Исследование астматического статуса
СОДЕРЖАНИЕ: Методы терапии астматического статуса и порядок их реализации. Условия применения и оценка эффективности оксигенотерапии, введения адреналина и эуфиллина, кортикостероидов. Особенности ингаляционной и инфузионной терапии. Признаки выздоровления.Неотложная терапия астматического статуса
Оксигенотерапия. Проводится ингаляция увлажненного О2 через носовые катетеры или через маску со скоростью 1–2 л/мин. По показаниям скорость потока О2 может быть увеличена до 3-4 л/мин. Этот вид оксигенотерапии безопасен, но не всегда эффективен. При гипероксигенации возможна депрессия дыхательного центра и дальнейший рост ра СО2 , поэтому не следует повышать ра О2 более 80–90 мм рт. ст., если для этого требуются высокие концентрации О2 .
Адреналин. Обычно принято начинать лечение с подкожного введения адреналина. Адреналин – стимулятор a1 -, b1 - и b2 -адренергических рецепторов, расширяет бронхи и уменьшает сопротивление дыхательных путей. Применяют «тестирующие» дозы адреналина. Его вводят подкожно: при массе тела меньше 60 кг – 0,3 мл, при массе от 60 до 80 кг – 0,4 мл, при массе более 80 кг – 0,5 мл официнального раствора. Если эффект отсутствует, подкожную инъекцию адреналина в той же дозе следует повторить через 15–30 мин. Если улучшение все таки не наступает, то устанавливают систему для внутривенных инфузий и применяют эуфиллин.
Эуфиллин. Эуфиллин содержит 80% теофиллина и 20% этилендиамина. Он ингибирует фосфодиэстеразу, что способствует накоплению цАМФ и снятию бронхоспазма. При назначении эуфиллина следует учитывать факторы, усиливающие или ослабляющие его метаболизм в организме. К первым относятся курение и детский возраст, ко вторым – сердечная недостаточность, хронические заболевания легких, печени и почек. На этом основании разработаны новые схемы лечения препаратами, содержащими теофиллин. Для расчета используют правило: 1 мг теофиллина равен 1,2 мг эуфиллина. При этом определяют так называемые нагрузочные дозы и дозы, необходимые для поддержания постоянной концентрации эуфиллина в крови. Нагрузочные дозы назначают только в том случае, если в течение последних 24 ч препараты, содержащие теофиллин, не применяли или применяли только в субтерапевтических дозах. При АС нагрузочная доза эуфиллина составляет 3–6 мг/кг, ее вводят в течение 20 мин внутривенно капельно. Такая доза приводит к подъему концентрации теофиллина в сыворотке крови до 5–10 мкг/мл, которую поддерживают капельной инфузией препарата из расчета 0,6 мг/кг в 1 ч для больного без сопутствующей патологии, 0,8 мг/кг в 1 ч для курящего, 0,2 мг/кг в 1 ч при застойной сердечной недостаточности, пневмонии, заболеваниях печени и почек, 0,4 мг/кг в 1 ч при тяжелых хронических заболеваний легких.
Терапевтические пределы концентрации теофиллина в сыворотке крови равны 10–15 мкг/мл. Определять концентрацию теофиллина в плазме необходимо в течение 6–12 ч после начала поддерживающей терапии. Следует учитывать, что при улучшении состояния больного выделение теофиллина может меняться. Теофиллин и b-адреномиметики – не антагонисты и могут применяться одновременно. Передозировка эуфиллина проявляется тошнотой, рвотой, поносом, тахикардией, тахиаритмией, сонливостью, возбуждением и судорогами. Эти симптомы обычно не возникают при концентрации теофиллина в сыворотке крови ниже 20 мкг/мл, но побочные эффекты возможны и при более низкой концентрации. Это зависит от индивидуальной реакции организма на теофиллин.
Кортикостероиды. Эффект кортикостероидной терапии связан с подавлением воспаления дыхательных путей и повышенной чувствительностью к b-адренергическим средствам. Чем тяжелее АС, тем больше показаний для немедленной терапии кортикостероидами. Следует подчеркнуть необходимость первоначально высокой дозы кортикостероидов, вводимой внутривенно. Минимальная доза – 30 мг преднизолона или 100 мг гидрокортизона, или 4 мг дексаметазона (целестона). Если терапия неэффективна, дозу увеличивают. Не реже, чем через каждые 6 ч, вводят соответствующие эквивалентные дозы этих препаратов.
Астматический статус купируется не столько величиной отдельных доз, сколько продолжительностью лечения .
Не следует прекращать лечение эуфиллином и b-адреномиметиками, которые применяют главным образом в виде ингаляции каждые 4 ч. Нельзя проводить лечение не полностью купированного приступа низкими дозами гормонов.
После выведения больного из астматического состояния дозы кортикостероидов постепенно уменьшают примерно на 25% каждый последующий день. Внутривенное введение заменяют пероральным. В 1-й день после отмены внутривенной терапии назначают 60 мг преднизолона в виде таблеток (или эквивалентную дозу других кортикостероидов). В каждый последующий день дозу преднизолона уменьшают на 5 мг, вплоть до полной его отмены.
Ингаляционная терапия. Большинству больных показана ингаляционная терапия b-адреномиметиками; используют фенотерол, алупент, сальбутамол и другие препараты. Исключения составляют случаи лекарственной тахифилаксии или передозировки симпатомиметиков. При ингаляционном методе введения b-адреномиметиков фактически отсутствует их отрицательное влияние на сердечно-сосудистую систему, лишь иногда возникают сердцебиение и тахикардия. Начальная доза изопротеренола составляет 0,5 мл 0,5% раствора, т.е. 2,5 мг вещества (в 2–3 мл изотонического раствора хлорида натрия) каждые 2–4 ч, изоэтарина – 0,5 мл 1% раствора (5 мг) в 2–3 мл изотонического раствора хлорида натрия каждые 4 ч.
При длительном упорном кашле некоторые авторы рекомендуют ингаляции 0,6 мг атропина (в сочетании с b-адреномиметиками или без них) в 0,5–1 мл воды или изотонического раствора хлорида натрия.
Внутривенное введение b -адреномиметиков. Если проводимая терапия не дает эффекта, в наиболее тяжелых случаях показано внутривенное введение b-адреномиметиков, например, изопротеренола, разведенного в 5% растворе глюкозы. Противопоказаниями служат заболевания сердца (коронарокардиосклероз, инфаркт миокарда), выраженная тахикардия и симптомы тахифилаксии, пожилой возраст. Осложнения – аритмии и острый инфаркт миокарда – возникают в результате повышенной потребности миокарда в О2 , неудовлетворяемой при астматическом статусе. Скорость введения изопротеренола составляет 0,1 мкг/кг в 1 мин до появления тахикардии (ЧСС 130 в 1 мин или несколько больше). Необходимо увеличить подачу О2 , проводить кардиомониторное наблюдение и контролировать ра О2 .
Инфузионная терапия. Инфузионная терапия является важнейшим компонентом лечения АС, направленным на восполнение дефицита жидкости и ликвидацию гиповолемии, общий объем инфузионной терапии 3–5 л/сут. Гидратацию осуществляют введением растворов, содержащих достаточное количество свободной воды (главным образом, растворы глюкозы), а также гипо- и изотонических растворов электролитов, содержащих натрий и хлор. Показателями адекватной гидратации служат прекращение жажды, влажный язык, восстановление нормального диуреза, улучшение эвакуации мокроты, снижение гематокрита до 0,30–0,40.
Для устранения гиповолемии иногда используют декстраны преимущественно реологического действия (реополиглюкин), но при этом нельзя забывать о возможности аллергических реакций. Нельзя проводить инфузии растворов при ЦВД выше 12 см вод ст. Нужно учитывать, что лечение кортикостероидами увеличивает потребность организма в К+ . Средняя доза калия до 60–80 ммоль/сут. Для коррекции метаболического ацидоза (рН должен быть не ниже 7,25) целесообразно применять малые дозы гидрокарбоната, который способствует улучшению дренажной функции бронхов. Не следует допускать перехода метаболического ацидоза в алкалоз. Необходимо подчеркнуть, что катетеризация подключичной вены при АС и резко выраженной легочной эмфиземе требует определенного опыта и осторожности, поскольку может осложниться пневмотораксом; безопаснее катетеризация внутренней яремной вены.
Физиотерапия грудной клетки – необходимый компонент лечения. Прибегают к дыхательным упражнениям, вспомогательному кашлю, лечебной перкуссии и вибромассажу.
Бронхоскопический лаваж трахеи и бронхов при тяжелом астматическом приступе является опасной процедурой, усиливающей бронхоспазм и гипоксию. Несмотря на отдельные сообщения об успешном применении лаважа, неясна суть терапевтического эффекта, так как слизистые пробки блокируют бронхи вне досягаемости аспирации.
Эпидуральная блокада на уровне Т1 -Тп , рекомендуемая некоторыми исследователями, имеет немного сторонников ввиду сложности метода, возможных осложнений и негарантированного эффекта.
Наркоз фторотаном может быть использован при лечении тяжелого приступа астмы, не поддающегося обычной терапии.
Признаки эффективности проводимой терапии . Наступающее улучшение вначале не носит ярко выраженного характера, клинические данные еще не подтверждают выход из астматического статуса. Субъективный фактор «стало легче дышать» – обычно один из первых ориентиров для врача. Наиболее ранними признаками улучшения состояния служат уменьшение тахикардии, исчезновение парадоксального пульса и постепенное уменьшение гиперкапнии при длительно сохраняющейся артериальной гипоксемии. Исчезают возбуждение, страх, больной нередко чувствует усталость и хочет спать. Улучшаются показатели механики дыхания. Увеличиваются ОФВ1 , максимальная объемная скорость выдоха, ФЖЕЛ и ЖЕЛ.
Признаки прогрессирующего астматического состояния. Если проводимая терапия не дает положительного результата, то обструкция дыхательных путей, гипоксия и гиперкапния прогрессируют. При аускультации увеличивается площадь «немых зон», иногда дыхательные шумы отсутствуют в обоих легких. Значительно возрастает ЧСС (до 160 в 1 мин), увеличивается давление парадоксального пульса больше, чем на 20 мм рт. ст., ра СО2 больше 60 мм рт. ст., а ра О2 меньше 50 мм рт. ст. При осмотре больного обращает на себя внимание резкое вздутие грудной клетки (сильное перерастяжение легких), олигопноэ, цианоз, несмотря на высокую концентрацию О2 во вдыхаемой смеси, нарастающая заторможенность.
Искусственная вентиляция легких. Показания к переводу больных с АС на ИВЛ должны быть очень строгими, так как она в этом состоянии часто вызывает осложнения и характеризуется высокой смертностью. В то же время ИВЛ, если ее проводят по строгим показаниям, является единственным методом, способным предотвратить дальнейшее прогрессирование гипоксии и гиперкапнии.
Показания к ИВЛ: 1) неуклонное прогрессирование АС, несмотря на интенсивную терапию; 2) нарастание ра СО2 и гипоксемии, подтвержденное серией анализов; 3) прогрессирование симптомов со стороны ЦНС и кома; 4) нарастающее утомление и истощение.
Выздоровление. После купирования АС важно определить дальнейшую тактику лечения. Если лечение проводили только b-адренергическими препаратами, то, очевидно, не следует назначать другие лекарственные средства (например, гормоны). Внутривенное введение лекарственных веществ заменяют пероральным или ингаляционным, или тем и другим вместе. Так, если в лечении использовали изадрин или алупент, то их назначают в виде ингаляций или таблеток: изадрин в таблетках по 5 мг или алупент в таблетках по 20 мг через 6 ч в комбинации с ингаляциями сальбутамола или новодрина то же через 6 ч.
Если же лечение проводилось b-адренергическими средствами и эуфиллином, то рекомендуется ингаляция сальбутамола комбинировать с пероральным приемом препаратов, содержащих теофиллин (эуфиллин, антастман, теофедрин). Общий курс лечения продолжается не меньше 2–3 недель после выписки.
В случае использования всего арсенала лекарств (b-адренергические средства, эуфиллин и кортикостероиды) назначают кортикостероиды в таблетках по указанной выше схеме. Если больной и до приступа принимал кортикостероиды, дозу определяют индивидуально.
Важно обеспечить преемственность лечения на всех этапах: в реанимационном и терапевтическом отделениях, поликлинике и дома.
Алгоритм №3 по лечению астматичесокого статуса
(Даниляк И.Г., Гуляева Ф.Е.)
| I c тадия | ||
| Проводилась ли ранее ГКС-терапия? | ||
| Нет | Да | |
Теплые ингаляции физиологического раствора и обильное питье (до 2–3 л в сутки) |
ГКС (30 мг в/в и по 5 мг 4–6 раз в сутки) |
|
+ в/в 200 мл 2% бикарбоната натрия |
Отсутствие эффекта или Недостаточный эффект |
|
| Есть эффект | Нет эффекта | Кровопускание (200–300 мл) |
| + | ||
Лечение, проводившееся до статуса |
См.лечение II c тадии АС |
В/в капельно физиологический раствор и повторное введение бикарбоната натрия до нормы КЩР |
+ В/в введение 10 мл 2,4% эуфиллина |
||
| Отсуствие эффекта или недостаточный эффект через 20–30 мин от начала лечения | ||
Продолжать вливание физиологического раствора + в/в 10 мл 10% иодида натрия |
||
| Нет эффекта | ||
Введение преднизолона по 30 мг в/в через 3 часа |
||
| Нет эффекта | ||
См.лечение II c тадии АС |
||
П стадия
(лечение проводится в палате интенсивной терапии)
Неэффективность лечения I стадии
|
Больной поступает под наблюдение во П стадии
|
||
| Продолжение тех же мероприятий с увеличением дозы ГКС до 60–120 мг через каждые 60–90 мин | То же, что и при I стадии, но сразу ввести 60–120 мг ГКС (до 1000 мг преднизолона в сут) | ||
Есть эффект |
Нет эффекта |
Есть эффект |
Нет эффекта |
| Если в ближайшие 0,5–1,5 ч не ликвидируется картина «немого» легкого, больной переводится в отделение реанимации (управляемое дыхание с активным разжижением и отсасыванием мокроты, перидуральная анестезия и др. | |||
| Есть эффект | Нет эффекта | ||
| Больной переводится в терапевтическое отделение, где постепенно, как и при I стадии, снижают дозы ГКС до поддерживающей. | См. лечение Ш стадии АС | ||
III стадия
(лечение в отделении реанимации)
Лечение осуществляется в отделении реанимации терапевтом совместно с реаниматологом. Проводится определяемая реаниматологом интенсивная терапия больного, находящегося в гипоксической коме, при необходимости – реанимационные мероприятия.
Схема неотложной терапии больных с анафилактическим вариантом астматического статуса
1. Немедленное в/в введение адреномиметических средств (адреналина, изопротеренола).
2. Введение антигистаминных препаратов (супрастина, димедрола, тавегила).
3. Холинолитики (атропин).
4. Эуфиллин.
5. ГКС в/в капельно 60–90 мг преднизолона или 125 мг гидрокортизона.
6. Ингаляционный наркоз фторотаном.
7. ИВЛ.
8. Прямой массаж легких ручным способом, в сочетании с ингаляцией гипероксической газовой смеси из наркозного аппарата.
9. Борьба с ацидозом путем в/в капельного вливания 4–5% р-ра бикарбоната натрия – 100 мл.
10. Борьба с отеком легких и головного мозга введением в/в эуфиллина и осмотических диуретиков.
11. Улучшение микроциркуляции, борьба с шоком с помощью в/в капельного введения реополиглюкина.
12. Возможно введение a-адреноблокаторов (например, фентоламина).
13. Элиминация аллергена путем прекращения контакта с экзогенным аллергеном или, если осложнение возникло после инъекции лекарства – наложением жгута выше места инъекции.
7. Задачи по диагностике и лечению различных вариантов астматического статуса.