучший эффект зарегистрирован при использовании комбинации IgG и IgM«ПЕНТАГЛОБИН» в дозе 3–5 мл/кг/сутки в течение 3-х дней подряд. Оптимальные результаты при использовании иммуноглобулинов получены в раннюю фазу шока («тёплый шок») и у пациентов с тяжёлым сепсисом и диапазоном индекса тяжести по АРАСНЕ-II –20–25 баллов.
Профилактика тромбоза глубоких вен
· Использование гепаринов в профилактических дозах позволяет снизить летальность у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком.
· С этой целью могут применяться как нефракционированный гепарин, так и препараты низкомолекулярного гепарина.
· Эффективность и безопасность низкомолекулярных гепаринов выше, чем нефракционированных.
Профилактика стресс-язв желудочно-кишечного тракта
· Частота возникновения стресс-язв достигет 52,8%.
· Профилактическое применение блокаторов Н2-рецепторов и ингибиторов протонной
помпы в 2 и более раз снижают риск осложнений.
· Основное направление профилактики и лечения – поддержание pH выше 3,5 (до 6,0).
· Важную роль в профилактике образования стресс-язв играет энтеральное питание.
Экстракорпоральная детоксикация
· Применение заместительной почечной терапии показано при развитии острой почечной недостаточности в рамках полиорганной недостаточности.
· Возможно применение продолженных и интермиттирующих процедур
· Продолженная вено-венозная гемо(диа) фильтрация предпочтительнее у гемодинамически нестабильных пациентов и пациентов с клиникой отека головного мозга.
· Возможно применение высокообъемных процедур при септическом шоке с целью патогенетической терапии.
Нутритивная поддержка
· Энергетическая ценность – 25–35 ккал/кг/24 час – острая фаза
· Энергетическая ценность – 35–50 ккал/кг/24 час – фаза стабильного гиперметаболизма;
· Глюкоза – 6 г/кг/24 час;
· Липиды – 0,5–1 г/кг/24 час;
· Белки – 1,2–2,0 г/кг/24 час (0,20–0,35 г. азота/кг/24 час), тщательный контроль за азотистым балансом;
· Электролиты – Na+, K+ , Ca2 соответственно балансным расчетам и концентрации в плазме + P2 ( 16 ммоль/24 час) + Mg2 (200 мг/24 час)
· Раннее начало нутритивной поддержки в сроки 24–36 часов
· Раннее энтеральное питание рассматривается как более дешевая альтернатива полному парентеральному питанию.
· Выбор метода нутритивной поддержки зависит от степени выраженности питательной недостаточности и состояния функций желудочно-кишечного тракта: пероральный прием энтеральных диет, энтеральное зондовое питание, парентеральное питание, парентеральное + энтеральное зондовое питание.
Литература
1. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патологоанатомическая диагностика: Практическое руководство. – М.: Издательство НЦССХ им А.Н. Бакулева, 2004. – 130 с.
2. Руководство по хирургическим инфекциям / Под ред. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. – Спб.: «Питер», 2003. – 853 с.