История болезни - Акушерство (история родов)
СОДЕРЖАНИЕ: Этот файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org E-mail: medinfo@mail.admiral.ru or medreferats@usa.netМинистерство здравоохранения РФ
Ивановская Государственная Медицинская Академия
Кафедра акушерства и гинекологии
Зав. кафедрой - профессор Посисеева Л.В.
Преподаватель - доцент Кондратьева Л.Т.
ИСТОРИЯ РОДОВ
20 лет.
Клинический диагноз:
Первые своевременные роды при беременности 39-40 недель.
Положение плода продольное, предлежание головное, вторая
позиция, передний вид.
Гестоз I половины беременности . Нефропатия I степени
на фоне анемии I степени, угроза прерывания на 32 нед.
Язвенная болезнь 12-типерстной кишки, аднексит.
Осложнения в родах:
Патологический прелиминарный период, трещины слизистой
спайки губ, трещины в области малых половых губ.
Пособия в родах:
Осмотр шейки матки, ушивание трещин спайки губ и малых
половых губ кетгутовым швом.
Куратор - студент IV курса
8 группы
Федин А.П.
Иваново - 1997г.
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
1. Ф.И.О. -
2. Возраст- 20 лет.
3. Профессия- .
4. Дата и час поступления - 29.09.97 11 час. 50 мин.
5. Дата и час начала курации - 29.09.97 16 час. 50 мин.
6. Жалобы при поступлении - на схваткообразные боли в нижней
части живота, слабой интенсивности, регулярные, с частотой через
25-30 минут, продолжительностью 10-15 секунд.
Жалобы на момент курации - на схваткообразные боли в нижней части
живота, интенсивные, регулярные /через каждые 4-5 минут/,
продолжительностью 40-45 секунд.
7. Диагноз при поступлении - беременность 39-40 недель.
II. АНАМНЕЗ.
1. Наследственность.
Беременность у матери протекала без осложнений. Многоплодия у
родителей и ближайших родственников не было. Сахарным диабетом,
сердечно-сосудистыми заболеваниями, пороками развития никто из
ближайших родственников не страдает.
2. Анамнез жизни.
Родилась первым, единственным ребенком в семье служащих.
Развивалась в соответствии с паспортным возрастом. В школу пошла
с 7 лет. Образование средне-техническое. Профессиональных вред-
ностей нет. Условия быта удовлетворительные: живет в благоустро-
енной квартире с мужем. Не курит, алкоголь не употребляет.
3. Перенесенные общие заболевания:
Простудные заболевания, пиелонефрит, язвенная болезнь 12-типерст-
ной кишки, аппендицит, хронический гастрит. Туберкулез и
венерические заболевания отрицает.
4. Переливаний крови не было.
5. Менструальная функция: менструации с 13 лет, установились в 15
лет, по 7 дней, наступают через 28 дней, умеренные, болезнен-
ность в 1-й день.
6. Половая жизнь: началась с 15 лет, состоит в первом браке, брак
регистрирован, возраст мужа 24 года, здоров.
7. Перенесенные гинекологические заболевания: аднексит.
8. Беременность третья, роды первые.
9. Первая беременность - 1995г.- прерывание в 27 нед. по социаль-
ным показаниям.
10. Вторая беременность - 1996г. медицинский аборт.
11. Течение данной беременности:
а/ дата последней менструации: начало- 19 декабря, конец-26
декабря.
б/ течение первой половины беременности: ранний гестоз
в/ дата первого шевеления плода - 9 мая.
г/ течение второй половины беременности: анемия, нефропатия I,
угроза прерывания беременности - 32 нед.
д/ общая прибавка массы тела - 11 кг.
е/ группа крови I(О), резус -.
Консультации - у терапевта, проведена психопрофилактическая
подготовка к родам.
ж/ Течение беременности с момента поступления до момента
курации.
Поступила в перинатальный центр 29/IХ-1997 г. в 11 час.50 минут
из ЦРБ г. Юрьевца, где находилась на стационарном лечении с диаг-
нозом беременность 38-39 недель. В 10 недель - стационарное лече-
ние по поводу раннего гестоза. 31-31 недели - стационарное лече-
ние по поводу угрозы невынашивания (анемия, Нв-84), 37-38 недели
лечение по поводу позднего гестоза. Гриппом, ОРЗ во время бере-
менности не болела,повышений температуры не было. Кровотечений не
было.
III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
А. Общее состояние.
1. Общее состояние удовлетворительное, самочувствие
удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосло-
жение правильное, конституция нормостеническая.
Рост - 166 см.
Вес - 64 кг.
Температура - 36,8.
Кожные покровы телесного цвета,умеренно влажные, тургор в норме.
Форма живота круглая. Полосы беременности отсутствуют. Мо-
лочные железы увеличены, мягкие, соски увеличены, пигментиро-
ваны.Щитовидная железа пальпируется безболезненная, мягкой кон-
систенции, без узлов, симптомов тиреотоксикоза нет.
2. Органы дыхания.
При осмотре верхних дыхательных путей патологические изменения не
выявлены. Грудная клетка конической формы, обе ее половины одина-
ково участвуют в акте дыхания, грудная клетка при пальпации
эластична, резистентна, безболезненна. Тип дыхания - преимущест-
венно грудное. Частота дыхания - 18 раз/мин.,дыхание ритмичное.
При перкуссии грудной клетки звук над симметричными участками
легких ясный, одинаковой силы. Ширина полей Кренига - 7 см. Экс-
курсия легких - 3 см вверх, 3 см вниз. При топографической пер-
куссии границы легких соответствуют норме. При аускультации над
всей поверхностью легких везикулярное дыхание.
3. Органы кровообращения.
При осмотре сердечный горб отсутствует, втяжений в области сердца
нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5
см кнутри от среднеключичной линии, шириной 2 см, умеренной высо-
ты, силы, резистентности. Пульс ритмичный, удовлетворительного
наполнения и напряжения, частота - 72 уд/мин. АД при исследо-
вании до беременности 100/60 мм рт.ст., во время беременности -
от 90/60 до 120/60 мм рт.ст.
Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. При
аускультации тоны сардца ясные, ритмичные, частота сер-
дечных сокращений 72 уд/мин, сердечных шумов нет.
4. Органы пищеварения.
Аппетит не нарушен, жевание и глотание не затруднено, стул
регулярный, оформленный. Слизистая рта розовая, влажная, чистая.
При поверхностной и глубокой пальпации живота патологических
изменений нет. Печень не пальпируется, при перкуссии границы пе-
чени в норме. Селезенка не пальпируется.
5. Органы мочевыделения.
Мочеиспускание безболезненное. Почки не пальпируются, симптом
Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
6. Нервная система и органы чувств.
Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, зрительный,
слуховой, вкусовой анализаторы - без патологии.
Б. Специальное акушерское исследование.
1. Размеры таза.
Distantia spinarum - расстояние между передними верхними остями
подвздошных костей, норма-25-26 см. У роженицы - 23 см.
Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными
точками гребней подвздошных костей, норма-28-29 см. У роженицы -
26 см.
Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами
бедренных костей, норма-30-31 см. У роженицы - 31 см.
Conjugata externa - прямой размер таза, от середины
верхненаружного края лобкового симфиза до надкрестцовой
ямки, норма-20-21 см. У роженицы - 20 см.
2. Крестцовый ромб - площадка на задней поверхности крестца:
верхний угол составляет углубление между остистым отрост-
ком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового греб-
ня; боковые углы соответсвуют задневерхним остям подвздошных
костей; нижний-верхушке крестца; сверху и снаружи ромб ограничи-
вается выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи - высту-
пами ягодичных мышц. Норма-10х10 см или 11х11 см.
У роженицы - 10х10 см.
3. Индекс Соловьева - окружность лучезапястного сустава,
позволяющая судить о толщине костей таза, в норме-14 см и меньше.
У роженицы - 13 см.
4. Высота дна матки над лоном - 40 см.
5. Окружность живота - 88 см.
6. Предполагаемая масса плода - 3250 гр. (по Жордания)
7. Наружное акушерское исследование.
1-й прием: цель-определение высоты стояния дна матки (40 см) и
части плода, располагающейся в дне матки (тазовый конец-крупная,
менее плотная и округлая, чем головка, часть плода).
2-й прием: цель-определение спинки и мелких частей плода
(спинка-равномерная площадка, мелкие части - небольшие выступы,
часто меняющие положение); определение позиции и вида - вто-
рая позиция, передний вид. Матка возбудима, сокращения в от-
вет на раздражение пальпацией; круглые связки пальпируются в
виде длинных, плотных тяжей.
3-й прием: цель-определение предлежащей части плода - головка
(плотная, округлой формы, часть плода, с отчетливыми контурами,
при пальпации подвижна - ощущается ее балотирование).
4-й прием: подтверждается 3-й прием, определяется уровень стояния
предлежащей части плдода (над входом в малый таз).
8. Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, 148 уд/мин,
выслушивается справа, ниже пупка.
9. Влагалищное исследование.
Наружные полдовые органы при осмотре цианотичны. При внутреннем
влагалищном исследовании: влагалище нерожавшей, без патологи-
ческих изменений; шейка матки сглажена, края растяжимые, степень
раскрытия 8-9 см, длина шейки матки - 1 см. подного пузыря нет.
Предлежащая часть - головка предлежит ко входу в малый таз, стре-
ловидный шов в правом косом размере, малый родничок у лона.
Мыс не достижим. Диагональная коньюгата не определяется. Костных
изменений в малом тазу не обнаружено.
В. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
1) Изменения данных общего анализа крови:
Дата Эр,Т/л СОЭ,мм/ч ЦП Нв Лц
29.09 3,4 10 0,8 100 17,5
30.09 4,43 26 0,9 134 11,3
2.10 4,1 21 0,9 128 6,1
2) Данные анализов мочи.
29/IX - Б-0,231, Л-10-13 в п. зр.,Эц-б. кол-во
30/IX - Б-0,33, Л- -- Эц- --
2/X - Б-0,066, Л- -- Эц- --
3) Динамика изменения артериального давления
4) Данные УЗИ
Плод в головном предлежании, соответствует 24 неделям.
5) Консультация терапевта
Заключение: нефропатия I степени на фоне анемии I степени.
IV. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
Беременность, 39-40 недель, положение плода продольное,
предлежание головное, вторая позиция, передний вид. Период родов-
изгнание. Анемия I степени тяжести. Нефропатия I степени тяжести.
Беременность доказывается следующими достоверными признаками:
1. Прощупываются отдельные части плода - головка, спинка, таз,
мелкие части (конечности).
2. Выслушиваются сердечные тоны плода - ясные, ритмичные, 148
уд/мин, наиболее отчетливо слышны справа, ниже пупка.
3. Данные УЗИ - беременность, соответствующая 24 неделям.
Срок беременности определяется:
1) по данным последней менструации - 40 недель.
2) по объективным данным.
Продольное положение плода, головное предлежание, вторая позиция
и передний вид подтверждаются данными наружного акушерс-
кого исследования: в дне матки располагается тазовый конец
-крупная, не плотная, не округлая, не балотирующая часть плода;
спинка плода обращена к правой стороне матки, к ее передней
стенке; головка предлежит ко входу в малый таз (пальпируется как
плотная, округлая, балотирующая часть плода). Сердечные тоны
плода выслушиваются ниже пупка справа. УЗИ подтверждает головное
предлежание плода.
Об анемии свидетельствуют данные общего анализа крови- Нв-84 г/л
(соответствует 31-й недели беременности). Невысоким оставалось
содержание гемоглобина до 39 недели беременности, к 40-й
недели беременности гемоглобин пришел к норме (29/X-120г/л).
V. ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ.
а) Прогноз предстоящих родов.
Степень риска осложнений в родах:
- анемия - 1 балл
- ранний гестоз - 1 балл
- язвенная болезнь - 1 балл
- угроза невынашивания - 3 балла
- аднексит - 1 балл
- 2 медицинских аборта - 3 балла
- резус -
Итого: 10 баллов.
Роды вести через естественные родовые пути на фоне аналгетиков,
спазмолитиков, с профилактикой внутриутробной гипоксии плода и
последового кровотечения метилэргометрином. На данном этапе,
учитывая утомление женщины 2 ночи не спала и патологический пре-
лиминарный период решено предоставить медикаментозный сон,отдых.
После пробуждения при сохраняющихся болях - амниотомия.
С целью профилактики кровотечения в предродовой в/в ввести:
Rp. Sol. Sinestroli 20000 ED
S. в/м N3 через час.
Rp. Sol. Glucosae 40% - 20 ml
D.t.d. N 6 in amp
S. Для внутривенных вливаний. Вводить медленно.
#
Rp. Sol. Calcii chloridi 10%-10ml
D.t.d. N 6 in amp
S. По 10 мл в/в
#
Rp. Sol. Acidi ascorbinici 5% - 30 ml
D.t.d. N 6 in amp
S. По 1 мл в/в
VI. ПРОТОКОЛ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ РОДОВ.
1. Период раскрытия. Родовая деятельность началась 29/IX 97 г. в
13 час.00 мин. Состояние удовлетворительное, пульс 72 в мин.,АД-
100/60 мм рт ст, поведение спокойное.Предшествующие 2 ночи спала
плохо. схватки отсутствуют, тянущие боли в пояснице и в низу жи-
вота. Матка правильной формы, безболезненная во всех отделах,
возбудима при пальпации, головка плода прилежит ко входу в малый
таз.
При влагалищном исследовании: шейка матки укорочена до 1,5 см
края маточного зева стали более растяжимыми, открытие-4 см,
плодный пузырь цел. Головка плода прижата ко входу в малый таз,
стреловидный шов в правом косом размере. Мыс не достижим. Подте-
кают околоплодные воды, светлые, в незначительном количестве.
Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 140 уд/мин. В 14 час
00 мин дан наркоз в качестве предоставления медикаментозного сна
отдыха.
14 час 00 мин женщина проснулась.
Самочувствие нормальное, голова не болит, зрение ясное.
С целью усиления родовых сил начато в/в капельное введение 5 ЕД
окситоцина в 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия. В мышцу вве-
дено: раствор глюкозы 40%-20,0 и кокарбоксилаза-100,0. В 16.00
усиление родовой деятельности, схватки через 3-4 мин по 30-35
сек.Головка плода прижата ко входу в малый таз, малый родничок
слева, сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 145 уд/мин.
Продолжается в/в ведение окситоцина.
2. Период изгнания:
В 16.45 начались потуги, повторяются через 3-4 мин по 40-45 сек,
головка плода на тазовом дне, сердцебиение приглушено, ритмичное,
110 уд/мин. Женщина из предродовой переведена в родовой зал, про-
должается введение окситоцина - 20 кап/мин.
14.45 - головка плода врезывается, сердцебиение приглушено,
ритмичное, 110 уд/мин. Потуги через 3-4 мин по 40-45 сек.
В 17 час 00 мин родился живая доношеный мальчик, родился в
головном предлежании, 2 позиции, переднем виде, массой 3 кг
500 г, длиной 50 см, родовых опухолей нет. Обвития нет.
Оценка по шкале Апгар: - 8-9 баллов.
3. Послеродовый период:
Через 10 мин самостоятельно отделился и родился послед (по Шульце),
дольки целые, оболочки все, пуповина 60 см.
Кровопотеря в родах - 150 мл
Продолжительность родов:
период раскрытия - 3 час 45 мин
период изгнания - 15 мин
послеродовый период - 10 мин
Данные осмотра родовых путей:
Родовые пути осмотрены в зеркалах, обнаружены трещины спайки губ
(наложено 3 кетгутовых шва) и трещины слизистой в области малых
половых губ (наложено 3 кутгутовых шва), произведена обработка
йодом.
Течение раннего послеродового периода:
состояние удовлетворительное, t=36,7, ps=72 уд/мин, АД=110/70 мм
рт ст, жалоб нет. Матка в тонусе, выделение кровянистые умеренные.
Состояние новорожденного в первые 2 часа после рождения:
ребенок передан врачу-неонатологу сразу после рождения.
VII. ДНЕВНИК.
30.09.97 г. в 15.00 t=36,8, ps=80 уд/мин, АД=110/80 мм рт ст
Состояние родильницы удовлетворительное, жалоб нет. Матка плотная,
дно на 14 см выше лона, кровянистые выделения умеренные. Молочные
железы увеличены, мягкие, безболезненные, соски без трещин.
Назначения: Аскорутин по 0,5 три раза в день
Но-шпа по 2,0 в/м
Окситоцин 1.0 в/м
Антирезусный гамма-глобулин 2 раза в день в/м
Сульфат Fe по 1т. 3 раза в день
1.10.97 г. t=36,7, ps=78 уд/мин, АД=110/70 мм рт ст. Состояние
удовлетворительное, жалоб нет, отеков нет, мочеиспускание сво-
бодное, безболезненное. Сон не нарушен. Молочные железы мягкие,
увеличены, соски без трещин.Матка на 12 см выше лона. Лохии кро-
вянистые, умеренные. Назначения те же.
2.10.97 г. t=36,7, ps=81 уд/мин, АД=110/80 мм рт ст. Жалоб нет.
Состояние удовлетворительное, физиологические отправления в нор-
ме. Сон не нарушен. Молочные железы увеличенные, мягкие, соски
без трещин. Лохии сукровичные, умеренные. Назначения те же.
VIII. ЭПИКРИЗ.
, 20 лет, поступила 29.09.97 г. в 11.50 в
родильное отделение перинатального центра по поводу начала родо-
вой деятельности. На основании данных наружного акушерского ис-
следования (в дне матки располагается тазовый конец, спинка
обращена к правой стороне матки, ее передней стенке,головка пред-
лежит ко входу в малый таз); при аускультации сердечные тоны пло-
да выслушиваются ниже пупка справа; на основании данных УЗИ; на
основании данных общего анализов крови (29.09.97 г. - Hb-100
г/л) и на основании анализов мочи (большое содержание эритроцитов
поставлен следующий клинический диагноз:
Беременность, 39-40 недель, положение плода продольное,
предлежание головное, вторая позиция, передний вид. Нефропатия I
степени на фоне анемии I степени тяжести.
Роды вели через естественные родовые пути, для профилактики
кровотечения внутривенно ввели растворы глюкозы, кальция хлорида
и аскорбиновой кислоты, для стимулирования родовой
деятельности внутривенно капельно вводили окситоцин. Родился
мальчик 3500г. 50 см, мышечный тонус близкий к удовлетворительно-
му, крик громкий. Кожа розовая, легкий акроцианоз, цианоз носо-
губного треугольника. Дыхание пуэрильное, тоны сердца ясные, рит-
мичные.
Осложнения в родах -трещины спайки губ (наложено 3 кетгутовых шва),
трещины слизистой в области малых половых губ (наложено 3 кетгуто-
вых шва).
Прогноз для жизни и здоровья благоприятный.
IХ. ЛИТЕРАТУРА.
* В.И. Бодяжина Акушерство, М,Медицина, 1986 г.
* М.Д. Машковский Лекарственные средства,М,Медицина, 1989 г.
* Справочник врача женской консультации под редакцией
Герасимовича, Минск, 1988 г.
* Шехтман, Экстрагенитальная патология и беременность.
X. ДАТА.
4.10.1997 года.
Џ®¤ЇЁбм Єга в®а :
яяяяяяяяяяяяяяяяяяяя