Исследование нейропсихологического статуса детей с диагнозом Детский аутизм

СОДЕРЖАНИЕ: Специфика младшего школьного возраста. Факторы, от которых зависит психическое развитие, социальная адаптация, прогнозирование успешности обучения аутичного ребенка. Современное состояние проблемы РДА. Диагностика и психолого-педагогическая коррекция.

Исследование нейропсихологического статуса детей с диагнозом «Детский аутизм»

Введение

Актуальность проблемы психического здоровья детей в последнее время значительно возросла в связи с ростом нервно-психических и соматических заболеваний, а также различных функциональных расстройств.

Одним из достаточно распространенных нарушений психического развития детей является детский аутизм. Проблема раннего детского аутизма (РДА) возникла в 1943г. когда Л.Каннер из всего многообразия аутистических проявлений у детей выделил особый по своим клиническим признакам синдром.

В литературе, посвященной этой проблеме, велись и до настоящего времени ведутся научные споры по вопросам этиологии, патогенеза, клиники, прогноза, лечения и права РДА на клиническую самостоятельность в ряду бесконечного ряда других аутистических расстройств.

Все определяющие вопросы учения о РДА: определение, этиология, патогенез – на данном этапе знания остаются противоречивыми, неопределенными и не способствуют, а затрудняют диагностический процесс.

То есть проблема РДА настолько сложна, что требует дальнейших исследований. Интерес к ней обусловлен как достижениями в области клинического изучения РДА, так и малой разрешенностью неотложных практических вопросов терапии и психолого-педагогической коррекции.

Распространенность РДА достаточно высока, данный синдром встречается примерно в 3 - 6 случаях на 10 000 детей, обнаруживаясь у мальчиков в 3 – 4 раза чаще, чем у девочек. (13)

Кроме этого, из-за сложности диагностики РДА и недостатка знаний об этой аномалии развития предполагается (M.Reiser, 1976), что еще один из 10 детей с диагнозом умственной отсталости страдает РДА. N.Tinbergen, E.Tinbergen (1983) также полагают, что распространенность этой аномалии значительно выше, так как к врачу попадают лишь дети с наиболее тяжелыми формами РДА. (7)

Частота нарушений такого рода, определяемая методами педагогической диагностики, по мнению многих авторов, возрастает: ими обладают в среднем 15 – 20 из 10 000 детей.

Кроме того, актуальность изучаемой проблемы обусловлена тем, что в настоящее время не существует единой системы классификации РДА. Несмотря на общую логику нарушения развития при аутизме, аутичные дети значительно различаются по глубине дезадаптации, тяжести проблем, прогнозу возможного развития, поэтому разработка адекватной классификации всегда являлась насущной проблемой.

Имеющиеся классификации в основном построены на производных проявлениях нарушения, когда в качестве критериев для классификации выдвигаются: оценки речевого и интеллектуального развития, характер социальной дезадаптации; либо классификации опираются на этиологию синдрома (в то время как этиология до сих пор не выяснена).

В связи с этим существуют проблемы, как ранней диагностики данного заболевания, так и возможностей психолого-педагогической коррекции аутичных детей.

Большинство исследователей (В.М.Башина, 1989; В.Е.Каган, 1981; О.С.Никольская, 1985 и др.) полагают, что психическое развитие значительного количества аутичных детей патологично уже с самого рождения. Но диагностика на первых годах жизни представляет большие трудности, имеют место многочисленные ошибочные диагнозы до 5 – 6-летнего возраста ребенка.

Основной возраст детей к моменту обращения за консультацией (по данным НИИ дефектологии Академии педагогических наук России) составляет 4 – 9 лет. (7)

В данной работе исследуются дети младшего школьного возраста (7 – 10 лет) – в этот период возникают важнейшие новообразования во всех сферах психического развития: преобразуются интеллект, личность, социальные отношения, поэтому уровень достижений детей на данном возрастном этапе очень важен для следующего возрастного периода.

Специфика младшего школьного возраста состоит в том, что цели деятельности задаются преимущественно взрослыми и новое поведение возникает сначала в совместной деятельности со взрослым, который дает ребенку средства организации такого поведения, и только потом оно становится собственным индивидуальным способом действия ребенка (Л.С.Выготский).

По мнению отечественных психологов Л.С.Выготского, А.Н.Леонтьева, С.Л.Рубинштейна, развитие психики у ребенка происходит в основном путем социального наследования, присвоения общественного опыта. В процессе такого в широком смысле слова обучения и совершается подлинное развитие его психики. Ребенок не только получает отдельные знания или умения – у него происходит коренное изменение различных психических процессов.

Для такого нарушения психического развития, как детский аутизм характерно затруднение в формировании эмоциональных контактов ребенка с внешним миром и более всего с человеком, характерно отсутствие общения, а, следовательно, взаимодействия с окружающим миром и людьми, что препятствует его социальной адаптации. (16)

Здоровье ребенка во многом определяется уровнем его адаптивности – врожденной и приобретенной способности к адаптации, то есть приспособлению ко всему многообразию жизни при любых условиях. (Гарбузов В.И). Уровень адаптивности может повышаться под воздействием воспитания, обучения, условий и образа жизни.

Факторы, от которых зависит психическое развитие, социальная адаптация, прогнозирование успешности обучения аутичного ребенка это:

· диагностика отклонения на ранних этапах развития ребенка,

· своевременная терапия,

· психолого-педагогическая коррекция, проводимая в дошкольном возрасте,

· выявление психологических особенностей аутичных детей,

· длительное клиническое изучение их на всем протяжении школьного обучения (особенно в начальный период),

· адекватные методы и содержание обучения. (11)

При отсутствии своевременной диагностики и адекватной помощи большая часть аутичных детей в итоге признается необучаемой и не адаптируется социально. В то же время в результате своевременно начатой коррекционной работы, возможно преодоление аутистических тенденций и постепенное вхождение ребенка в социум. То есть в условиях своевременной диагностики и начала коррекции большинство аутичных детей, несмотря на ряд стойких психических особенностей, могут быть подготовлены к обучению в массовой школе, нередко обнаруживая одаренность в отдельных областях знаний. В разном темпе, с разной результативностью, но каждый аутичный ребенок может постепенно продвигаться ко все более сложному взаимодействию с людьми.

Главное, что все эти мероприятия способствуют максимальной мобилизации здоровых ресурсов психического развития аутичного ребенка, реконструкции эмоциональной, когнитивной, моторной сфер личности и в целом, социальной адаптации ребенка.

Любая коррекционная работа может быть эффективной лишь тогда, когда она основана на правильном заключении о состоянии психики аутичного ребенка.

Мы полагаем, что для своевременной качественной квалификации дефекта, для адекватной коррекционной работы, что дает возможность адаптации аутичного ребенка в социуме необходимо также знание и о его нейропсихологическом статусе, который показываетсовокупное состояние высших психических функций и поведения аутичного ребенка в зависимости от функциогенеза (функционирования) различных зон головного мозга.

В литературных источниках, касающихся проблемы РДА, данных о нейропсихологическом статусе аутичных детей нами обнаружено не было.

Исходя из выше сказанного, мы считаем актуальной попытку исследования качественной специфики нарушения, попытку выделить фактор (особенность функционирования определенных зон мозга) и связи его с особенностями протекания высших психических функций у аутичных детей.

Целью исследования является выделение фактора (особенности функционирования определенных зон мозга), стоящего за наблюдаемыми симптомами.

Задачами дипломной работы являются:

1. исследование нейропсихологического статуса детей с диагнозом детский аутизм;

2. выделение общих особенностей протекания высших психических функций;

3. сопоставление их с особенностями функционирования структур мозга.

Объектом исследования являются высшие психические функции у детей с выставленным диагнозом – аутизм, которые в совокупности дают нам нейропсихологический статус аутичных детей.

Предметом исследования является фактор (особенность функционирования определенных зон мозга), стоящий за наблюдаемыми симптомами.

Гипотеза, на проверку которой направленно данное исследование: «Исходя из найденных литературных данных, которые заявляют как общие для аутичных детей: нарушения произвольности, стереотипии, персеверации (застревания), затруднения в охвате целого, нарушения целенаправленности; снижение общего активационного тонуса психической деятельности, и из наблюдений за поведением аутичных детей, мы предполагаем - наличие общего нарушения фактора аутичных детей, связанного с работой лобных отделов головного мозга и стволовых структур головного мозга».

Для анализа состояния высших психических функций в их связи с работой различных зон мозга наиболее удобным методом (разработанным А.Р.Лурия) является теория системной динамической локализации.

Нейропсихологический метод основан на тщательном анализе изменений психических процессов при локальных поражениях мозга с целью выявления того, какие именно комплексы и системы психических процессов нарушаются при этих поражениях.

Согласно теории системной динамической локализации ВПФ человека, каждая ВПФ обеспечивается мозгом как целым, однако это целое состоит из высоко дифференцированных разделов (систем, зон), каждый из которых вносит свой вклад в реализацию функции. Непосредственно с мозговыми структурами следует соотносить не всю психическую функцию и даже не отдельные ее звенья, а те физиологические процессы (факторы), которые осуществляются в соответствующих мозговых структурах. Нарушение этих физиологических процессов ведет к появлению первичных дефектов, а также взаимосвязанных с ними вторичных дефектов, составляющих в целом закономерное сочетание нарушений ВПФ – определенный нейропсихологический синдром.

Нейропсихологическая диагностика – батарея Луриевских проб, дает возможность изучить структуру дефекта и выделить тот фактор, который привел к возникновению того или иного симптома, т.е. позволяет не только выявлять нарушенные звенья психической деятельности, но и те структуры головного мозга, недостаточность которых играет решающую роль в их возникновении.

Основная цель применения методов нейропсихологической диагностики – изучение мозговой организации психических функций, выявление особенностей (или нарушений) их протекания, что свидетельствует об особенностях (или нарушениях) соответствующих мозговых образований. Это относится и к общим характеристикам левого и правого полушарий головного мозга, к их взаимодействию и к определению дефицитности в работе тех или иных областей мозга (коры и подкорковых образований). Нейропсихологические методы диагностируют состояние различных мозговых структур – и в этом их отличие от остальных методов психологической диагностики.

Нейропсихологическое исследование является одним из путей анализа психической деятельности человека, оно позволяет получить огромную объективную информацию о поражениях наиболее сложных, специфических человеческих разделов мозга и использовать эту информацию для возможно более точной локальной (или региональной) диагностики очаговых мозговых поражений. Кроме того, оно необходимо для разработки путей восстановления нарушенных функций.

В настоящее время нейропсихологические методы исследования широко используются в решении задач школьной экспертизы, оценке специальных способностей, выработке дифференцированных рекомендаций при подготовке детей к школе, характеристики обучаемости и так называемой «школьной зрелости». Особой сферой применения нейропсихологических методов является их использование для изучения церебрального обеспечения психического онтогенеза и оценки вклада и биологических и психосоциальных факторов в развитие ребенка, что имеет и общетеоретическое значение.

Исследования в области нейропсихологии имеют большое значение и для развития самой психологической науки. Современная психология сделала большие успехи в изучении генезиса психологических процессов, их изменений в процессе развития; она описала строение психической деятельности человека и сейчас имеет четкие представления о структуре ВПФ и сложной сознательной деятельности.

Однако знания о морфологическом строении психических процессов, об их внутренних механизмах еще недостаточны. Современная наука еще мало знает о внутренней природе и мозговой структуре сложных форм сознательной деятельности, о том какие факторы входят в их состав, как эти факторы изменяются на последовательных этапах психического развития по мере овладения теми сложными средствами, на которые эти процессы опираются.

Исходя из цели и задачи исследования, в данной работе нас интересует общий механизм, некоторый изначальный дефект общий для всех аутичных детей.

Нами было обследовано 10 детей в возрасте от 7 до 10 лет, с выставленным диагнозом РДА которые наблюдались в Краевом психоневрологическом диспансере. Каждый ребенок проходил курс начальной коррекционной программы, направленной на установление более полноценного контакта с ребенком, что позволило в дальнейшем провести диагностическое обследование на предмет выявления нейропсихологического статуса. Все дети, участвующие в нейропсихологическом исследовании, не имеют органического нарушения головного мозга и по классификации О.С.Никольской могут быть отнесены ко 2 - 3 группе заболевания.

Результаты исследования представлены в количественном (см. Приложение 1, протоколы № 1-10) и качественном выражении (см. Глава 3).

По данным обследования удалось выявить, что имеется следующие особенности нейропсихологического статуса детей с диагнозом – аутизм:

1. дисфункция лобных долей.

2. дисфункцией диэнцефальных отделов мозга.

3. функциональная недостаточность третичной коры зоны ТПО – зоны перекрытия височной, теменной и затылочной коры.

4. симптомы нарушения корково-подкорковых связей: импульсивность, значительная неустойчивость внимания, большие затруднения при работе по опроизволиванию непроизвольных физиологических реакций (дыхательных, глазодвигательных, языкодвигательных и моторных актов).

На основе анализа полученных данных, можно предположить, что основные отклонения в нейропсихологическом статусе аутичных детей касаются:

· мотивационной сферы,

· сферы фазической активности,

· сферы эмоционального обеспечения деятельности,

· а отклонения в сфере произвольности и программирования носят вторичный характер.

Анализ результатов, полученных в ходе проведенного исследования нейропсихологического статуса детей с диагнозом – аутизм, позволяет нам говорить о том, что имеют место определенные особенности протекания высших психических функций:

· У детей с диагнозом ранний детский аутизм при исследовании высших психических функций имеют место общие затруднения в программировании и контроле своей деятельности и в сложных интегративных формах переработки информации.

· У детей с диагнозом ранний детский аутизм явно выраженные психологические корреляты нарушения корково-подкорковых связей.

Сопоставляя выделенные в результате исследования данные об общих особенностях протекания высших психических функций с особенностями функционирования структур мозга, делаем вывод, что:

· Имеющая место дисфункция диэнцефальных отделов выражена наиболее ярко и обуславливает базисные нарушения в психической деятельности аутичных детей.

· Дисфункция лобных отделов носит вторичный характер, при этом функция произвольности и программирования нарушается опосредованно нарушениям мотивационной сферы.

Таким образом, результаты проведенного исследования лишь частично подтвердили выдвинутую нами ранее гипотезу – предполагающую наличие общего нарушения фактора аутичных детей, связанного с работой лобных отделов головного мозга.

А анализ полученных данных позволяет говорить о том, что имеет место дисфункция не стволовых (как предполагалось в гипотезе) а, диэнцефальных отделов головного мозга, которая выражена гораздо значительнее, чем дисфункция лобных отделов головного мозга.

Глава 1. Обзор литературы

Часть 1. Синдром раннего детского аутизма

1.1.1 Современное состояние проблемы РДА

Психопатологический феномен под названием «аутизм» введен Е.Блейлером как «оторванность ассоциаций от данных опыта, игнорирование действительных отношений» (1920). Несколько позже В.П.Осипов рассматривал аутизм как «разобщенность больных с внешним миром» (1931). В.А.Гиляровский говорил об аутизме как «своеобразном нарушении сознания самого Я и всей личности с нарушением нормальных установок к окружающему» (1938).

Изначально аутизм рассматривался в рамках шизофрении или шизофренического мышления. Последующие исследования данного феномена привели к пониманию, что состояния психики, по некоторым своим проявлениям сходные с аутизмом можно наблюдать в ряде различных психических заболеваний и пограничных состояний: шизофрении, олигофрении, задержки психического развития, депрессиях, психопатиях, шизоидной акцентуации личности, неврозах, соматопсихических и психосоматических расстройствах и многих других. В психологии понятиями «аутизм», «аутистическое мышление» нередко пользуются для характеристики нормальной психики.

Спорным остается вопрос начала и течения РДА. По одним данным, РДА закладывается в пренатальном периоде; по другим данным, начинается либо сразу после рождения или в конце первого года жизни, а может быть и позже. По-разному трактуется психопатологическая структура симптомов РДА, широкий разброс мнений в нозологической трактовке РДА.

Аутизм как синдром требует в каждом конкретном случае строгой клинической дифференциации.

В настоящее время существует много спорных вопросов диагностики аутистических состояний, и решение этих вопросов во многом зависит от позиции, которую занимает диагност по отношению к РДА.

Мнение различных исследователей проблемы РДА может быть представлено в следующих позициях.

1. Эта позиция отражает мнение Л.Каннера, что РДА – особая и самостоятельная форма аутизма, характеризующаяся специфической клинической картиной. Дети, страдающие этой формой аутизма, требуют особых форм психотерапевтической работы и специального биологического лечения. По всем критериям РДА отличается от шизофрении и других видов аутизма, которые являются только лишь одним из проявлений в клинической картине каких-то других заболеваний.

Частично или полностью этих взглядов придерживаются такие отечественные исследователи как В.Ефроимсон – концепция наследственного происхождения РДА; в монографиях К.С.Лебединской, О.С.Никольской, Е.Р.Баенской, М.М.Либлинг, Р.К.Ульяновой, Т.И.Морозовой (1989) и В.В.Лебединского, О.С.Никольской, Е.Р.Баенской, М.М.Либлинг (1990) РДА рассматривается как самостоятельная форма (в нозологическом отношении) патологии психического развития детей.

2. Эта позиция сформулирована С.С.Мнухиным, Д.И.Исаевым, В.Е.Каган которые, рассматривая резидуальные детские энцефалопатии, формулируют положение о том, что синдром детского аутизма резидуально-органического происхождения является сборным и может проявляться в форме раннего инфантильного аутизма, аутической психопатии и др., т.е. это сборная группа дизонтогенеза психики у детей.

Аналогичного мнения придерживается и В.В.Ковалев, который в своей работе о взаимоотношении между РДА и аутистической психопатией утверждает, что это абсолютно идентичные состояния, возникающие после энцефалита у детей. Клиническое своеобразие РДА автор объясняет наследственным предрасположением и особой реакцией на болезнь ребенка.

3. Сторонники этой позиции сомневаются или отрицают значение органического поражения головного мозга в происхождении РДА. Например, исследования G.Gaffney и др. не обнаружили специфических изменений в головном мозге у детей с РДА; T.Ward, B.Hoddint на основании клинического, психометрического электроэнцефалографического изучения больных исключают возможность органической и соматической природы РДА.

4. Это позиция, рассматривающая РДА в рамках детской шизофрении (наиболее распространенный подход).

5. Эта позиция сведена к положению о том, что РДА является лишь одним из синдромов детского аутизма (ДА) в ряду множества других синдромов аутизма, поэтому ДА по своему происхождению полиэтиологичен, синдромов ДА существует множество. Эти синдромы рассматриваются с позиций Э.Крепелина. Анализируется повреждающая и провоцирующая роль инфекций (микробных, вирусных, простейших микроорганизмов). Обсуждается роль «минимальной мозговой дисфункции» как необходимого звена в ряду множества причин детского аутизма.

Таким образом, на данном этапе знания мнения различных исследователей проблемы РДА остаются противоречивыми, неопределенными, что затрудняет диагностический процесс.

Изучение закономерностей аномалий детского развития психики сосредотачивается в трех областях знаний: детской патопсихологии, дефектологии (специальной психологии и педагогике) и детской психиатрии.

При исследовании психически больного ребенка в центре внимания патопсихолога обычно стоит вопрос о психологической квалификации основных психических расстройств, их структуры и степени выраженности.

В отечественной патопсихологии методы исследования разрабатывали Б.В.Зейгарник, А.Р.Лурия, В.Н.Мясищев, С.Я.Рубинштейн и др.

Оценка психических нарушений в детском возрасте должна учитывать и отклонения от стадии возрастного развития, на которой находится больной ребенок, т.е. особенности дизонтогенеза, вызванного болезненным процессом либо его последствиями.

Другой областью изучения аномалий развития является детская психиатрия (Л.Каннер, Г.Е.Сухарева, Г.К.Ушаков, В.В.Ковалев и др.). Если объектом дефектологических исследований является дизонтогенез, обусловленный, как правило, уже завершенным болезненным процессом, то детская психиатрия накопила ряд данных о формировании аномалий развития в процессе текущего заболевания (шизофрения, эпилепсия), динамике дизонтогенетических форм психической конституции (различные формы психопатий) и аномальном развитии личности в результате деформирующего влияния отрицательных условий воспитания.

Значительный вклад в изучение аномалий развития сделан Л.С.Выготским, который сформулировал ряд общетеоретических положений, оказавших фундаментальное влияние на все дальнейшее изучение аномалий развития:

· Положение о том, что развитие аномального ребенка подчиняется тем же основным закономерностям, которые характеризуют развитие здорового ребенка.

· Положение о первичном дефекте, наиболее близко связанном с повреждением нервной системы, и ряде вторичных дефектов, отражающих нарушение психического развития в условиях первичного дефекта (1936). Выготским было показано значение этих вторичных дефектов для прогноза развития и возможностей психолого-педагогической коррекции.

Данные, полученные детской патопсихологией, дефектологией и клиникой, освещают различные стороны аномалий развития. Исследования в области детской патопсихологии и дефектологии показали связь механизмов аномального и нормального развития, а также ряд закономерностей системогенеза так называемых вторичных нарушений, являющихся основными в аномальном развитии. Клиницисты же описали соотношения симптомов болезни и аномалий развития при различных психических заболеваниях.

Сопоставление данных, накопленных в этих различных областях знаний, может способствовать углублению представлений об искаженном развитии в детском возрасте и систематизации его психологических закономерностей. (6)

1.1.2 Этиология, патогенез детского аутизма

В настоящее время большинство авторов полагают, что РДА является следствием особой патологии, в основе которой лежит именно недостаточность ЦНС. Был, выдвинут целый ряд гипотез о характере этой недостаточности, ее возможной локализации, однако, несмотря на интенсивность исследований в настоящее время однозначных выводов пока нет. Эта недостаточность может быть вызвана широким кругом причин: генетической обусловленностью, хромосомными аномалиями, врожденными обменными нарушениями. Она может также оказаться результатом органического поражения ЦНС в результате патологии беременности и родов, последствий нейроинфекции, рано начавшегося шизофренического процесса.

Э.Орниц выявил более 30 различных патогенных факторов, способных привести к формированию РДА. Аутизм может проявиться вследствие самых разных заболеваний (врожденной краснухи, туберкулеза). То есть специалисты указывают на полиэтиологию (множественность причин возникновения) РДА и его полинозологию (проявление в рамках различных патологий).

Чаще всего РДА описывается при шизофреническом процессе (М.Ш.Вроно, В.М.Башина, 1975; В.М.Башина, 1980, 1986; К.С.Лебединская, И.Д.Лукашева, С.В.Немировская, 1981), реже - при органической патологии мозга (врожденных токсоплазмозе, сифилисе, энцефалопатии, интоксикации свинцом и т.д.) – С.С.Мнухин, Д.Н.Исаев, 1969; В.Е.Каган, 1981.

РДА описывается при различных врожденных дефектах обмена, прогрессирующих дегенеративных заболеваниях (напр., синдром Ретта).

M. Lebojere. а. (1987) сопоставляя данные генетических исследований РДА предположил, что РДА – это гетерогенная форма патологии, и что наследуется не аутизм, а уязвимость к патологии, в спектр которой кроме аутизма могут входить умственная отсталость, нарушения речи.(7)

Литературные данные о патогенезе и нозологической сущности РДА противоречивы, некоторые исследователи считают его психогенным страданием, другие – самостоятельным заболеванием или своеобразным психозом, сочетающимся с олигофренией, третьи – проявлением ранней детской шизофрении. (5)

Как известно, практически любое более или менее длительное патологическое воздействие на незрелый мозг может привести к отклонению психического развития. Его проявления будут различны в зависимости от этиологии, локализации, степени распространенности и выраженности поражения, времени его возникновения и длительности воздействия, а также социальных условий, в которых оказался больной ребенок. Эти факторы определяют и основную модальность психического дизонтогенеза, обусловленную тем, страдают ли первично зрение, слух, моторика, интеллект, потребностно-эмоциональная сфера. (6)

Основным качеством (признаком) нарушения психического развития при детском аутизме является асинхрония – нарушение иерархической последовательности формирования психических функций, каждая из которых имеет свою хронологическую формулу, свой цикл развития.

В.В.Лебединский выделяет следующие основные проявления асинхронии:

1. явление ретардации – незавершенность отдельных периодов развития, отсутствие инволюции более ранних форм;

2. явления патологической акселерации отдельных функций, например, чрезвычайно раннее (до 1 года) и изолированное развитие речи при раннем детском аутизме;

3. сочетание явлений патологической акселерации и ретардации психических функций, например сочетание раннего возникновения речи с выраженным недоразвитием сенсорной и моторной сферы при РДА. (6)

В отечественной дефектологии подход к проблеме РДА характеризуется комплексностью исследований – применением клинико-психолого-педагогического метода, как в изучении аномалии развития, так и в формировании системы коррекционных мероприятий.

Исследования отечественных дефектологов исходят из оценки РДА как целостной клинико-дизонтогенетической структуры, в которой признаки того или иного заболевания сочетаются со специфической аномалией развития (а нередко и перекрываются последней). Сходство в структуре аномалии развития при разных нозологических формах заболевания может быть объяснено общностью какого-то звена патогенеза этих болезней или генетических предпосылок.

В зависимости от нозологической принадлежности РДА (шизофрения, хромосомная недостаточность, наследственные пороки развития ЦНС, органическое повреждение мозга) признаки дизонтогенеза по типу РДА могут сочетаться со специфической симптоматикой болезни (напр., бредовые идеи при шизофрении и т.д.). При остром течении заболевания в клинической картине будут превалировать признаки болезненного процесса, при вялом течении – на первый план могут выступать явления дизонтогенеза, аномалии развития. (7)

1.1.3 Классификация детского аутизма

Аутичные дети значительно различаются по глубине дезадаптации, тяжести проблем, прогнозу возможного развития, поэтому, разработка адекватной классификации всегда являлась насущной проблемой

В качестве критериев для классификации выдвигались: оценки речевого и интеллектуального развития; характер социальной дезадаптации (Л.Винг), где за основу берутся производные проявления нарушения.

Были попытки клинической классификации, опирающиеся на этиологию синдрома, различение форм биологической патологии, обусловливающей развитие.

Д.И.Исаев, В.Е.Каган выделяют следующий ряд групп детского аутизма:

1. Аутистические психопатии – в анамнезе указания на поздний возраст родителей, легкие токсикозы и асфиксии в родах, психотравма матери в период беременности, слабость родовой деятельности, заболевания первого года жизни (прививочные реакции, отит и.т.д.). Проявления начинаются с 2 – 3 лет на фоне качественного и количественного изменения требований среды (устройство в д/с, изменение семейной обстановки, места жительства). Интеллект высок, склад мышления проблемный, речь развивается раньше ходьбы. Трудности коммуникации вследствие неумения наладить контакт, соблюдать субординацию, общепринятые правила, двигательная неловкость.

2. Органические аутистические психопатии – в анамнезе выявляются анте- и интранатальные вредности, тяжелые соматические заболевания на первом году жизни. Характерны: выраженная двигательная неловкость, неуклюжая манера держаться и странная форма общения с окружающими, интеллект может быть средней нормы или пограничный, склонность к витиеватой речи, недостаточность психического напряжения, зависимость поведения от внешних раздражителей, не способность к глубоким эмоциональным контактам с окружающими.

3. Аутистический синдром при олигофрении – неполноценность связана с грубой эмбриопатией и интернатальными вредностями, с тяжелыми заболеваниями (энцефалиты, травмы головы, тяжелыми осложнениями вакцинаций в раннем детстве). Обращает внимание странность и чудаковатость в поведении, неспособность к выраженному психическому напряжению, монотонная активность по типу застревания, нарушения в сфере инстинктивных проявлений, неловкая моторика. Тепло относятся к родителям, но практически не способны к эмоциональным контактам со сверстниками. Крайние трудности в обучении и бытовой адаптации вследствие грубых нарушений пространственно-временной координации и ориентации.

4. Аутизм детей с эпилептическими припадками – нарушения поведения и интеллекта чаще связаны с внутриутробными вредностями. При этом недостаток интеллекта перекрывается аутистическими проявлениями. Это дети неуклюжие с неловкой моторикой, хорошо запоминают длинные стихи, сказки. Инстинктивные и эмоциональные проявления у них бедны. Они склонны к резонерству, фантазированию, мудрствованию.

5. Аутистические реакции и патологическое развитие личности по аутистическому типу – здесь в рамках единого патогенеза действуют различные факторы: психогенный, соматогенный и фактор продолжительности личностного реагирования, зависящего от ряда условий (дефекта внешности, длительных заболеваний и состояний, ограничивающих двигательные возможности и т.п.), все это ведет к снижению приток информации и затрудняет общение. В формировании имеют значение возрастные кризы, средовые особенности и характер реагирования референтной группы на проявление особенностей ребенка и его собственное отношение к ним. (5)

В современных клинических классификациях детский аутизм включен в группу первазивных, т.е. всепроникающих расстройств, проявляющихся в нарушении практически всех сторон психики: когнитивной и аффективной сферы, сенсорики и моторики, внимания, памяти, речи, мышления.

О.С.Никольская (1985-1987) предлагает классификацию, основным критерием которой является доступность ребенку тех или иных способов взаимодействия со средой и людьми и качество разработанных им форм защитной гиперкомпенсации – аутизма, стереотипности, аутостимуляции.

У детей 1 группы речь идет об отрешенности от внешней среды, 2 – ее отвержении, 3 – ее замещении и 4 - сверхтормозимости ребенка окружающей его средой.

Дети первой группы характеризуются наиболее глубокой аффективной патологией, наиболее тяжелыми нарушениями психического тонуса и произвольной деятельности. Эти дети мутичны. Наиболее тяжелы проявления аутизма: дети не имеют потребности в контактах. Нет и активных форм аффективной защиты от окружающего, стереотипных действий, заглушающих неприятные впечатления извне, стремления к привычному постоянству окружающей среды. Дети этой группы имеют наихудший прогноз развития, нуждаются в постоянном уходе и надзоре. В условиях интенсивной психолого-педагогической коррекции у них могут быть сформированы элементарные навыки самообслуживания; они могут освоить письмо, элементарный счет и даже чтение про себя, но их социальная адаптация затруднена даже в домашних условиях.

Дети второй группы характеризуются определенной возможностью борьбы с тревогой и многочисленными страхами за счет аутостимуляции положительных ощущений при помощи многочисленных стереотипий: двигательных (прыжки, перебежки и т.д.), речевых (скандирование слов, стихов и т.д.), сенсорных (самораздражение зрения, слуха, осязания) и т.д.

Эти дети обычно малодоступны контакту, спонтанно у них вырабатываются самые простейшие стереотипные реакции на окружающее, стереотипные бытовые навыки. У них наблюдается примитивная, но предельно тесная «симбиотическая» связь с матерью.

При адекватной длительной коррекции они могут быть подготовлены к обучению в школе (чаще – массовой, реже – вспомогательной).

Дети третьей группы характеризуются большей произвольностью в противостоянии своей аффективной патологии, прежде всего страхам. Эти дети имеют более сложные формы аффективной защиты, проявляющиеся в формировании патологических влечений, компенсаторных фантазиях, часто с агрессивной фабулой, спонтанно разыгрываемой ребенком как стихийная психодрама, снимающая пугающие его переживания и страхи. Внешний рисунок их поведения ближе к психопатоподобному. Характерны развернутая речь, более высокий уровень когнитивного развития. Эти дети менее аффективно зависимы от матери, поэтому их эмоциональные связи с близкими недостаточны, низка способность к сопереживанию.

Нозологическая квалификация этой группы представляет определенные трудности. Здесь нельзя исключить вариант самостоятельной дизонтогении.

Прогноз - эти дети при активной медико-психолого-педагогической коррекции могут быть подготовлены к обучению в массовой школе.

Дети четвертой группы характеризуются сверхтормозимостью. У них менее глубок аутистический барьер, меньше патологии аффективной и сенсорной сфер. В их статусе на первом плане – неврозоподобные расстройства: чрезвычайные тормозимость, робость, пугливость, особенно в контактах, чувство собственной несостоятельности, усиливающее социальную дезадаптацию. Значительная часть защитных образований носит не гиперкомпенсаторный, а адекватный, компенсаторный характер: при плохом контакте со сверстниками они активно ищут защиты у близких; сохраняют постоянство среды за счет активного усвоения поведенческих штампов, формирующих образцы правильного социального поведения; стараются выполнять требования близких. У них имеется не витальный, а эмоциональный симбиоз с матерью, с постоянным аффективным «заражением» от нее.

Эти дети могут быть подготовлены к обучению в массовой школе, а в небольшой части случаев – обучаться в ней без предварительной специальной подготовки.

Выделенные клинико-психологические варианты РДА отражают различные патогенетические механизмы формирования этой аномалии развития, быть может разную степень интенсивности и экстенсивности патогенетического фактора (о чем говорит возможность их перехода друг в друга в сторону ухудшения при эндогенных колебаниях, экзогенной или психогенной провокации и, наоборот, улучшения, чаще при эффективности медико-коррекционных мероприятий, а иногда и спонтанно), разный характер генетического патогенного комплекса, особенности «почвы», как конституциональной, так и патологической.(7)

1.1.4 Особенности психического развития аутичного ребенка

Л.Каннер (1943) описывая аномальных детей, развитие которых резко отличалось от развития детей с известными формами психического дизонтогенеза, указывает на то, что основным для этих детей было «экстремальное одиночество» со стремлением к ритуальным, стереотипным формам поведения, нарушения или полное отсутствие речи, манерность движений, неадекватные реакции на сенсорные стимулы.

Сходные случаи были описаны Г.Аспергером (1944) как более легкие формы РДА, характеризующиеся меньшей глубиной аутизма, использованием речи как средства общения, нередкой одаренностью в разных областях знаний, искусства, которые названы синдромом; и отечественным исследователем С.С.Мнухиным (1947).

Сегодня РДА имеет репутацию одного из самых загадочных нарушений развития, здесь речь идет не о нарушении отдельной функции, а о патологическом изменении всего стиля взаимодействия с миром, трудностях в организации активного приспособительного поведения, в использовании знаний и умений для взаимодействия со средой и людьми.

О.С.Никольская полагает, что это связано нарушением развития системы аффективной организации сознания и поведения, ее основных механизмов – переживаний и смыслов, определяющих взгляд человека на мир и способы взаимодействия с ним.

К первичным нарушениям при РДА можно отнести характерное сочетание двух факторов создающих патологические условия его развития (В.В.Лебединский, О.С.Никольская, 1985):

1. нарушение возможности активно взаимодействовать со средой, дающее о себе знать через специфическую недостаточность общего, в том числе психического тонуса и через трудности в организации активных отношений с миром;

2. снижение порога аффективного дискомфорта в контактах с миром, проявляющая себя как особая сенсорная и эмоциональная гиперестезия, т.е. болезненная реакция на обычные свет, звук, прикосновение, а также повышенная чувствительность, ранимость при контактах с другим человеком.

Первый фактор – это нарушения проявляющиеся, прежде всего в очень низкой психической активности с тяжелой пресыщаемостью, обусловливающей дискретность в восприятии окружающего, затруднения в охвате целого, трудности сосредоточения активного внимания, грубые нарушения целенаправленности, произвольности. Эти условия препятствуют правильному формированию высших психических функций. Недоразвитие высших психических функций является одной из причин плохой ориентации в окружающем, восприятии его как нецелостного и поэтому в значительной мере непонятного.

В основе этого патологического фактора лежит изначальная, часто врожденная недостаточность безусловно-рефлекторного фонда (безусловно-рефлекторных реакций – ориентировочных, пищевых, самозащиты и др.), важнейших стволовых аппаратов, возможно ретикулярной формации, что отрицательно отражается на формировании корковой деятельности, что делает поведение детей аморфным, хаотичным дезорганизованным, а их самих – практически беззащитными и беспомощными.

Кора головного мозга этих детей неплохо и пассивно регистрирует и запечатлевает все, что случайно попадает в поле их зрения, но утрачивает способность активного, избирательного отношения к явлениям окружающей среды.

Вполне вероятно, что в коре головного мозга этих детей на фоне экспериментально установленного (С.С.Мнухин) преобладания тормозного процесса имеются гипноидные фазы – парадоксальная и ультрапарадоксальная. В связи с этим, по-видимому, малодейственны любые сильные раздражители реальной обстановки и весьма активны следы прошлых впечатлений и восприятий, имитирующие «отгороженность», «аутизм» и др. (12)

Второй фактор – являются наиболее значимой причиной основных нарушений аффективной сферы, проявляющихся в общей тревожности с готовностью к диффузным страхам. Для такого ребенка обычны малая выносливость в общении с миром, быстрое и болезненно переживаемое пресыщение даже приятными контактами со средой ребенком. Для большинства таких детей характерна тенденция, надолго фиксироваться на неприятных впечатлениях, формировать жесткую отрицательную избирательность в контактах, создавать целую систему страхов, запретов, ограничений.

Эти первичные расстройства относятся к кругу болезненных, продуктивных симптомов и имеют особый, на настоящем уровне наших знаний неясный механизм формирования.

Оба фактора действуют в одном направлении, препятствуя развитию активного взаимодействия со средой и создавая предпосылки для усиления самозащиты.

С первичными тесно связаны вторичные образования, относящиеся к проявлениям специфического аутистического дизонтогенеза - это гиперкомпенсаторные проявления: аутизм и аутостимуляторные действия.

В настоящее время основная клинико-психологическая структура РДА, в период своей наибольшей выраженности (в возрасте от 3 до 5 лет), представлена следующим образом - это стойкое сочетание двух видов расстройств: 1) аутизм; 2) стереотипность поведения.

Аутизм (от латинского слова authos – сам) проявляется как отрыв от реальности, отгороженность от мира, отсутствие или парадоксальность реакций на внешние воздействия, пассивность и сверхранимость в контактах со средой в целом. (7)

Аутизм – это малая переносимость контактов со средой и людьми, вынужденная самоизоляция в условиях недостаточно понятного и пугающего внешнего мира. Прежде всего, аутизм связан с нарушением адекватной эмоциональной связи с людьми.

Стереотипность поведения – выражается в стремлении к сохранению привычного постоянства в окружающем: есть одну и ту же пищу; носить одну и ту же одежду; повторять одни и те же движения, слова, фразы; получать одни и те же впечатления; сосредоточенность на одних и тех же интересах; тенденция вступать в контакт со средой и взаимодействие с людьми одним и тем же привычным способом. Разрушение стереотипных условий жизни вызывают у ребенка диффузную тревогу, агрессию или самоагрессию.

В условиях дискомфорта у аутичного ребенка обязательно развиваются особые патологические формы компенсаторной аутостимуляции, которые позволяют такому ребенку поднять свой тонус и заглушить дискомфорт. Это двигательные, речевые, интеллектуальные явлениям, поведенческие стереотипии, компенсирующие дефицит положительных раздражителей извне и являющиеся мощным средством защиты от травмирующих впечатлений.

В структуре РДА можно выделить и третичные образования – истинно невротические, обусловленные чувством собственной неполноценности. Неудачный опыт контактов аутичного ребенка с окружающими его людьми, понимание ребенком своего состояния как болезненного – все это, присоединяясь к эндогенным тревоге и страхам, подрывает у него веру в себя, усугубляет аутистическое формирование его личности.

Соотношение этих дизонтогенетических образований может объяснить формирование аномалии психического развития при РДА именно по типу «искаженного». При сочетании потенциально полноценных или даже высоких интеллектуальных предпосылок с низким психическим тонусом, препятствующим правильному формированию высших психических функций, сенсорной и эмоциональной гиперестезией, приводящей к аутизму, психический онтогенез меняет свое направление и осуществляется преимущественно в аффективном русле, обеспечивая сиюминутные нужды аутостимуляции и перекрывая этим каналы социально направленной деятельности.

В случае искаженного развития нельзя разделить аффективную и когнитивную составляющие: это один узел проблем. Искажение развития когнитивных и психических функций является следствием нарушений в аффективной сфере.

Формирующиеся установки аутизма, стереотипности, гиперкомпенсаторной аутостимуляции, все эти нарушения ведут к деформации основных механизмов аффективной организации поведения, тех механизмов, которые позволяют нормальному ребенку выстраивать активный и гибкий диалог со средой, определять свои потребности и привычки, устанавливать эмоциональные контакты с людьми и произвольно организовывать свое поведение. Одновременно с этим форсируется патологическое развитие механизмов защиты.

В моторике задерживается формирование навыков бытовой адаптации, вместо этого появляются манипуляции с предметами, которые позволяют получать необходимые стимулирующие впечатления, связанные с соприкосновением, изменением положения тела в пространстве и т.д. Характерны вычурность позы, движений, мимики, ходьба на цыпочках, бег по кругу, стереотипные действия с объектами. Движения неуклюжи, угловаты, замедленны, плохо координированны, лишены пластичности, в них сочетается медлительность с импульсивностью.

В развитии восприятия ощущения света, цвета, формы своего тела приобретают самоценность. В норме они являются средством для организации двигательной активности, а для аутичных детей становятся источником аутостимуляции.

Речевые расстройства у этих детей своеобразны: речь может быть бедной, содержащей набор коротких штампов, отдельных слов, эхолалий (нередко отставленных на дни, часы и месяцы), либо может быть литературной; может быть лишенной интонации или, наоборот, воспроизводящей их акцентуировано, со скандированием отдельных слов или звуков. В речи может долгое время отсутствовать местоимение «я», т.е. речь о себе во втором и третьем лице. Нередко наблюдается мутизм и регресс уже сложившейся речи. Но в состоянии аффекта мутичный ребенок может неожиданно произнести целую фразу, адекватную взволновавшей его ситуации.

Все речевые расстройства объединяет то, что это речь стереотипная, состоящая из многочисленных повторов, а также то, что это речь автономная, эгоцентрическая, используемая не для диалога, общения или познания мира, а ни к кому не обращенный монолог, отражающий удовольствие от манипулирования словом или собственными переживаниями.

В развитии мышления речь идет не об отсутствии отдельных способностей (в обобщении, в ограниченности осознания подтекста происходящего, в понимании развития ситуации во времени, в понимании логики другого человека), а о неспособности ребенка активно перерабатывать информацию, использовать свои способности, для того чтобы приспосабливаться к меняющейся среде.

Поведенческие проблемы – это реакции ребенка на собственную дезадаптацию. К ним относится: негативизм, т.е. отказ ребенка делать что-либо вместе со взрослым, уход от ситуации обучения, произвольной организации; страхи, связанные с особой сенсорной ранимостью; «генерализированная агрессия» (проявления ее могут быть очень интенсивны), т.е. агрессия как бы против всего мира, возникающая когда такому ребенку плохо; самоагрессия как крайнее проявление отчаяния и безысходности, представляющая физическую опасность для ребенка.

Самый тяжелый период, отягощенный максимумом поведенческих проблем – самоизоляцией, чрезмерной стереотипностью поведения, страхами, агрессией и самоагрессией - это период от 3 до 5 – 6 лет. В дальнейшем яркость и многообразие клинической симптоматики уменьшается и на первый план выступает социальная неприспособленность ребенка.

По данным L.Eisenberg, Л.Каннера (1966), хорошая социальная адаптация (обеспечение себя, способность к достаточным социальным контактам) отмечается лишь в 5% случаев, удовлетворительная (частичное приспособление с нуждой в дополнительной опеке) – в 22%, невозможность существования вне опеки семьи или специальных учреждений – в 73%. В.М.Башина (1986) отмечает более высокий процент приспособления.

В настоящее время большинство исследователей проблемы РДА придерживаются критериев, которые сформулировал М.Раттер (1978):

· особые глубокие нарушения в социальном развитии, проявляющиеся вне связи с интеллектуальным уровнем ребенка;

· задержка и нарушение в развитии речи вне связи с интеллектуальным уровнем;

· стремление к постоянству, проявляемое как стереотипные занятия, сверхпристрастие к объектам или сопротивление изменениям среды;

· проявление патологии до 30-месячного возраста (с 1984г. – поправка -48 месяцев). (7)

Е.С.Иванов выделяет следующие ядерные симптомы в клинике синдрома РДА: первые признаки сразу после рождения; отсутствие потребности в общении и отсутствие целенаправленного поведения; стремление к сохранению стабильности окружающей среды; своеобразные страхи; своеобразие моторики; симптомы нарушения этапности и иерархии психического и физического развития; своеобразие речи и ее формирования; частое отсутствие лепета, гуления, трудности выделения смысловой стороны речи (языковое кодирование); трудности экспрессивной речи, жестовой речи, в мимике и пантомимике; своеобразное сочетание высших и низших эмоций; интеллектуальная неравномерность; стереотипия в поведении, моторике, речи, игре; нарушение формулы сна; недостаточность или отсутствие реакции на дистантные раздражители; нарушение дифференцировки одушевленных и неодушевленных предметов; способность к относительной компенсации в сфере быта при наличии постороннего помощника; возможность регресса психических функций при отсутствии правильного психотерапевтического подхода или позднего начала лечения. (4)

1.1.5 Значение ранней диагностики и психолого-педагогической коррекции аутичных детей

Психическое развитие и социальная адаптация ребенка с ранним детским аутизмом в большой мере зависят от наиболее ранней диагностики этой аномалии развития. При работе с аномальными детьми решаются следующие задачи:

· Выделить и систематизировать патологическую систематику и дать психологическую квалификацию;

· Провести структурный анализ расстройств, выявить первичные симптомы, связанные с болезнью, и вторичные, обусловленные нарушенным развитием в условиях болезни;

· Разработать программу коррекционных мероприятий, дифференцированную в зависимости от характера, природы и механизма образования нарушений и направленную на их предупреждение, снятие или ослабление;

· Проводить восстановительное обучение детей с нарушением высших психических функций, имеющих место при локальных поражениях мозга. (8)

Но диагностика РДА на первых годах жизни представляет большие трудности, имеют место многочисленные ошибочные диагнозы до 5 – 6-летнего возраста ребенка, связанные со следующими факторами:

1. Нечеткость жалоб родителей, недостаточность родительского опыта.

2. Неосведомленность врачей в клинике РДА, гипноз опережения развития ряда психических функций, препятствующих диагностики патологии.

3. Частое наличие у аутичных детей негрубых неврологических знаков – минимальной мозговой дисфункции, неспецифических возрастных симптомов, уводящих диагностику в привычное русло ранней церебрально-органической патологии. (7)

При отсутствии ранней специальной психолого-педагогической помощи, может возникать достаточно грубая и специфическая вторичная задержка интеллектуального развития, а эксперимент с не контактирующим ребенком при тестировании приводит к необъективности данных и ошибочному мнению о психическом недоразвитии таких детей.

Детский аутизм проявляется в очень разных формах, при разных уровнях интеллектуального и речевого развития, поэтому ребенка с аутизмом можно обнаружить и в специальном и в обычном детском образовательном учреждении. И всюду такие дети испытывают огромные трудности во взаимодействии с другими людьми, в общении и социальной адаптации и требуют специальной поддержки. Однако вместо этого они часто встречают непонимание, недоброжелательство и даже отторжение, получают тяжелые душевные травмы.

Аутичный ребенок внешне может производить впечатление просто избалованного, капризного, невоспитанного и непонимание и осуждение окружающих может вести к формированию вторичной аутизации ребенка и его семьи.

Развитие психики у ребенка происходит в основном путем социального наследования, присвоения общественного опыта (Л.С.Выготский, А.Н.Леонтьев, С.Л.Рубинштейн). А для детей с диагнозом - аутизм характерно затруднение формирования эмоциональных контактов ребенка с внешним миром и более всего с человеком, нарушение общения, что резко искажается ход всего психического развития ребенка, нарушает его социальную адаптацию.(16)

При отсутствии своевременной диагностики и адекватной психолого-педагогической коррекции значительная часть аутичных детей становятся необучаемыми и неадаптированными к жизни в обществе. И, наоборот, в условиях своевременного начала коррекции большинство таких детей могут обучаться в школе, нередко обнаруживая одаренность в отдельных областях знаний, искусства.

Ранняя диагностика необходима и для ранней психотерапии семьи, профилактики ее распада, угроза которого часто обусловлена тем, что своеобразие аутичного ребенка ошибочно воспринимается отцом как следствие дефекта в воспитании, идущего от матери.

Знание ранней симптоматики РДА необходимо врачу для своевременной диагностики и своевременного начала адекватной терапии.

В настоящее время за рубежом и в нашей стране ведется активный поиск различных подходов – медикаментозных и в первую очередь психолого-педагогических, направленных на коррекцию аутистического дизонтогенеза, нормализацию психического развития такого ребенка.

Своевременное начало «поддерживающей», медикаментозной терапии, достаточно рано начатая психолого-педагогическая коррекция при длительном наблюдении показывают, что большинство аутичных детей, несмотря на ряд стойких психических особенностей, могут быть подготовлены к обучению в массовой школе.

Однако в настоящее время уже становится понятно, что детский аутизм является проблемой не одного только детского возраста. Трудности коммуникации и социализации меняют форму, но не уходят с годами, и поэтому помощь и поддержка должны сопровождать человека с аутизмом всю жизнь.

Опыт многих специалистов показывает, что, несмотря на тяжесть нарушений, в части (по некоторым данным, в четверти, по другим – в трети) случаев возможна успешная социализация таких людей – приобретение навыков самостоятельной жизни и овладение достаточно сложными профессиями.(13)

1.1.6 Особенности психического развития ребенка младшего школьного возраста (7-10 лет) в норме

Младший школьный возраст - это период дальнейшего физического и психофизиологического развития ребенка, когда совершенствуется работа головного мозга и нервной системы. К 7 годам кора больших полушарий является уже в значительной степени зрелой, однако наиболее важные, специфически человеческие отделы головного мозга, отвечающие за программирование, регуляцию и контроль сложных форм психической деятельности, у детей этого возраста еще не завершили своего формирования (развитие лобных отделов мозга заканчивается к 12 годам), вследствие чего регулирующее и тормозящее влияние коры на подкорковые структуры оказывается недостаточным, что проявляется в свойственных детям этого возраста особенностях поведения, организации деятельности и эмоциональной сферы.

Это возрастной период, сопровождающийся повышенной утомляемостью, нервно-психической ранимостью ребенка, неустойчивостью умственной работоспособности, низкой сопротивляемостью утомлению, хотя на протяжении возраста эти параметры повышаются.

Начало обучения ребенка ведет к изменению социальной ситуации развития – ребенок становится «общественным» субъектом, у него появляются социально значимые обязанности, перестраивается вся система его жизненных ценностей.

Ведущей в этом возрасте становится учебная деятельность, которая определяет изменения, происходящие в развитии психики ребенка. В рамках учебной деятельности складываются психологические новообразования, являющиеся основой, обеспечивающей развитие ребенка на следующем возрастном этапе.

Младший школьный возраст – это период интенсивного развития и качественного преобразования познавательных процессов: они начинают приобретать опосредованный характер и становятся осознанными и произвольными. Ребенок постепенно овладевает своими психическими процессами, учится управлять вниманием, памятью, мышлением. (14)

В возрасте 7-11 лет продолжается интенсивный процесс развития двигательных функций ребенка, идет прирост по многим показателям моторного развития (мышечной выносливости, пространственной ориентации движений, зрительно-двигательной координации).

Начинают вступать в строй высшие корковые уровни организации движений, что обеспечивает прогрессивное развитие точных и силовых движений, а также создает необходимые условия для освоения новых двигательных навыков и предметных ручных манипуляций.

Все это является важным для общего психического развития ребенка. Ведь все движения, двигательные акты, являясь внешним проявлением всякой психической деятельности (И.М.Сеченов), оказывают взаимно обратное влияние на развитие мозговых структур. Уровень развития мелкой и крупной моторики играет важную роль в овладении учебными навыками, прежде всего письмом.

В этот период качественно изменяется способность к произвольной регуляции поведения. Происходящая в этом возрасте «утрата детской непосредственности» (Л.С.Выготский) характеризует новый уровень развития мотивационно-потребностной сферы, что позволяет ребенку не действовать непосредственно, а руководствоваться сознательными целями, социально выработанными нормами, правилами и способами поведения.

Способность действовать произвольно формируется постепенно, на протяжении всего младшего школьного возраста. Как и все высшие формы психической деятельности, произвольное поведение подчиняется основному закону их формирования: новое поведение возникает сначала в совместной деятельности со взрослым, который дает ребенку средства организации такого поведения, и только потом становится собственным индивидуальным способом действия ребенка (Л.С.Выготский).

Специфика младшего школьного возраста состоит в том, что цели деятельности задаются преимущественно взрослыми, при чем задаваемая цель должна быть включена в тот мотивационный контекст, который наиболее значим для данного ребенка. «В результате у ребенка формируется умение самому ставить цели и в соответствии с ними самостоятельно контролировать свое поведение и деятельность» (1). Именно такое умение является основным для развития произвольности.

На протяжении младшего школьного возраста начинает складываться новый тип отношений с окружающими людьми, все большее значение для ребенка начинают приобретать сверстники, возрастает роль детского сообщества.

Центральными новообразованиями младшего школьного возраста являются:

· Качественно новый уровень развития произвольной регуляции поведения и деятельности;

· Рефлексия, анализ, внутренний план действий;

· Развитие нового познавательного отношения к действительности;

· Ориентация на сверстников. (15)

У ребенка на данном возрастном этапе имеются широкие возможности для развития, т.к. этот возраст является сензитивным для:

· Формирования мотивов учения, развития устойчивых познавательных потребностей и интересов;

· Развития продуктивных приемов и навыков учебной работы, «умения учиться»;

· Раскрытия индивидуальных особенностей и способностей;

· Развития навыков самоконтроля, самоорганизации и саморегуляции;

· Становление адекватной самооценки, развития критичности по отношению к себе и окружающим;

· Усвоения социальных норм, нравственного развития;

· Развития навыков общения со сверстниками, установления прочных дружеских контактов.

Важнейшие новообразования возникают во всех сферах психического развития: преобразуются интеллект, личность, социальные отношения.

Уровень достижений, осуществленных каждым ребенком на данном возрастном этапе очень важен, поскольку в дальнейшем (за рамками сензитивного периода) почувствовать радость познания, приобрести умение учиться, научиться дружить, обрести уверенность в своих способностях и возможностях будет значительно труднее и потребует несоизмеримо более высоких душевных и физических затрат. Все позитивные приобретения младшего школьника являются необходимым основанием следующего подросткового возраста.

Часть 2. Нейропсихологический метод диагностики (А.Р.Лурия)

1.2.1 Теория системной динамической локализации высших психических функций

Методологические основы отечественной нейропсихологии базируются на общефилософской системе объяснительных принципов, к числу которых относятся постулаты о культурно-исторической обусловленности человеческой психики, принципиальном формировании психических процессов под влиянием социальных факторов, опосредованном характере психических процессов, ведущей роли речи в их организации, зависимости строения психических процессов от способов их формирования и др.

Отечественная нейропсихология сформировалась на основе положений общепсихологической теории, разработанной в советской психологии Л.С. Выготским и его последователями – А.Н.Леонтьевым, А.Р.Лурия, П.Я.Гальпериным и др. Основу этой теории составляет положение о системном строении ВПФ и их системной мозговой организации.

Понятие «высшие психические функции» (ВПФ) - центральное для нейропсихологии – было введено в общую психологию и в нейропсихологию Л.С.Выготским, а затем подробно разработано А.Р.Лурия. Как указывал А.Р.Лурия, ВПФ понимаемые как сложные формы сознательной психической деятельности, обладают тремя основными характеристиками: они формируются прижизненно, под влиянием социальных факторов, они опосредованы по своему психологическому строению (преимущественно с помощью речевой системы) и произвольны по способу осуществления (Лурия А.Р., 1969, 1973; Леонтьев А.Н., 1972).

То есть, ВПФ – сложные системные образования, качественно отличные от других психических явлений. ВПФ представляют собой сложные «психологические системы», которые создаются «путем надстройки новых образований над старыми с сохранением старых образований в виде подчиненных слоев внутри нового целого» (Выготский Л.С., 1960).

ВПФ как системы, обладают большой пластичностью, взаимозаменяемостью входящих в них компонентов. Неизменными (инвариантными) в них являются задача (осознанная цель или программа деятельности) и конечный результат, средства же, с помощью которых реализуется данная задача, весьма вариативны и различны на разных этапах и при разных способах и путях формирования функции.

В дальнейшем, представление о высших психических функциях как о сложных психологических системах, было дополнено представлением о ВПФ как о функциональных системах.

В отечественной нейропсихологии локализация ВПФ рассматривается как системный процесс. Это означает, что психическая функция соотносится с мозгом как определенная многокомпонентная, многозвенная система, различные звенья которой связаны с работой различных мозговых структур.

Локализация ВПФ характеризуется динамичностью, изменчивостью. Этот принцип локализации функций вытекает из основного качества функциональных систем, опосредующих ВПФ, их пластичности, изменчивости, взаимозаменяемости звеньев.

Фундаментальный вклад в изучение проблемы локализации функций головного мозга, внесло учение И.П. Павлова о сложной динамической организации мозговых структур, лежащих в основе психической деятельности и теория функциональных систем П.К.Анохина, которые впоследствии легли в основу теории мозговой организации ВПФ.

Локализация функций, по И.П.Павлову, есть «…формирование сложных и «динамических структур» или «комбинационных центров», которые состоят из «мозаики» далеко отстоящих пунктов нервной системы, объединенных в общей работе» (Павлов И.П. Полн. собр. тр. , 1940, т. III, с. 253). Это учение было впоследствии развито в работах физиологов П.К.Анохина (1940, 1971) и Н.А. Бернштейна (1947, 1966).

«Функция», как это понимал П.К. Анохин, по существу является функциональной системой, направленной на осуществление известной биологической задачи и обеспечиваемой целым комплексом взаимно связанных актов, которые в итоге приводят к достижению соответствующего биологического эффекта.

Под функциональной системой в нейропсихологии понимается психофизиологическая основа высших психических функций. Функциональная система – широкое функциональное объединение значительного числа физиологических компонентов (различно локализованных структур и процессов) с постоянной сигнализацией о результате действия для получения определенного приспособительного эффекта, необходимого в данный момент в интересах целостного организма.

Наиболее существенные черты таких функциональных систем состоят в том, что они опираются на сложную динамическую конструкцию отдельных звеньев, расположенных на различных уровнях нервной системы, и что эти звенья, принимающие участие в осуществлении той или иной приспособительной задачи могут меняться, в то время как сама задача – оставаться неизменной.

Функциональная система включает в себя следующие компоненты: афферентный синтез, принятие решения, акцептор результата действия, эфферентный синтез, полезный результат системы, обратная афферентация о параметрах полученного реального результата.

Афферентный синтез – процессы обработки и синтеза информации, которая необходима для того, чтобы совершить наиболее адекватный в данных условиях акт. Нейрофизиологический механизм этой стадии осуществляется с обязательным участием ориентировочно-исследовательской реакции, а также благодаря конвергенции возбуждений различной модальности на нейронах коры больших полушарий. Обработке информации способствует корково-подкорковая организация возбуждения.

Принятие решения – переход от возбуждения отдельных нейронов к интеграции нейронов в единую систему.

Акцептор результата действия – прогнозирование признаков будущего результата. Параметры результата сравниваются при помощи обратной афферентации с возбуждением нейронов акцептора результата действия. Т.е, в ЦНС формируется образ результата. В процессе достижения результата механизм акцептора результата действия осуществляет подгонку полученного результата и его прообраза.

Эфферентный синтез – формирование центральных механизмов, которые обеспечивают получение определенного результата.

Обратная афферентация (обратная связь) – способствует оценке реально полученных результатов с запрограммированными в акцепторе результатами действия. Если реально полученный результат соответствует прогнозируемому, то организм переходит к следующему этапу деятельности.

Таким образом, ВПФ, или сложные формы сознательной психической деятельности, системы по своему психологическому строению и имеют сложную психофизиологическую основу в качестве функциональных многокомпонентных систем.

Функциональные системы – многомерны, имеют различные уровни взаимодействия между своими элементами и подчиняются принципам иерархичности (Ломов Б.Ф., 1984). Когда говорится о локализации функций, имеется в виду, прежде всего системная деятельность мозга, определяющая пути движения и места взаимодействия нервных процессов, лежащих в основе той или иной функции. В этом смысле психические функции приурочены к мозговым структурам, но в то же время одни и те же мозговые центры могут входить в различные «рабочие» констелляции, а одна и та же функция в разных условиях реализуется по-иному и опирается на разные по локализации мозговые механизмы.

Такие психические процессы как восприятие и запоминание, гнозис и праксис, речь и мышление, письмо и счет, не являются изолированными и неразложимыми «способностями» и не могут рассматриваться как непосредственные функции ограниченных клеточных групп, локализованные в определенных участках мозга. (10)

Вот почему ВПФ как сложные функциональные системы не могут быть локализованы в узких зонах мозговой коры, а должны охватывать сложные системы совместно работающих зон, каждая из которых вносит свой вклад в осуществление сложных психических процессов и которые могут располагаться в совершенно различных, иногда далеко отстоящих друг от друга участках мозга.

В случаях нарушения высших психических процессов, поражение каждой из зон головного мозга может привести к распаду всей функциональной системы, в осуществление которой эти зоны вовлекаются, и, таким образом, симптом (нарушение или выпадение той или иной функции) еще ничего не говорит о ее локализации.

Чтобы перейти от установления симптома к локализации соответствующей психической деятельности нужно осуществить детальный психологический анализ структуры возникающего нарушения и выяснение тех ближайших причин, вследствие которых функциональная система распалась, т.е. дать тщательную квалификацию наблюдаемого симптома.

Важнейшим положением отечественной нейропсихологии является положение о том, что ВПФ надо сопоставлять не с морфологическим субстратом, а с физиологическими процессами, которые осуществляются в тех или иных мозговых структурах во время реализации функции. Для обозначения этих физиологических процессов А.Р.Лурия было введено понятие «фактор». Только работа, приводящая к выделению основного фактора, стоящего за наблюдаемым симптомом, позволяет прийти к заключению о локализации нарушения, лежащего в основе дефекта.

Основной путь нейропсихологического исследования – это структурный анализ синдрома, с целью обнаружения общего основания (фактора), объясняющего происхождение различных нейропсихологических симптомов. (10)

1.2.2 Общая структурно-функциональная модель работы мозга

Поскольку психические процессы человека являются сложными функциональными системами, не локализованы в узких, ограниченных участках мозга, а осуществляются при участии сложных комплексов совместно работающих мозговых аппаратов, является необходимым понимание, из каких основных функциональных единиц состоит мозг человека и какую роль играет каждая из них в осуществлении сложных форм психической деятельности.

А.Р.Лурия (1973) была предложена общая структурно-функциональная модель работы мозга. Эта модель, характеризует наиболее общие закономерности работы мозга как единого целого и является основой для объяснения его интегративной деятельности. Согласно данной модели, весь мозг может быть подразделен на три основных структурно-функциональных блока:

· I-й блок — энергетический, или блок регуляции уровня активности мозга;

· II-й блок — приема, переработки и хранения экстероцептивной (т.е. исходящей извне) информации;

· III-й блок — программирования, регуляции и контроля за протеканием психической деятельности.

Каждая высшая психическая функция (или сложная форма сознательной психической деятельности) осуществляется при участии всех трех блоков мозга, вносящих свой вклад в ее реализацию. (10)

Блок регуляции тонуса и бодрствования.

Для полноценного обеспечения психических процессов, необходим оптимальный тонус коры головного мозга. Кора головного мозга – высший отдел центральной нервной системы, обеспечивающий на основе врожденных и приобретенных в онтогенезе функций, наиболее совершенную организацию поведения организма. Функции коры реализуются взаимодействием процессов возбуждения и торможения.

В состоянии сниженного тонуса коры нарушается нормальное соотношение возбудительных и тормозных процессов и та подвижность нервной системы, которая необходима для протекания каждой нормальной психической деятельности.

Аппараты, обеспечивающие тонус коры, лежат не в самой коре, а в лежащих ниже стволовых и подкорковых отделах мозга и находятся в двойных отношениях с корой, тонизируя ее и испытывая ее регулирующее влияние. В этот блок входят: ретикулярная формация, аппараты гипоталамуса, аппараты таламуса Функции таламуса – обработка и интеграция всех сигналов, идущих в кору головного мозга от нейронов спинного мозга, среднего мозга, мозжечка, базальных ганглиев; регуляция функциональных состояний организма.

Этот блок вызывает реакцию пробуждения, повышает возбудимость, обостряет чувствительность и оказывает тем самым общее активирующее влияние на кору головного мозга. Данный блок расположен в основном в пределах мозгового ствола, образовании межуточного мозга и медиальных отделов коры. В этом блоке сосредоточены: дыхательный центр, сосудодвигательный центр, глазодвигательный центр.

Блок приема, переработки и хранения информации.

Этот блок расположен в наружных отделах новой коры и занимает ее задние отделы, включая в свои состав аппараты зрительной (затылочной), слуховой (височной) и общечувствительной (теменной) области.

Основу этого блока образуют первичные или проекционные зоны коры, состоящие из нейронов, обладающих высочайшей специфичностью. Первичные или проекционные зоны коры составляют основу этого блока. Они окружены надстроенными над ними аппаратами вторичных зон коры. Они включают в свой состав ассоциативные нейроны, позволяющие комбинировать поступающие возбуждения в те или иные функциональные узоры и осуществляющие, таким образом, синтетическую функцию.

Однако, познавательная деятельность человека никогда не протекает, опираясь на одну изолированную модальность (осязание, зрение, слух). Любое предметное восприятие и тем более представление – системно, оно является результатом полимодальной деятельности, которая носит сначала развернутый, а затем свернутый характер. Поэтому, совершенно естественно, что она должна опираться на совместную работу целой системы зон коры головного мозга.

Функцию обеспечения такой совместной работы целой группы анализаторов несут третичные зоны второго блока: зоны перекрытия корковых отделов различных анализаторов, расположенные на границе затылочной, височной и заднецентральной коры. Их основная часть – образования нижнетеменной области. Они осуществляют функцию интеграции возбуждений, приходящих из разных анализаторов.

Работа третичных зон задних отделов коры необходима не только для успешного синтеза доходящей до человека наглядной информации, но и для перехода от непосредственных, наглядных синтезов к уровню символических процессов – для операций со значениями слов, сложными грамматическими и логическими структурами, системами чисел и отвлеченных соотношений.

Блок программирования, регуляции и контроля деятельности.

Прием, переработка и хранение информации составляют только одну сторону сознательной жизни человека. Ее другая сторона – организация активной, сознательной, целенаправленной деятельности. Она обеспечивается третьим функциональным блоком мозга. Человек не только пассивно реагирует на доходящие до него сигналы. Он создает замыслы, формирует планы и программы своих действий, следит за их выполнением, регулирует свое поведение, приводя его в соответствие с планами и программами, он контролирует свою сознательную деятельность, сличая эффект действий с исходными намерениями и корригируя допущенные ошибки.

Аппараты третьего головного блока расположены в передних отделах больших полушарий. Этот блок сам не содержит набора модально-специфических зон, представляющих отдельные анализаторы, а состоит целиком из аппаратов эфферентного (двигательного) типа и сам находится под постоянным влиянием аппаратов афферентного (второго) блока.

Роль основной зоны блока играют премоторные отделы лобной области. Раздражение этой части коры вызывает целые комплексы движений, имеющих системно организованный характер (повороты глаз, головы и всего тела, хватательные движения рук).

Наиболее существенной частью третьего функционального блока мозга являются лобные доли, а точнее, префронтальные отделы мозга. Именно эти разделы мозга играют решающую роль в формировании намерений и программ, в регуляции и контроле наиболее сложных форм поведения человека. Префронтальные отделы коры играют существенную роль в регуляции состояния активности, меняя его в соответствие с наиболее сложными, формулируемыми с помощью речи намерениями и замыслами человека. Префронтальные отделы коры состоят в теснейших связях почти со всеми основными зонами коры головного мозга.

Лобные доли мозга играют существенную роль в направленной оценке внешних впечатлений и целесообразном, направленном выборе движений, в соответствии с этой оценкой.

Нарушение префронтальной коры приводит к глубокому нарушению сложных программ поведения и к выраженному растормаживанию непосредственных реакций на побочные раздражители, делающему выполнение сложных программ поведения недоступным.

Взаимодействие трех основных функциональных блоков мозга.

Любая сознательная деятельность всегда является сложной функциональной системой и осуществляется, опираясь на совместную работу всех трех блоков мозга, каждый из которых вносит свой вклад в ее осуществление.

Согласно современным представлениям каждая психическая деятельность имеет строго определенную структуру: она начинается с фазы мотивов, намерений, замыслов, которые затем превращаются в определенную программу (или «образ результата») деятельности, включающую представления о способах ее реализации, после чего продолжается в виде фазы реализации этой программы с помощью определенных операций. Завершается психическая деятельность фазой сличения полученных результатов с исходным «образом результата». В случае несоответствия этих данных психическая деятельность продолжается до получения нужного результата. Эта схема (или психологическая структура) психической деятельности, многократно описанная в трудах А.Н.Леонтьева (1972) и других отечественных и зарубежных психологов (В.П. Зинченко, 1967; К. Прибрам, 1975 и др.), в соответствии с моделью «трех блоков» может быть соотнесена с мозгом следующим образом.

В начальной стадии формирования мотивов в любой сознательной психической деятельности (гностической, мнестической, интеллектуальной) принимает участие преимущественно первый блок мозга. Он обеспечивает также оптимальный общий уровень активности мозга и осуществление избирательных, селективных форм активности, необходимых для протекания конкретных видов психической деятельности. Первый блок мозга преимущественно ответствен и за эмоциональное «подкрепление» психической деятельности (переживание успеха - неуспеха). Стадия формирования целей, программ деятельности связана преимущественно с работой третьего блока мозга, также как и стадия контроля за реализацией программы. Операциональная стадия деятельности реализуется преимущественно с помощью второго блока мозга. Поражение одного из трех блоков (или его отдела) отражается на любой психической деятельности, так как приводит к нарушению соответствующей стадии (фазы, этапа) ее реализации. Данная общая схема функционирования мозга находит конкретное подтверждение при нейропсихологическом анализе нарушений высших психических функций, возникающих вследствие локальных поражений головного мозга.

Таким образом, различные этапы произвольной, опосредованной речью, осознанной психической деятельности осуществляются с обязательным участием всех трех блоков мозга, а это согласуется с теорией системной динамической локализации ВПФ и общей структурно-функциональной моделью работы мозга и является основным положением при нейропсихологической диагностике. Следствием его является принцип обязательного участия лобных отделов коры больших полушарий в мозговом обеспечении ВПФ, что справедливо для мозговой организации всех форм сознательной психической деятельности человека.

Распределение функций по областям мозга не является абсолютным. Все это – проявления динамической локализации функций, позволяющих компенсировать нарушение функции.

обучение аутичный ребенок коррекция

1.2.3 Методы нейропсихологического исследования у детей

Современная нейропсихология как одна из фундаментальных наук о мозге, вносит огромный вклад в решение сложных задач взаимоотношения мозга и психики человека.

Факторами, определяющими потребности в теории и методах нейропсихологической диагностики (несмотря на технизацию диагностического процесса – методы нейрорентгенологии, утразвукового сканирования и др.), являются задачи экспертизы, восстановительного обучения и реабилитации. С этими задачами тесно связана нейропсихология детского возраста, являющаяся одной из важнейших областей прикладной психологии.

Исследование ВПФ психологическими методами порой не позволяет выявить причины неуспеваемости ребенка в школе, так как не выявляет первичный дефект и его структуру. А ведь именно первичный дефект часто и является причиной неуспеваемости ребенка в школе.

Опираясь на знания нейропсихологии о системном строении высших психических функций, их гетерохромном (то есть разновременном) созревании, можно выявить не только наличный уровень развития психических функций (зону актуального развития), но и обнаружить временно “молчащие” звенья (зону ближайшего развития), а, так же, – прогнозировать дальнейшее развитие психических процессов.

Как показал в опыт работы специалистов, нейропсихологический подход, учитывающий динамическую локализацию ВПФ в коре головного мозга, их разное строение и особенности формирования, является наиболее адекватными для диагностики и прогнозирования развития ВПФ.

Кроме того, нейропсихологические методики позволяют сделать не только количественный, но и качественный анализ функционирования высших корковых структур головного мозга, что позволяет применять статистические методы обработки полученных данных.

При дезинтеграции отдельного звена функциональной системы может страдать вся деятельность в целом, но выпадение той или иной функции еще не дает основания судить о ее локализации. Для того чтобы перейти от симптома к локализации функции, необходим детальный психологический анализ структуры расстройства с выделением основной причины распада функциональной системы. Это оказывается возможным только при нейропсихологической «квалификации» симптомов нарушения высших психических функций.

Центральная задача нейропсихологического исследования – определение качественной специфики нарушения. Качественный анализ нарушения психической функции («качественная квалификация» симптома) проводится с помощью специального набора методик - Луриевских проб с опорой на клинические данные.

Методы нейропсихологической диагностики, предложенные А.Р.Лурия, первоначально использовались как психологические способы диагностики локальных поражений головного мозга, при этом они превосходили все другие психологические методы по точности топического диагноза. Со временем оказалось, что сфера применения этих методов существенно шире, сейчас они используются в различных клиниках, а также для изучения вариантов нормы. (2)

В связи со спецификой нарушения психических функций при локальных мозговых поражениях у детей, возникла необходимость специального изучения «детских» нейропсихологических симптомов и синдромов, накопления и обобщения фактов. Для этого потребовалась специальная работа по адаптации к детскому возрасту методов нейропсихологического исследования и их стандартизации.

Данные исследований Э.Г.Симерницкой показывают, что на разных ступенях онтогенеза поражение одного и того же участка мозга проявляется неодинаково. Она выделяет три возрастные группы (5-7, 7-12, 12-15 лет), каждая из которых характеризуется своими симптомами. Максимальное отличие от «взрослой» симптоматики обнаруживают дети первой возрастной группы.

Восстановление ВПФ может быть достигнуто лишь путем перестройки нарушенных функциональных систем, в результате которой скомпенсированная психическая функция начинает осуществляться с помощью нового «набора» психологических средств, что предполагает и ее новую мозговую организацию.

Нейропсихологическая диагностика складывается из ряда этапов: сбора медико-психологического анамнеза, анализа материалов болезни, наблюдения за больным, собственно экспериментально-психологического обследования с использованием не только целенаправленных нейропсихологических проб и заданий, но и если необходимо, то и патопсихологических и тестовых методик.

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Описание процедуры исследования

Нами было обследовано 10 детей в возрасте от 7 до 10 лет, с выставленным диагнозом РДА которые наблюдались в Краевом психоневрологическом диспансере и в течение года проходили начальный коррекционный курс у психолога на кафедре клинической психологии ППФ КРАСГУ.

Необходимость начальной коррекционной работы до проведения обследования аутичных детей продиктована тем, что затрудненность коммуникативного контакта с такими детьми может давать искажение результатов проводимых проб. Детский аутизм это такая аномалия психического развития, при которой затруднено формирование эмоциональных контактов, характерно нарушение общения, а, следовательно, взаимодействия с окружающим миром и людьми, поэтому начальный коррекционный курс предполагал работу по установлению более полноценного эмоционального контакта с аутичными детьми, что в дальнейшем позволило провести диагностическое нейропсихологическое обследование наиболее эффективно.

Каждый ребенок проходил нейропсихологическое обследование на предмет выявления нейропсихологического статуса.

Все дети, участвующие в нейропсихологическом исследовании, не имеют органического нарушения головного мозга и по классификации О.С.Никольской могут быть отнесены ко 2 - 3 группе заболевания.

2.2 Методики нейропсихологического исследования

Нейропсихологическая диагностика, включающая в себя комплекс нейропсихологических проб и заданий, является специальным разделом психологической диагностики, на основе которой принимаются топико-диагностические решения.

Нейропсихологическая диагностика осуществляется на многомерной, индивидуально-факторной основе, при которой необходимо учитывать единство (взаимосвязь, взаимообусловленность) качественных и количественных подходов. Являясь многомерным и много аспектным, нейропсихологическое исследование заключается в оценке состояния ВПФ, особенностей функциональной асимметрии полушарий и познавательных процессов.

Нейропсихологическое исследование предполагает оценку право-леворукости и доминантности полушарий по речи. Считается, что окончательный тип доминантности устанавливается в онтогенезе к 3-5 годам – это своеобразный рубеж, после которого возможность компенсации нарушенных функций за счет здорового полушария резко снижается (Симерницкая Э.Г., 1985).

В процессе исследования полученные данные уточняются, и окончательное решение о специфике полушарной асимметрии принимается на основе интеграции всех доступных анализу источников информации (анамнез, опрос, пробы и т.п.).

Оценка речевого статуса является важнейшей предпосылкой коммуникативной деятельности. При анализе учитывается способность ребенка понимать задание, мимика, жесты, характер ответов: их односложность или развернутость, особенности произносительной стороны речи, наличие эхолалий, быстрота и др.

Исследование моторики позволяют получить комплексную характеристику двигательного анализатора в целом.

Специфика нейропсихологической диагностики в детском возрасте заключается в том, что оценка результатов выполнения какого-либо задания требует знания возрастных нормативов его выполнения. Кроме этого, должна учитываться возрастная доступность самой процедуры тестирования. Обычно, чем младше ребенок, тем явственнее на результатах выполнения задания сказываются общепсихологические факторы и, в том числе, интеллектуальная зрелость.

Нейропсихологическому исследованию предшествует знакомство с историей болезни, краткая беседа с родителями для получения предварительной информации о речевом статусе ребенка, о право-леворукости, его эмоционально-эксперссивных особенностях, уровне осознания болезни, отношения к ней.

Темп предъявления проб и заданий – индивидуальный; учитывается длительность латентного периода перед выполнением пробы, затруднения при включении в действие и необходимость дополнительной стимуляции, импульсивность, нарушение произвольного внимания, его истощаемость и т.д.

Результаты нейропсихологического исследования фиксируются в протоколе обследования, рисунках.

Успешность выполнения каждого задания условно ранжирована по 4-х бальной системе – 0, 1, 2, 3 при этом оценки:

· 0 – отсутствие ошибок или ошибки «неспецифические» для той или иной пробы;

· 1 – слабо выраженные нарушения;

· 2 – нарушения средней степени;

· 3 – грубые расстройства.

Нейропсихологическое обследование проводилось при помощи луриевских методов нейропсихологической диагностики, в исследовании применялись следующие методики:

Оценка латеральной организации функций.

1. Луриевские пробы

Переплетение пальцев

«Поза Наполеона»

Аплодирование

Кулак на кулак

Нога на ногу

2. Зрительная асимметрия

Прицеливание

Исследование зрительного и зрительно-пространственного гнозиса.

1. Предметный гнозис

Узнавание реальных изображений

Узнавание перечеркнутых изображений

Узнавание наложенных изображений

Узнавание недорисованных изображений

2. Цветовой гнозис

Идентификация цвета

3. Зрительно-пространственный гнозис.

Самостоятельный рисунок (куб)

Фигура Тейлора

Исследование соматосенсорного гнозиса.

Проба на локализацию прикосновения

Проба на дискриминацию

Исследование слухомоторных координаций и слухового гнозиса.

Воспроизведение ритмов по образцу

Узнавание бытовых шумов

Исследование движений.

Пробы Хеда

Динамический праксис (ладонь-кулак-ребро)

Реципрокная координация (оценивается ритмичность, синхронность движений)

Воспроизведение позы пальцев (праксис поз)

Условные реакции

Исследование конвергенции

Исследование речи.

1. Автоматизированная речь

Цифровой ряд от 1 до 10

Дни недели с понедельника по воскресенье

2. Дезавтоматизированная речь

Цифровой ряд от 10 до 1

Дни недели с воскресенья по понедельник

3. Отраженная речь

Повторение слогов «би – ба – бо»

Дифференцирование близких по звучанию фонем (выбор по речевой инструкции)

Повторение слов: полковник, поклонник, половник; кораблестроение, кораблекрушение; Монголия, магнолия

Повторение скороговорок

4. Понимание логико-грамматических конструкций

Понимание предлогов (отношения между предметами, выраженных предлогом)

Понимание инвертированных конструкций (осень перед зимой, весна после лета и т. д.)

5. Спонтанная развернутая речь

Рассказ по сюжетной картинке

Исследование памяти.

Методика заучивания 10-ти слов

Проба на интерференцию (2 группы по три слова)

Исследование внимания.

Корректурная проба (буквенные пробы Анфимова)

Исследование активационного фона

Таблица Шульте (цифровая проба)

Исследование системы счета.

Выполнение простых счетных операций

Понимание строения разрядного числа

Исследование когнитивных процессов.

Понимание рассказов

Понимание смысла сюжетных картин

Понимание смысла пословиц

«Исключение лишнего» (предметный вариант)

Данные о выполнении проб каждым обследуемым ребенком занесены в протоколы нейропсихологического обследования (см. Приложение 1).

В схему нейропсихологического исследования, разработанную А.Р.Лурия, входят патопсихологические методики на исследование внимания, памяти, мышления, которые могут быть полезны для уточнения особенностей нарушения психической деятельности. (2)

В данной работе использовались патопсихологические методики:

1. Таблица Р.Шульте. Это модификация методики Э. Крепелина (1895г.) для исследования утомляемости и работоспособности (задача произвести сложение в столбцах, состоящих лишь из двух цифр). Для проведения опыта необходим специальный бланк. Испытуемому дается инструкция – складывать пары однозначных цифр, напечатанных одна под другой, и под ними записывать результат сложения. При этом его предупреждают о том, что каждые 15 секунд будет звучать команда «Стоп!», после которой он должен продолжать сложение уже в следующей строчке. При обработке результатов подсчитывается количество сложений и допущенных ошибок за каждые 15 секунд и строится график работоспособности, который отражает равномерность и темп выполнения задания, выявляет наличие истощаемости, врабатываемости, расстройства внимания.

2. Буквенные таблицы В.Я.Анфимова – это методика, направленная на выявление уровня работоспособности и концентрации внимания (задача вычеркивать буквы «Х» и «И», и подчеркивать во второй части работы ВХ и ЕИ по команде инструктора). Задание выполняется на специальном бланке, рассчитано на 4 минуты и состоит из 2-х частей. При обработке данных подсчитывается общее количество просмотренных ребенком знаков – это количественный показатель работоспособности, а также устанавливаются качественные показатели работоспособности, выявляются общие ошибки и ошибки на дифференцировку.

Как показал опыт работы специалистов, нейропсихологический метод, являются наиболее адекватными для диагностики уровня развития высших психических функций, кроме того, нейропсихологические методики позволяют сделать не только количественный, но и качественный анализ функционирования высших корковых структур головного мозга, а также использование Луриевских методик, позволяет увидеть, какой именно фактор поврежден.

Включенные в методику пробы дают возможность получить данные о степени функциональной сформированности исследуемых структур, а, так же, прогнозировать их дальнейшее развитие.

Глава 3. Результаты исследования

Качественное описание результатов.

Результаты исследования представлены в количественном выражении (см. Приложение 1, протоколы № 1-10), при качественном анализе результатов проведенных исследований были выявлены следующие ошибки:

При исследовании функции программирования и контроля в пробах на понимание смысла сюжетных картинок, рассказов, пословиц – были выявлены сложности целостного восприятия смысла сюжетных картинок, смысла рассказов и недоступность понимания смысла пословиц;

В пробах динамический праксис, условные реакции - выявлены затруднения в удержании программы. Отмеченное нарушение программы обуславливало неуспешность выполнения пробы № 37 – исключение четвертого лишнего, так как обследуемые соскальзывали на побочные несущественные признаки при обобщении.

Кроме того, была выявлена, функциональная недостаточность третичной коры (зоны ТПО), проявляющаяся в затруднениях при выполнении следующих проб: № 6 – самостоятельный рисунок, № 26 – понимание инвертированных конструкций.

Для всех обследованных детей было характерным снижение фазической активации психической деятельности и повышенная интерференция следов кратковременной памяти, что говорит о функциональной недостаточности диэнцефальных отделов головного мозга.

Снижение фазической активности значительно превышало изменение общего активационного фона, связанного с работой стволовых отделов.

Зачастую при обследовании нарушение функционирования лобных долей головного мозга носило вторичный характер, и было вызвано недостаточностью фазической активности и мотивационных влияний, что и связано с дисфункцией диэнцефальных отделов мозга.

Пробы на зрительный и соматосенсорный гнозис не вызывали ярко выраженных затруднений.

Пробы на исследование системы счета – показали доступность для обследуемых простых счетных операций и значительные затруднения при понимании строения разрядного числа, что связано с дисфункцией третичной коры (зоны ТПО).

При исследовании речи - затруднения вызывали пробы, требующие спонтанной развернутой речи, у некоторых детей в речи выявлялись штампы, стереотипы, реже эхолалия.

Нарушения экспрессивной речи проявлялись на уровне внутренней речи в виде затруднения составления сукцессивного высказывания.

Глава 4. Обсуждение результатов исследования

По данным обследования удалось выявить следующие особенности нейропсихологического статуса детей с диагнозом – аутизм:

1). На основе анализа литературных источников, которые говорят, об общих для таких детей нарушениях произвольности, стереотипиях, персеверациях, о затруднениях в охвате целого, нарушениях целенаправленности и т.д., мы предположили, что все это может быть связано с нарушениями функционирования лобных отделов головного мозга.

«Лобный мозг» у человека являясь субстратом произвольных сложно программируемых форм поведения, претерпевает огромное развитие в онтогенезе и, по мере созревания включается в реализацию всех высших психических функций как одно из важнейших звеньев функциональных систем.

III блок мозга – блок программирования, регуляции и контроля за протеканием психической деятельности - включает моторные, премоторные и префронтальные отделы коры лобных долей головного мозга. Лобные доли характеризуются большим числом двухсторонних связей со многими корковыми и подкорковыми структурами.

А для больных с поражением лобных долей мозга характерны нарушения произвольной регуляции различных высших психических функций — двигательных, гностических, мнестических, интеллектуальных. При сохранности отдельных частных операций (двигательных навыков, «умственных действий» и т.п.), у них нарушается сама структура сознательной произвольно-регулируемой психической деятельности, что и проявляется в трудностях образования и реализации программ, нарушениях контроля за текущими и конечными результатами деятельности. Все эти дефекты протекают на фоне личностных нарушений — нарушений мотивов и намерений к выполнению деятельности. А.Р.Лурия указывал, что лобные доли мозга являются аппаратом, обеспечивающим формирование стойких намерений, определяющих сознательное поведение человека. Причем при поражении лобных долей мозга преимущественно нарушаются те формы сознательной деятельности и поведения в целом, которые направляются мотивами, опосредованными речевой системой. Сознательное, целенаправленное поведение у таких больных распадается и заменяется более простыми формами поведения или инертными стереотипами.

Почти у всех детей, которые были обследованы, выявлена дисфункция лобных долей головного мозга, что обуславливало трудности программирования и контроля их деятельности, а также персеверации в двигательной, интеллектуальной сферах. Таким детям трудно удерживать заданную программу, у них нарушена целенаправленность деятельности. Для обработки брались пробы: динамический праксис, условные реакции; понимание смысла сюжетных картинок, рассказов, пословиц (см. Приложение 1; 2, таб.2.1).

Полученные результаты явились подтверждением нашего предположения о наличие общего нарушения фактора аутичных детей, связанного с работой лобных отделов головного мозга, выраженного как дисфункция лобных долей.

2). Далее, на основе данных литературных источников, которые говорят, о сниженном психическом тонусе у аутичных детей, мы предположили наличие общего нарушения фактора аутичных детей, связанного с работой стволовых структур головного мозга.

Функциональное значение I блока в обеспечении психических функций состоит, прежде всего, в регуляции процессов активации, в обеспечении общего активационного фона, в поддержании общего тонуса ЦНС, необходимого для любой психической деятельности.

I энергетический блок мозга регулирует два типа процессов активации:

· общие (генерализованные) изменения активации мозга, являющиеся основой различных функциональных состояний;

· локальные (избирательные) активационные изменения, необходимые для осуществления конкретных высших корковых функций в данный период времени.

Первый класс процессов активации связан с длительными тоническими сдвигами в активационном режиме работы мозга с изменением уровня бодрствования и обеспечивается нижними уровнями неспецифической системы (ретикулярные отделы ствола среднего мозга).

Второй класс процессов активации – кратковременные фазические изменения в работе отдельных структур мозга, которые обеспечиваются диэнцефальным, лимбическим и, особенно, корковым уровням неспецифической системы.

У обследованных нами детей, было обнаружено несущественное изменение общего активационного фона, связанного с работой стволовых отделов, для обработки брались пробы: таблица Шульте, проба на конвергенцию (см. Приложение 2, таб.2.2).

Незначительные изменения общего активационного фона, связанного с работой стволовых отделов сочетались со значительным снижением фазической активности, обусловленным работой диэнцефальных отделов головного мозга.

Особенностью нарушений психических функций, обусловленных работой диэнцефальных отделов, является повышенная тормозимость следов, возникающих в условиях интерференции, однако возможно добиться компенсирующего эффекта при повышении мотивации мнестической деятельности или семантической организации материала. (9)

У обследованных нами детей были выявлены сходные нарушения эмоциональной сферы – эмоциональные реакции (реактивны, нестабильны и нерегулируемы), что характерно для дисфункции диэнцефальных отделов мозга.

Для обработки брались пробы: исследование интерференции, показатели фазической активностии (см. Приложение 2, таб.2.3), которые выявили снижение фазической активации психической деятельности, связанной с функциональной недостаточностью диэнцефальных отделов головного мозга.

Таким образом, предполагаемое нами наличие общего нарушения фактора аутичных детей, связанного с работой стволовых структур головного мозга не подтвердилось, а имеет место дисфункция диэнцефальных отделов.

3). При анализе данных исследования была выявлена функциональная недостаточность третичной коры зоны ТПО – зоны перекрытия височной, теменной и затылочной коры.

Функциональное значение третичных полей коры многообразно. С их участием осуществляются сложные виды психической деятельности – символической, речевой, интеллектуальной. Зона ТПО среди третичных полей, обладает наиболее сложными интегративными функциями.

Зона ТПО связана со II блоком мозга – блоком приема, переработки и хранения экстероцептивной информации. Работа этого блока обеспечивает модально-специфические процессы, а также сложные интегративные формы переработки информации, необходимые для осуществления ВПФ.

Значительные затруднения при выполнении проб №6 – самостоятельный рисунок, №26 – понимание инвертированных конструкций, №33 – понимание строения разрядного числа обследуемыми детьми, дают нам основание предполагать наличие общего нарушения фактора аутичных детей, связанного с работой третичной коры - зоны ТПО, т.е. речь идет о функциональной недостаточности зоны ТПО.

У всех обследованных нами детей выявлялись симптомы нарушения корково-подкорковых связей: импульсивность, значительная неустойчивость внимания, большие затруднения при работе по опроизволиванию непроизвольных физиологических реакций (дыхательных, глазодвигательных, языкодвигательных и моторных актов).

При анализе полученных данных выявленное проявление дисфункции диэнцефальных отделов выражено гораздо значительнее, чем дисфункция лобных отделов головного мозга.

При определенном количестве коррекционных занятий по программам развития произвольности и программирования, обследуемые дети, научаются работать по программе, обнаруживая в диагностических пробах более успешное выполнение проб на произвольность и программирование, но на характер их психической деятельности данные изменения явного влияния в сторону улучшения не оказывают.

При работе по опроизволиванию непроизвольных физиологических реакций (механизмом чего является наработка корково-подкорковых связей), работа с мотивационной сферой (от присоединения психологом к стереотипным, предпочитаемым ребенком эмоциональным выборам до расширения зоны эмоционального реагирования) значительно повышает эффективность психологических воздействий на обследуемых детей.

Исходя из выше указанных наблюдений и количественных результатов нашего обследования, соотносящих уровень затруднений при выполнении проб, показывающих функциональную состоятельность диэнцефальных отделов и лобных отделов мозга, можно предположить, что основные отклонения в нейропсихологическом статусе аутичных детей касаются:

· мотивационной сферы,

· сферы фазической активности,

· сферы эмоционального обеспечения деятельности,

· а отклонения в сфере произвольности и программирования носят вторичный характер.

Мы считаем, что имеет смысл перспектива дальнейшего исследования нейропсихологических особенностей аутичных детей на более объемной выборке, в направлении более глубокого изучения особенностей функционирования диэнцефальных отделов головного мозга (таламической зоны), особенностей развития корково-подкорковых связей для возможности построения более эффективных коррекционных программ.

Полученные данные нейропсихологического обследования аутичных детей представлены в виде таблиц (см. Приложение 2) и диаграммы (см. Приложение 3) наглядно отображающих успешность выполнения нейропсихологических проб, выявляющих уровень развития ВПФ, обусловленных работой: префронтальных лобных долей, стволовых и диэнцефальных отделов головного мозга.

Выводы

Анализ результатов, полученных в ходе проведенного исследования нейропсихологического статуса детей с диагнозом – аутизм, позволяет нам говорить о том, что имеют место определенные особенности протекания высших психических функций и сделать некоторые выводы, итак:

1. Мы выявили следующие особенности протекания высших психических функций:

а). У детей с диагнозом ранний детский аутизм при исследовании высших психических функций имеют место общие затруднения в программировании и контроле своей деятельности и в сложных интегративных формах переработки информации.

б). У детей с диагнозом ранний детский аутизм явно выраженные психологические корреляты нарушения корково-подкорковых связей.

2. По данным исследования имеют место следующие особенности нейропсихологического статуса детей с диагнозом – аутизм: дисфункции лобных отделов головного мозга, зоны ТПО и диэнцефальных отделов головного мозга.

3. Сопоставляя выделенные в результате исследования данные об общих особенностях протекания высших психических функций с особенностями функционирования структур мозга, делаем вывод, что:

а). Имеющая место дисфункция диэнцефальных отделов выражена наиболее ярко и обуславливает базисные нарушения в психической деятельности аутичных детей.

б). Дисфункция лобных отделов носит вторичный характер, при этом функция произвольности и программирования нарушается опосредованно нарушениям мотивационной сферы.

Таким образом, результаты проведенного исследования лишь частично подтвердили выдвинутую нами ранее гипотезу – предполагающую наличие общего нарушения фактора аутичных детей, связанного с работой лобных отделов головного мозга.

А анализ полученных данных позволяет говорить о том, что имеет место дисфункция не стволовых (как предполагалось в гипотезе) а, диэнцефальных отделов головного мозга, которая выражена гораздо значительнее, чем дисфункция лобных отделов головного мозга.

Очевидно по этому проводимая коррекционная программа по развитию функций произвольности и программирования, хотя и оказывает влияние на успешность выполнения аутичными детьми диагностических проб на произвольность и программирование, но на характер их психической деятельности явного влияния в сторону улучшения не оказывает.

Список используемой литературы

1. Л.И.Божович, Личность и ее формирование в детском возрасте, М., 1968. - 273с.

2. Л.И. Вассерман, С.А. Дорофеева, Я.А. Меерсон. Методы нейропсихологической диагностики. СПб, Стройлеспечать, 1997. – 303с.

3. Дети с нарушениями общения: Ранний детский аутизм /Лебединская К.С., Никольская О.С., Баенская Е.Р. и др. – М.: Просвещение, 1989. – 95с.

4. Детский аутизм. Хрестоматия. СПб., Питер, 1997.

5. Д.Н.Исаев, В.Е.Каган, Аутистические синдромы у детей и подростков: механизмы расстройств поведения // Аномальное развитие ребенка (психология), хрест., 2т, М: Че Ро: Высш. Шк., Издат. МГУ, 2002 - с. 466-473

6. В.В.Лебединский Нарушения психического развития у детей, М.,МГУ, 1985. – 145с.

7. К.С.Лебединская, О.С.Никольская Диагностика раннего детского аутизма: Начальные проявления. – М: Просвещение, 1991. – 96с.

8. А.Н.Леонтьев, А.Р.Лурия, А.А.Смирнов «О диагностических методах психологического исследования школьников» // Хрестоматия, Психодиагностика и коррекция детей с нарушениями и отклонениями развития, Питер, СПб, 2002.

9. В.Я.Лубовский. Психологические проблемы диагностики аномального развития детей/ Науч. исслед. И-т дефектологии Акад. пед. наук СССР. – М.: Педагогика, 1989.

10. А.Р.Лурия. Основы нейропсихологии: Учебное пособие для студентов высш. Учеб. Заведений – 3-е изд., М: Издат. центр Академия, 2004. – 384с.

11. И.Ф.Марковская. Прогностическое значение комплексного клинико-нейропсихологического исследования // Хрестоматия, Психодиагностика и коррекция детей с нарушениями и отклонениями развития, Питер, СПб, 2002.

12. С.С.Мнухин, А.Е.Зеленецкая, Д.Н.Исаев, О синдроме «раннего детского аутизма», или синдроме Каннера у детей // Аномальное развитие ребенка (психология), хрест., 2т, М: Че Ро: Высш. Шк., Издат. МГУ, 2002 - с. 458-465

13. О.С.Никольская, Е.Р.Баенская, М.М.Либлинг Аутичный ребенок (пути помощи), М., Теревинф, 1997. – 341с.

14. В.П.Петрунек, Л.Н.Таран, Младший школьник, М., 1981, - 265с.

15. Практическая психология образования /ред. И.В.Дубровиной, М., Просвещение, 2003. – 480с.

16. Развитие общения детей со сверстниками / под ред. А.Г.Рузской; Науч.исслед. Ин-т общей и пед. Психологии Акад. Пед. наук СССР.- М.: Педагогика, 1989. – 265с.

17. Е.Д.Хомская. Нейропсихология. М., МГУ, 1987. – 288с.

18. И.В.Шаповаленко. Возрастная психология. – М.: Гардарики, 2004. – 349с.

Скачать архив с текстом документа