Оказание экстренной помощи в клинике терапевтической стоматологии

СОДЕРЖАНИЕ: Тверская Государственная Медицинская Академия Кафедра терапевтической стоматологии Оказание экстренной помощи в клинике терапевтической стоматологии (основные причины шока и коллапса, их проявление и устранение)ю

Тверская Государственная Медицинская Академия

Кафедра терапевтической стоматологии

Оказание экстренной помощи в клинике терапевтической стоматологии (основные причины шока и коллапса, их проявление и устранение)ю

Выполнила:Студентка 318 группы,

стоматологического факультета

Червякова Мария

I .Физические методы диагностики пульпита и периодонтита.

Распознавание пульпита, особенно его различных форм течения, нередко представляет определенную сложность вследствие особенностей индивидуальной реактивности организма, интимной топографо-анатомической связи пограничных тканей, клинического сходства симптомов воспаления пульпы, периодонта, пародонта, тесной связи зуба с костной тканью альвеолы, а также особенностей размещения пульпы в костной «коробке», которую представляет зуб, отсутствия тестов, характерных только для воспаления пульпы. Некоторые внешние признаки воспаления (покраснение, припухлость, повышение температуры и др.) невозможно выявить, так как в большинстве случаев при осмотре они скрыты для обозрения.

Обычно для постановки диагноза руководствуются главным и ведущим симптомами пульпита и периодонтита: болью, характером ее развития, продолжительностью, приступообразностью, интенсивностью, а также объективным исследованием: осмотром, зондированием, термометрией и данными электроодонтодиагностики.

ОПРОС

Опрос, прежде всего, устанавливает причину обращения пациента к стоматологу. В данное по­сещение выделяется главная жалоба пациента. В истории болезни лучше ее выразить словами самого пациента.

Боль

Выясняется наличие или отсутствие боли.

Следует выделить 3 типа зубной боли, встреча­ющиеся в клинике. Они соответствуют 3-м этажам зуба.

1 – дентинна я боль. Она обусловлена воздействи­ем раздражителя на дентинные поля, где имеются
обнаженные дентинные трубочки, сообщающиеся с пульпой. Боль вызывается осмотическим (слад­
кое) и механическим (давление плотным предме­том – зонд, пища) воздействием, прикладываемым
к открытому дентину. Это дентин, обнажившийся в результате стирания эмали, цемента. Гидродинамическая теория Bramstrom’a¹³² убедительно объ­ясняет механизм возникновения дентинной боли
(рис. 2-6С).

2 – пульповая боль. Она обусловлена прямым химическим и механическим воздействием на сво­бодные нервные окончания и другие нервные эле­менты пульпы. Основная причина пульповой боли
– это воспаление пульпы. В результате в пульпе образуются боль- продуцирующие вещества, и по­-
вышается внутрипульпарное давление. При критическом накоплении этих раздражителей возникает
болевой приступ, который имеет начало и окончание. Убедительного объяснения наличия времен­ных параметров болевого приступа и светлого промежутка на фоне непрерывного воспалительного
инфекционного процесса пока нет. Пульповая боль может быть вызвана также холодовым или элек­трическим стимулом.

3 – периодонтальная боль. Она обусловлена чаще всего теми же элементами воспаления, что и пульповая боль, хотя фактор внутритканевого давления значительно отличается в периапикальной области от замкнутой полости зуба. Клинически периодонтальная боль имеет другие временные рамки. Она не­прерывна (постоянна) и более четко локализована.

В клинике при одонтогенном инфекционном вос­палении может наблюдаться сочетание типов боли, отражающих последовательность и этапность ин­фекционного процесса в зубе: кариес – пульпит – пе­риодонтит. Это 1-й и 2-й тип и 2-й и 3-й тип боли.

Боль имеет следующие клинические характери­стики: самопроизвольная и/или причинная, локали­зованная или плохо локализованная с иррадиацией, приступообразная (период боли сменяется светлым промежутком) или постоянная по отношению к процессу в тканях, а по интенсивности: сильная или слабая . Причинная боль может возникать от механического попадания пищи в зубную полость, а также от сладкого, холодного, горячего. Боли от горячего настраивают на необратимость воспале­ния пульпы.

Кроме боли у пациента могут быть и другие жа­лобы. Он может жаловаться на эстетический не­достаток, наличие полости в зубе, задержку пищи между зубами и др.

Анамнестические данные. Помимо изучения записей истории болезни, старых рентгеновских снимков выясняется: не болел ли зуб раньше, не лечился ли он, и, если лечился, применял ли врач эндодонтический инструмент («иголку»).

ЗОНДИРОВАНИЕ И ПРЕПАРИРОВАНИЕ

Роль зондирования высока при поиске «скры­той» кариозной полости второго класса. Здесь может быть полезен зонд с загнутым кончиком. Болезненность зондирования, препарирования до проведения обезболивания ценны для определе­ния витальности зуба. Заключительный осмотр и зондирование сформированной полости являет­ся основой дифференциального диагноза кариес/ пульпит. Он позволяет судить о ее глубине, цве­те оставшегося на дне дентина, его плотности, об опасности вскрытия полости зуба. «Болезненность в одной точке» говорит о том, что зонд прогибает крышу камеры в участке ее полного размягчения и что пульпа вовлечена в патологический процесс. Перфорация, возникшая во время препарирова­ния, не должна зондироваться.

С помощью зонда при пародонтите оценивает­ся глубина патологического десневого кармана, который может стать воротами для эндодонтической инфекции.

ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпация области верхушки корня – важный элемент эндодонтической диагностики. Следует обратить внимание на ее билатеральный вариант . С ее помощью, а также осмотра устанав­ливается наличие или отсутствие (–) болезненно­сти определенного участка и ее степень: легкая бо­лезненность проекции верхушки (+), инфильтрат (+ +) , абсцесс с флюктуацией (+++), а также свищ и его отделяемое. Наличие любой степени болезнен­ности в области проекции исследуемого зуба сви­детельствует о гибели пульпы. Исключение может представлять острый пульпит постоянного зуба с несформированной верхушкой в детской практике.

Деформация альвеолярного отростка в области верхушки корня, определяемая при пальпации и осмотре, также свидетельство хронической и глу­бокой апикальной патологии зуба .

C помощью пальпации тонко оценивается также патологическая подвижность зуба, если она имеет­ся .Она всегда наблюдается при пародонтогенном пульпите.

Имеется два способа оценки степени подвижно­сти зуба.

I степень - смещение только в вестибу-ло-оральном направлении.

II степень - смещение в вестибуло-оральном и мезио-дистальном направ­лениях.

III степень - добавляется смещение в вер­тикальном направлении.

Американский вариант оценки подвижности зуба более точен. I степень -подвижность в вестибуло-оральном направлении до 1 мм. II степень - подвижность в вестибуло-оральном направлении более 1 мм. III степень -тоже с наличием продольных перемещений зуба.¹³ Пальпация увеличенных и болезненных регионар­ных лимфоузлов может свидетельствовать о вовле­чении в воспаление околоверхушечных тканей.

ПЕРКУССИЯ

Перкуссия зубов проводится легким постуки­ванием по зубу вдоль его оси торцовой стороной зонда, пинцета, зеркала. Реакция на перкуссию ис­следуемого зуба сравнивается с перкуссией рядом стоящего, здорового. Начинать оценку лучше со здорового зуба. Пациент не должен знать, какой из зубов исследуется в данный момент. Полуколиче­ственная оценка перкуторной реакции может быть очень полезна. Она выражается как отрицатель­ная (–), слабоположительная (+), когда Перкуторно исследуемый зуб слегка отличается от явно здоро­вого, положительная (++), когда перкуссия явно и четко болезненна, и резко положительна (+++), ког­да до зуба больно дотронуться даже языком. Поло­жительная перкуссия при пульпите является при­знаком его необратимости, указывающим на выход воспаления за пределы пульпы.

ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЕ ТЕСТЫ

Особенностью чувствительности зубов, а точ­нее пульпы, является то, что любые раздражите­ли (холодовые, тепловые, тактильные, электриче­ские и др.), к ним приложенные, воспринимаются субъектом как болевые. С другой стороны, пульпа отличается по сравнению с окружающими тканя­ми очень высокой чувствительностью; на примере электроодонтодиагностики она в 10–20 раз выше чувствительности окружающих мягких тканей. У детей в зубах с несформированной верхушкой ввиду незрелости их иннервации показатели чувствительности могут быть сильно искажены в сторону понижения .

ХОЛОДОВЫЕ ПРОБЫ

Пульпа зуба защищена от температурных раз­дражителей эмалью и дентином. Чувствительность пульпы от эмалево-дентинной границы до пульпы представлена на рис. 4-11. Воспаление в пульпе резко суживает границы болевой чувствительно­сти и к холоду, и к теплу. Температуры ниже 34,4 °С или выше 39,3 °С при пульпите вызывают боль.¹⁵⁴

Источники холода весьма разнообразны. Это обычные полоскания, ирригация, пистолет с водой и воздухом комнатной температуры. При исполь­зовании шприца с холодной водой следует помнить о возможности соскальзывания иглы с последую­щей аспирацией или заглатыванием. Последнее имело место в нашей клинике при тестировании и закончилось благополучно естественным выходом ее только через неделю.

К специальным источникам холода относится сухая углекислота (–70 °С), хлорэтил (-25 °С), палоч­ка льда из картриджа от местного анестетика или в бумажной трубочке, хранящихся в морозильной камере холодильника Очень практично применение фреонов в аэрозольной упаковке, под готовленной для стоматологической диагности­ки, например, пульпофлоран (Septodont), кавитест (Legeartis). Тампон, смоченный этим хладагентом и прикладываемый к зубу, имеет температуру, по­добную хлорэтилу: -10 -30 °С. Важно, чтобы хлада­гент был изолирован от других зубов, т.е. был ло­кальным. Он прикладывается к окклюзионной или губной поверхности зуба.

Оценка теста может быть количественной и каче­ственной. Количественная или точнее полуколиче­ственная заключается в определении интенсивно­сти болевой реакции: резкая (+++), умеренная (++), слабо выраженная (+), отсутствует (-). Качествен­ная оценка проявляется наличием или отсутствием следовой боли. Последняя, в свою очередь, может быть слабой или сильной (приступ боли). Одним из показателей причинной боли является время появления реакции относительно раздражителя: быстрая или замедленная. Замедленную реакцию можно рассматривать, как вариант следовой боли. Следовая боль длительностью 10 сек и более явля­ется признаком необратимого пульпита.

ТЕПЛОВЫЕ ПРОБЫ

В качестве классического источника тепла применяется горячая гуттаперча. Кусочек ее на­гревается над пламенем спиртовки до появле­ния дыма и прикладывается к исследуемому зубу (рис. 4-13). Некоторые нагревают зуб вращаю­щимся резиновым полиром, другие нагретой на спиртовке головкой амальгамтрегера, штопфера. Может быть использована струя горячей воды 70-80 °С из шприца. Однако при этом возникают технические трудности, чтобы локализовать этот раздражитель.

Термические тесты могут быть использованы, как провокационные при поиске пульпитного зуба. Реакция и боли от горячего указывают на необра­тимость воспалительного процесса в пульпе, пере­ходящего в апикальный периодонтит.

ЭЛЕКТРООДОНТОДИАГНОСТИКА ( ЭОД )

ЭОД основана на феномене, что здоровый зуб реагирует на очень малые токи, которые не воспри­нимают окружающие ткани. Для передних зубов -это 3-6 µа, для премоляров — 5-15 µа и для боковых зубов — 12-25 µа. Эти цифры получены при исследо­вании 246 интактных зубов у 82 мужчин и женщин в возрасте 18-47 лет⁸⁰ . Авторитетом Рубина, Ефано-ва норма в 3-6 µа долгое время распространялась и на боковые зубы^40,98 . И до нас на высокие цифры нормы ЭОД для боковых зубов указывали Мухин⁶² (1969), Мороз с соавт.⁶¹ (1989).

В качестве источника раздражающего тока при­меняются следующие аппараты: ИВН-1, ЭОМ-3. В последние годы разработан новый цифровой сти­мулятор ИВН-98 «Пульптест-Про», использующий для раздражения переменный равномерно нарас­тающий электрический ток. В момент появления болевого ощущения пациент сам отключает ток, фиксируя цифровой показатель .

В зарубежных аппаратах для оценки электро­возбудимости, к сожалению, часто использует­ся напряжение тока - вольты или произвольные единицы. Кроме того, сила стимулирующего тока аппарата, работающего от автономного источника тока, не превышает 80 µа. Может быть, поэтому за рубежом электростимуляция зубов недооцени­вается и ограничивается только исследованием витальности пульпы: пульпа жива или мертва.

С помощью ЭОД пытаются определить степень вовлечения пульпы в воспаление и ее некроз: более 25 µа - пульпит, более 60 µа - корневой пульпит (гибель коронковой пульпы, необратимый пульпит), более 100 µа - ги­бель всей пульпы (реакция периодонта). Эти цифры скорее являются показателями объема погибшей пульпы в результате воспаления, чем степени.

Резкое уменьшение показателей ЭОД: 1—3 µа для передних, 3—5 µа для боковых следует рассма­тривать, как острое воспаление пульпы. Снижение порога электровозбудимости, т.е. повышение чув­ствительности пульпы, закономерно наблюдается после препарирования зуба под искусственную ко­ронку^.

Исследование электровозбудимости проводится наложением активного игольчатого электрода на режущий край переднего зуба или вестибулярный (мезиальный) бугор бокового. Исследуемый зуб изолируется от слюны . На активный электрод наматывается вата, смачиваемая солевым раствором. Пассивный электрод укладывается в руку. Электрический ток равномерно мануаль­но или автоматически повышается до появления реакции пациента (звуковой сигнал от пациен­та или самоотключение аппарата). Это или боль, или тактильно-болевое (предболевое) ощущение. Перед этим пациент осторожно информируется об ожидаемых ощущениях и методике исследования. Наложенный на зуб раббердам повышает точность оценки, так как изолирует зуб от токопроводящих мягких тканей.

Болевые провокационные тесты.

На основании исследования дентальной чув­ствительности, которая обычно является болевой, в сложных диагностических условиях можно при­бегнуть к созданию болевой ситуации в каком-то конкретном зубе. К этому приходится прибегать при поиске пораженного зуба. Чаще всего исполь­зуется холодовая стимуляция , где источник холо­да может быть ограничен одним зубом. Идеально применить хладагент в виде тампона с хлорэтилом, фреоном или кусочка льда.

В ситуациях, когда пациент говорит о повышен­ной чувствительности к горячему, можно исполь­зовать какой-либо из перечисленных выше «горя­чих» стимулов.

Накусыванием на резиновый круг, деревянную палочку или пластмассовый шпатель через какой-то отдельный бугор с ожиданием появления боли, можно определить зуб, имеющий трещину, кото­рая проходит через полость зуба.

Следует избегать такой провокации, как зон­дирование вскрытого рога пульпы без анестезии. Однако убедительность этого теста для пациента очень высока.

Анестезия как тест

Анестезия используется как тест у пациента с острой пульпитной болью с неясной локализаци­ей. Исчезновение этой боли после местного обе­зболивания подозреваемого зуба – показатель правильности выбора. Провокационные, особен­но термические тесты могут сочетаться с местной.

II .Лечение Пульпита

1,ОСТРЫЙ НАЧАЛЬНЫЙ ПУЛЬПИТ

Острый очаговый пульпит

Он соответствует по ВОЗ К04.00 – начальному пульпиту (гиперемия), а также К04.01 – Острому пульпиту – не кариесогенному

Жалобы. Самопроизвольная приступообразная умеренная боль и/или выраженная интенсивная причинная боль со следовой болью.

Анамнез. Боли появились впервые, зуб болит 1–2 дня. Заболеванию помимо кариеса могли пред­шествовать травма и препарирование, например, под искусственную коронку.

Объективно. Локализация зуба не всегда легко устанавливается. Зуб – живой. Глубокая кариоз­ная полость. После препарирования пульпа при­крыта размягченным дентином. Реакция на холод с короткой выраженной следовой болью (короткий до 1 мин приступ боли). Перкуссия отрицательна. Пальпация по переходной складке проекции вер­хушки корня безболезненна.

ЭОД до 40 µа. Рентгенография: компактная пла­стинка лунки и периодонтальная щель прослежи­ваются на всем протяжении.

Планирование лечения. Пульпэктомия виталь­ная в постоянных зубах, реже девитальная. Непря­мое покрытие у детей и юношей в постоянных зубах, учитывая «обратимость» данной формы пульпита. Пульпотомия витальная у детей 7–2 лет в постоян­ных зубах с несформированным корнем. Пульпотомия девитальная (ампутация) в молочных зубах. Пульпотомия девитальная в постоянных зубах у больных, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, включая СПИД, и стариков.

При ятрогенном варианте пульпита («ожог» пульпы) может быть проведено общее лечение про­тивовоспалительными препаратами.

2. ОСТРЫЙ ЗАПУЩЕННЫЙ ПУЛЬПИТ

Острый диффузный пульпит (рис. 2-3)

Он соответствует по ВОЗ К04.02 гнойному пуль­питу (пульпарный абсцесс). Зарубежные авторы часто относят его к хроническому, подразумевая обострение воспалительного процесса.

Жалобы. Самопроизвольная (ночная) присту­пообразная боль. Причинная боль значительной интенсивности от термических раздражителей; чаще от холодного. Боль с иррадиацией, плохо ло­кализована, пациент часто указывает только сторо­ну поражения.

Анамнез. Боли появились впервые. Зуб болит 2–7 дней.

Объективно. Могут возникнуть трудности в по­исках пораженного зуба при отсутствии явной по­лости, при наличии нескольких полостей, пломб, искусственных коронок, скрытой трещины, пародонтита. Главными способами поиска пораженного зуба является оценка реакции на перкуссию и на холод, лучше узко локализованный его источник. Имеют место признаки живой пульпы. Глубокая кариозная полость. Пульпа прикрыта размягчен­ным дентином. Холодовой тест резко выражен со следовой болью в виде ее приступа. Имеет место слабоположительная перкуссия (+). Реакция на перкуссию только слегка отличается от соседнего здорового зуба.

У детей в постоянных зубах с несформирован­ным корнем пульпитная боль становится непре­рывной, присоединяется боль при накусывании. Перкуссия становится резко болезненной (+++). Пальпация проекции верхушки зуба может быть болезненной (острый пульпит, осложненный вер­хушечным периодонтитом).

ЭОД до 60 µа. Рентгенография: периодонтальная щель с компактной пластинкой прослеживаются на всем протяжении.Планирование лечения. Пульпэктомия виталь­ная в постоянных зубах, реже девитальная. Пульпотомия девитальная в молочных зубах у детей. Пульпотомия девитальная у больных, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, вклю­чая СПИД, и стариков.

3. ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПУЛЬПИТА ( рис. 2 - 3 )

Он соответствует по ВОЗ К04.02 гнойному пуль­питу (пульпарный абсцесс).

Жалобы. Самопроизвольная (ночная) присту­пообразная боль. Причинная боль значительной интенсивности; чаще боли от холодного. Боль с иррадиацией, плохо локализована, пациент часто указывает только сторону поражения.

Анамнез. Боли в прошлом, но не менее недели назад. Боли могут быть и впервые.

Объективно. Могут возникнуть трудности в по­иске пораженного зуба при отсутствии явной по­лости, наличия нескольких полостей, пломб, искус­ственных коронок, скрытой трещины и особенно пародонтита. Главными способами поиска является оценка реакции на перкуссию и на узко локализован­ный источник холода. Пульпа живая. Глубокая кари­озная полость с дном, характерным для фиброзного, или язвенного, или гипертрофического пульпита. Может быть слегка положительная перкуссия. Паль­пация проекции верхушки корня безболезненна.

ЭОД - 40-90 µа. Рентгенография. Периодонталь-ная щель с компактной пластинкой прослеживает­ся на всем протяжении.

Планирование лечения. Пульпэктомия витальная в постоянных зубах, реже девитальная. Пульпотомия девитальная в молочных зубах. Пульпотомия деви­тальная у больных, страдающих тяжелыми сопутству­ющими заболеваниями, включая СПИД, и стариков.

4. ХРОНИЧЕСКИЙ ФИБРОЗНЫЙ ( ПРОСТОЙ ) ПУЛЬПИТ

Он соответствует по ВОЗ К04.03 хроническому пульпиту.

Хронические или асимптоматические формы пульпита. На рис 2-4 в виде схемы представлен весь цикл хронического течения пульпита.

Жалоб нет или реже имеют место боли, которые носят причинный характер: от холодного, иногда от попадания пищи в кариозную полость. Однако основной повод обращения - наличие глубокой ка­риозной полости.

Анамнез. Возможно в прошлом лечение по по­воду кариеса; периодически возникающие боли в прошлом в течение 3-6 месяцев.

Объективно. Глубокая кариозная полость, не­удовлетворительная пломба. Зуб живой. Удаление размягченного дентина грозит вскрытием пульпы в одной точке. Просвечивающаяся пульпа имеет бледно - розовый цвет. Реакция на холод умеренна, замедлена со следовой болью. Перкуссия отрица­тельна. Пальпация проекции верхушки по пере­ходной складке безболезненна.

ЭОД до 40 µа. Рентгенография. Компактная пла­стинка и периодонтальная щель прослеживаются на всем протяжении вокруг зуба. В пульпе возмож­ны дентикли.

Планирование лечения. Пульпэктомия виталь­ная в постоянных зубах, реже девитальная. Не­прямое покрытие у детей и юношей в постоянных зубах, учитывая «обратимость» данной формы пульпита. Прямое покрытие и пульпотомия ви­тальная у детей 7-12 лет в постоянных зубах с не-сформированным корнем. Пульпотомия девиталь­ная в молочных зубах. Пульпотомия девитальная в постоянных зубах у больных, страдающих тяже­лыми сопутствующими заболеваниями, включая СПИД, и стариков.

5. ХРОНИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ ПУЛЬПИТ, ХРОНИЧЕСКИЙ ГАНГРЕНОЗНЫЙ ПУЛЬПИТ

Он соответствует по ВОЗ К04.04 хроническому язвенному пульпиту.

Жалоб нет или боли имеют причинный харак­тер. Они возникают от попадания пищи в кариоз­ную полость, реже от холодного.

Анамнез. Возможно в прошлом лечение по по­воду кариеса; периодически возникающие боли в прошлом в течение 3-6 месяцев.

Объективно. Глубокая кариозная полость, не­удовлетворительная пломба. Зуб живой. Удаление размягченного дентина грозит широким вскрыти­ем пульпы. Или пульпарная камера уже вскрыта кариозным процессом. Вскрытая точка темного цвета, мало болезненна или безболезненна при по­верхностном зондировании, при глубоком - пуль­па болезненна и кровоточит. Может быть чувстви­тельность только в устьях или в самих каналах после безболезнного удаления коронковой пульпы (корневой пульпит). Реакция на холод замедленна, умеренна со следовой болью. Перкуссия отрица­тельна. Пальпация проекции верхушки по пере­ходной складке безболезненна. Больной не ест на стороне пораженного зуба, поэтому наблюдается обильный зубной налет и гингивит.

ЭОД — 40-90 µа. Рентгенография. Компакт­ная пластинка и периодонтальная щель про­слеживаются на всем протяжении. Могут иметь место начинающиеся проявления периапикаль-ного воспаления: расширение периодонтальной щели или резорбция компактной пластинки у верхушки.

Планирование лечения. Пульпэктомия виталь­ная в постоянных зубах, реже девитальная. Пуль-потомия девитальная в молочных зубах у детей. Пульпотомия девитальная у больных, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, вклю­чая СПИД, и стариков.

6. ХРОНИЧЕСКИЙ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ ПУЛЬПИТ

Жалобы на дискомфорт, боли, связанные с же­ванием на стороне пораженного зуба.

Анамнез. Гипертрофический пульпит встреча­ется в основном у детей. При поражении передних зубов в анамнезе травма с переломом коронки. Длительность заболевания 3-6 месяцев.

Объективно. Глубокая полость, выполненная разросшейся пульпой. Зондирование пульпы мало болезненно. Реакция на холод не показательна. Па­циент щадит пораженную сторону при жевании: обильный зубной налет, гингивит.

ЭОД: проведение ее затруднительно. Рентгено­графия: компактная пластинка и периодонтальная щель прослеживаются на всем протяжении. Могут иметь место проявления начинающегося верху­шечного периодонтита.

Планирование лечения. Пульпэктомия виталь­ная в постоянных зубах, реже девитальная. Пуль­потомия витальная в постоянных зубах с несфор-мированным корнем. В передних зубах витальная пульпотомия может быть временной (1-2 года) пока не завершится процесс формирования корня с достаточно толстыми стенками для использова­ния внутриканальных штифтов. Пульпотомия де­витальная в молочных зубах.

Обратимый и необратимый пульпит

Сложившиеся к настоящему времени подходы к лечению и его планированию резко упрощают все классификации. Это удаление всей пульпы, если пульпит необратим (пульпэктомия), и, второй, лечение с полным или частичным сохранением ее в случае обратимости пульпита. Выделение об­ратимых и необратимых форм пульпита – глав­ная диагностическая задача врача. Необратимый пульпит – основное показание для пульпэктомии – главному эндодонтическому методу, который все еще имеет у нас в стране очень не­высокий терапевтический успех: менее 50% по

Боровскому.¹⁵

Обратимый и необратимый пульпит в зару­бежных руководствах постепенно замещает тра­диционные классификации.¹⁵ Сohen, Burn¹⁴³ стали

делать это достаточно давно, основываясь на том, что клиническое состояние пульпы слишком часто не совпадает с ее гистологическим содержанием.⁴³ Традиционные классификации в той или иной сте­пени основаны на морфологическом состоянии пульпы. Исходя из отечественных классификаций, к обратимому пульпиту относится только острый начальный по Школяр и/или острый очаговый по Платонову, а также хронический фиброзный по Школяр. Все остальные формы пульпита остаются необратимыми.

Сohen и Burn^{14 6} рассматривают обратимый пуль­пит как синдром. Для него характерна острая бы­страя боль, проходящая после удаления причины. При обратимом пульпите в отличие от кариеса боль сильнее выражена, но она задерживается не доль­ше 10 сек. Важным моментом обратимого пульпита является преимущественно дентинный механизм боли. Поэтому, кроме не очень глубокого кариеса и слишком активного препарирования, причинами возникновения этого синдрома являются наложе­ние пломбы без подкладки, неудачный выбор ма­териала для пломбирования, пародонтологические вмешательства, затрагивающие дентин – удаление зубного камня, кюретаж. Самопроизвольная боль даже в прошлом уже показатель необратимости1-46. Возможно, с позиций наших прежних советских представлений, следует несколько расширить рамки обратимого пульпита, включив туда очаговый и фи­брозный, но с обязательным учетом симптомов не­обратимости.

Симптомы необратимости воспаления пульпы: любая степень положительной перкуссии, боли от горячего, вскрытый кариозным процессом рог пульпы, а также тяжелый характер самопроизволь­ных болей (ночные боли).

Общее лечение с помощью нестероидных проти­вовоспалительных средств может найти примене­ние при таком течении пульпита, когда инфекция еще не участвует в воспалении или при гиперемии пульпы. Эта ситуация возникает, например, после препарирования здоровых зубов под искусствен ные коронки. Вот возможные схемы такого лече­ния: ибупрофен (бруфен) по 200 мг 3–4 раза в сутки или фенилбутазон по 150 мг 3 раза в сутки в тече­ние 3-х дней. При отсутствии успеха через 2–3 дня дальнейшее общее лечение бесполезно.

Консервативный или биологический метод или прямое и непрямое покрытие пульпы. Для сохранения пульпы применяют местно противо-микробные и противовоспалительные препараты, накладываемые на невскрытую пульпу – непрямое покрытие и на вскрытую пульпу – прямое покрытие.Стандартным средством этого метода стала гидроокись кальция в многочислен­ных формах. Эффективным конкурентом гидроо­киси кальция становятся адгезивные пластмассы, например, 4 мета/ММА-ТВВ полимер, известный в Японии как Superbond, а в США как CB Metabon-d²³¹ . Большинство авторов все же относят этот про­дукт к недостаточно исследованным при лечении пульпы.

Минеральный триоксид кальция ProRoot MTA (Dentsply) обещает великолепные результаты при прямом покрытии вскрытой пульпы даже при кариесогенном пульпите (рис. 8-5). Материал ока­зывается активным при травматических и пато­логических ситуациях между твердыми и мягки­ми тканями. Происходит его прочное сцепление с твердыми тканями во влажных условиях. МТА -это порошок, состоящий из мелких гидрофильных частиц. При увлажнении порошок превращается в гель, который застывает и создает непроницае­мый барьер. Он обеспечивает нормальный процесс заживления, включая формирование под ним ден-тинного мостика или нового цемента при закрытии перфорации корня.²⁴³

При симптоматическом, обратимом пульпите на­ложению гидроокиси кальция может предшество­вать местное применение антибиотиков на 1–2 суток для снятия острых явлений, обусловленных обычно инфекционным компонентом воспаления. Сегодня на отечественном рынке готовых препаратов имеет­ся практически одно средство: пульпомиксин (два антибиотика и дексаметазон – Septodont).

ДЕВИТАЛИЗАЦИЯ ИЛИ АНЕСТЕЗИЯ.

Девитализация – это некротизация, умерщвле­ние пульпы с целью обезболивания для прекра­щения пульпитной боли, с одной стороны, и по­лучения возможности свободно манипулировать в зубе, с другой. Имеется три основных способа девитализации: мышьяковистая, параформальде-гидная и диатермокоагуляция. Мышьяковистая девитализация наиболее распространена. При ее критике следует обратить внимание, по крайней мере, на следующие моменты, которые все еще не­достаточно доказаны.

1. Обезболивание достигается не мгновенным умерщвлением, а очень сильным, но частич­но обратимым повреждением пульпы. Через неделю болевой порог пульпы практически восстанавливается. Многим хорошо известно, что у пациентов, передержавшим «мышьяк», невозможно манипулировать в зубе из-за чувствительности пульпы. Повреждающее действие мышьяковистого ангидрида может выходить за пределы зуба, в околокорневой периодонт или десну.

2. Мышьяковистое обезболивание несовершен­но, во-первых, из-за длительности его насту­пления (1–2 суток), которое не может быть проконтролировано врачом. Во-вторых, оно часто недостаточно, особенно у апекса. Мы­шьяковистая девитализация родила такое жуткое словосочетание, как «удалить нерв», пугающее не только детей, но и взрослых.

Оно, безусловно, основано на часто неполно­ценном обезболивании. Если инфильтраци-онная анестезия создает 90% полного успеха, то мышьяковистое обезболивание создает только 20%.

3. Мышьяковистая паста не обеззараживает пуль­пу, и «мышьяковистый» периодонтит у пациен­та, передержавшего «мышьяк», больше процесс инфекционный, чем токсический. Пока пульпа повреждается мышьяковистой пастой, в ней свободно развиваются бактерии.

4. Девитализиру ющие а генты, выходя за пределы пульпы в перикорневые ткани, способны сти­мулировать находящиеся там эпителиальные элементы (рис. 1-3, эпителиальные островки Малассе – Malassez) и участвовать, тем самым, в образовании корневых кист.

Мышьяковистая девитализация среди прак­тических врачей имеет еще много сторонников. Мышьяковистая девитализация является право­мерным, реальным, доступным методом выбора, имеющим свои недостатки и достоинства. Tron-stad²⁴⁶ рассматривает ее как метод, ведущий к не­которой потере успеха. Эту потерю он оценивает в 10%.

Тем не менее мышьяковистая девитализация бы­стро снимает острое воспаление в пульпе. Местная анестезия, видимо, поэтому на фоне даже неудач­ного мышьяковистого обезболивания всегда эф­фективна. Альтернативой мышьяковистой девитали-зации является местная инъекционная ане­стезия. Вопросы обезболивания пульпы зуба подробно освещены в нашей монографии «Обез­боливание зубов»⁷⁷ . Местная анестезия на всех этапах лечения пульпита повышает его ком­форт. Успешная анестезия не только обезболи­вает, она снимает страх перед конкретной мани­пуляцией и зубной оперативной болью вообще. Однако нельзя не считаться и с риском анесте­зии. Он больше, чем риск самой пульпэктомии. Оценка медицинского статуса пациента в этих случаях очень важна.

Пульпотомия (ампутация пульпы, частичная пульпэктомия

Помимо таких показаний, как молодой возраст, обратимость пульпита, несформированность кор­ня и др., наиболее распространенной у взрослых, является непроходимость корневого канала. Это техническое показание к пульпотомии. Положение «непроходимых каналов нет, все зависит от воз­можностей и способностей врача» – не абсолютно. Непроходимость может быть анатомическим явле­нием. Винниченко²⁷ считает, что при изгибе корне­вого канала на 50° его надо считать непроходимым. Но это встречается не чаще 2%.

Кальцификация каналов имеет место до 90% у лиц пожилого возраста^119,246 (рис. 1-20, 5-22). Но только в 15% своих проявлений она обнаруживается рентгенологически²⁵⁹ . Tronstad²⁴⁶ предупреж­дает, что даже определяемая рентгенологически облитерация может оказаться преодолимой для сверхтонких 06, 08 и 10 инструментов. Непрохо­димость канала можно и не преодолевать, если зуб бессимптомный и рентгенологически не имеет периапикального разрежения (воспаления)¹⁵⁷ . Подоб­ные ситуации с полной непроходимостью каналов встречаются в многокорневых зубах.

Кальцификация может быть результатом хрони­ческого воспаления в пульпе, при заболеваниях па-родонта, травме (рис. 8-7). Анатомические трудно­сти усиливаются нашим традиционно бесполезным сохранением зубов мудрости со сложной системой каналов. Определенную роль в кальцификации корневых каналов вносит лечение кариеса и обрати­мого пульпита препаратами гидроокиси кальция¹¹⁹ .

Другой частой причиной непроходимости оста­ются технические ошибки, возникающие в процес­се препарирования корневого канала, особенно, если он узкий и искривленный. Это блокада канала опилками и образование ступени .

Частая причина непроходимости – это недобро­совестность, заключающаяся в заочном объявлении непроходимыми исходно труднодоступных, обычно искривленных щечных каналов верхних моляров и мезиальных каналов нижних моляров. Боровский и Жохова¹⁷ , изучая эндодонтические ошибки, пока­зали, что многие врачи не утруждают себя поиска­ми устьев этих каналов, например, при проведении резорцин-формалинового метода. Разработка этих устьев значительно повысила бы успех лечения та­кого зуба даже через резорцин-формалиновую пуль-потомию. Возможно, эффект был бы еще бльшим, если бы в канале удалось провести «глубокую ампу­тацию» или «неполную экстирпацию» («частичную пульпэктомию»). По данным нашей старой литера-туры,^4,33,107 успех резорцин-формалинового метода при пульпите составлял у практиков 50–70%. Таким образом, частичная пульпэктомия в непроходимых каналах многокорневых зубов может сочетаться с полной пульпэктомией в проходимых . Од­нако частичная пульпэктомия может успешно вы­полняться и с витальной пульпой, как показывают исследования Sargenti .

Альтернативой всемирно критикуемой деви-тальной пульпотомии является депофорез гидо-окиси меди-кальция⁶ . С помощью электрофореза ионов (ОН) и [Cu (OH)₄ ], проникающих во всю канальную систему, предполагается лечение лю­бых труднопроходимых каналов, включая каналы с обломками инструментов, перфорированные, изогнутые до 120° и еще несформированные. Отно­сительно недлительные наблюдения при лечении каналов этим методом удачны как клинически, так и рентгенологически¹⁰¹ . Однако предубеждения к этому методу пока остается высоким^49,172,173 (гл. 24).

Витальная экстирпация (пульпэктомия). Тер­мин «пульпэктомия» более распространен в ли­тературе, чем экстирпация пульпы. В настоящей монографии он используется как основной. Пуль­пэктомия, а именно витальный ее вариант, — са­мый универсальный метод лечения. Некоторые авторы консервативное лечение верхушечного пе­риодонтита с пломбированием корневых каналов также относят к пульпэктомии - пульпэктомия зуба с мертвой пульпой. Это связано с тем, что за­рубежные практические врачи не видят большой разницы в характере лечения зуба с пульпитом или верхушечным периодонтитом. Не случайно в США термину пульпэктомия соответствует термин «те­рапия корневых каналов» (R оо t сапа l Х Метру - КСТ ).

На Западе сложилась асептическая концепция эндодонтического лечения, суть которой Hulsman¹⁷¹ выражает следующими положениями:

- наложение коффердама и дезинфекция опера­ционного поля;

- полное удаление кариеса и пломб с нарушен­ным краевым прилеганием;

- использование стерильного инструмента и ре-стерилизация при работе в сильно инфициро­ванных каналах;

- достаточное препарирование (расширение) всех основных каналов в глубину и в поперечнике;

- избегание проталкивания инфицированного материала в периодонт;

- интенсивные и частые промывания канала

Н₂ О₂ и NаОCl;

III .Лечение периодонтита

Проблема борьбы с одонтогенной инфекцией является актуальной, выходящей далеко за пределы стоматологии, так как большинство исследователей признают существование взаимосвязи между одонтогенной инфекцией и поражением ряда органов и систем, чаги воспаления в периодонте являются источником сенсибилизации организма. Поэтому проводимые лечебные мероприятия при периодонтите должны выходить за рамки лечения причинного зуба активно влиять на очаг инфекции, предупреждая сенсибилизацию организма.

Основные принципы наиболее эффективного и щадящего метода лечения верхушечного периодонтита разработаны отечественными стоматологами Л. А. Лимбергом, Ф. А. Звержховским. Эти прин­яты заключаются в тщательной и осторожной механической обработке инфицированных корневых каналов, лечении заверхушечного очага воспаления до прекращения экссудации с последующим пломбированием канала.

Тщательной механической обработке корневых каналов прида­ется большое значение при эндодонтическом лечении периодонтита. Набор эндодонтических средств достаточно широк, но, несмотря на это, они постоянно совершенствуются.

В настоящее время предложен метод удаления размягченного дентина из корневых каналов с помощью ультразвука. Этот метод более эффективен и требует меньших усилий врача.

В поисках новых активно действующих на микрофлору анти­септиков стоматологи испытали большое количество различных ан­тисептических и химических средств. Из них наибольшее распрост­ранение получили карболовая кислота, лизол, формалин, перманганата калия, перекиси водорода, трикрезолформалин и др.

Медикаментозная обработка корневых каналов зубов при перио­донтите имеет принципиальное значение. Классические методы об­работки корневых каналов, предусматривающие использование кон­центрированных кислот, щелочей и формалина, имеют существен­ные недостатки. Они не полностью обезвреживают содержимое корневых каналов и вызывают необратимые морфологические из­менения в тканях периодонта. Это дало основание отказаться от использования в стоматологии крепких кислот, щелочей, форма­лина.

В свое время М. И. Грошиковым была установлена высокая чувствительность флоры корневых каналов с некротической пуль­пой к антибиотикам: пенициллину, биомицину и др. Для сокращения сроков лечения периодонтита предложено введение антибиотиков в околозубные ткани в виде пасты, после чего можно производить пломбирование канала фосфат-цементом в первое посещение.

Однако в последующие годы было выявлено, что широкое при­менение антибиотиков способствует появлению новых форм устой­чивости к ним микроорганизмов. Исходя из этого для лечения пе­риодонтита рекомендуют применять сочетание двух или более анти­биотиков.

На основании лабораторных исследований установлено, какие антибиотики следует применять для подавления бактериальной флоры периапикальных очагов. Наибольшую активность в отноше­нии микрофлоры одонтогенных очагов следует признать за левоми-цетином, эритромицином и в меньшей степени за пенициллином. Следует помнить, что возросла не только резистентность микро­флоры, но также участились случаи аллергических реакций. На­коплен большой материал по успешному клиническому примене­нию протеолитических ферментов при лечении острых и хрониче­ских периодонтов.

Некролитическое и муколитическое действие ферментов создает оптимальные условия для полноценной эвакуации содержимого корневых каналов (путридный распад, экссудат), ментов устраняет благоприятные условия для вегетации микрофло­ры в корневом канале.

Для лечения периодонтита используются комбинации антибио­тиков широкого спектра действия (микроцид, мономицин, неоми-цин) со стерильными лиофилизированными препаратами трипсина и химотрипсина.

Трипсин обладает бактериостатическим действием, он стимули­рует фагоцитоз, подавляет гиалуронидазу, оказывает деструктив­ное действие на бактериальные токсины и усиливает регенерацию тканей. Расщепляет некротические массы денатурированных белков и практически не действует на живые ткани.

При введении фермента и антибиотика на более длительное вре­мя готовят эмульсию фермента и антибиотика на 30% масляном растворе витамина Б и других маслах. При лечении не выдерживаю­щих герметизации зубов и при наличии обильной экссудации в кор­невом канале целесообразно выведение эмульсии в заапикальную область.

Применение 0,1% изотонического раствора лизоцима для меди­каментозной обработки канала зуба обеспечивает литическое дей­ствие препарата в отношении не только грамположительных, но и грамотрицательных микроорганизмов. Данный фермент не только является фактором естественной гуморальной защиты организма, но характеризуется противовоспалительным и анестезирующим дейст­вием.

Уменьшаются микробные популяции в корневом канале после его обработки раствором хлоргексидина, что позволяет использо­вать этот препарат при эндодонтическом лечении. Этот препарат от­личается бактерицидным и антисептическим действием. Эффекти­вен он в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий.

Выраженным бактериостатическим действием на неспоронос­ные микроорганизмы и грибы характеризуются четвертичные ам­мониевые соединения, в частности декамин и декаметоксин.

Хорошо зарекомендовали себя при лечении периодонтита пре­параты нитрофуранового ряда (раствор фурацилина в разведении 1:5000, фурагина 1:13 000, фуразолидона 1:25 000).

Из других антисептиков, нашедших широкое применение при лечении периодонтита, следует указать на йодинол, хлорамин, хло-рацид. Йодинол — это комплексное соединение йода с синтетиче­ским полимерным (поливиниловым) спиртом. Препарат обладает широким спектром антимикробного действия, активен по отноше­нию к грибам, нетоксичен, лишен антигенных свойств, способствует ускорению регенерации тканей.

Успешно применяются для лечения периодонтита глюкокор-тикоиды (гидрокортизон, тримцинолон, дексаметазон, преднизо-лон), которые отличаются выраженным противовоспалительным, десенсибилизирующим и противоэкссудативным действием. На принципах активного терапевтического воздействия на околовер­хушечные ткани основаны физические методы лечения хроническо-вследствие чего улучшается контакт антибактериальных препаратов с микробной клеткой. Кроме того, выраженное некротическое действие ферментов периодонтита. Наибольшее распространение из них получил электрофорез (ионогальванизация) — введение лекарственных ио­нов в периодонт посредством постоянного тока.

Для более глубокого введения лекарственных веществ в мало­доступные корневые каналы предложен электрофорез раствора Люголя. Наибольший процент благоприятных исходов лечения пе­риодонтита отмечается при применении электрофореза насыщен­ным раствором йодида калия или 5—10% спиртовыми растворами йода.

При лечении периодонтита с непроходимыми и малопроходимы­ми каналами полностью оправдывает себя метод электрофореза трипсинпенициллиновой смеси, йода и трипсина, которые вводятся с отрицательного полюса. Также целесообразно применять протео-литические ферменты (электрофоретическое введение) при лече­нии всех форм периодонтита с выраженными явлениями экссуда­ции.

В последнее время для лечения хронического периодонтита в стоматологии более широко применяются токи высокой и ультра­высокой частоты, ультразвук.

Стимулирующее влияние на процессы обратйого развития хро­нического воспаления в периапикальных тканях оказывает микро­волновая терапия.

Высокий терапевтический эффект при лечении периодонтита достигается благодаря фонофорезу 2 % раствора йода и флюкто-форезу 2 % раствора йодида калия корневых каналов.

После лечения хронического верхушечного периодонтита еще очень часто наблюдается высокий процент осложнений в ближай­шие и отдаленные сроки. Нередко даже при полноценном пломби­ровании корневого канала патологический очаг в периапикальных тканях сохраняется длительное время, оказывая неблагоприятное влияние на организм. Поэтому постоянно ведется поиск методов и лекарственных препаратов, предотвращающих непосредственные осложнения при лечении хронического верхушечного периодонтита и ускоряющих процесс регенерации в периапикальном очаге.

Активная терапия хронического верхушечного периодонтита заключается в создании в периапикальных тканях депо биологиче­ски активных препаратов в виде лечебных паст, в которые входят, например, гидроксид кальция или глицерофосфат кальция, фу-рановые соединения, белковые анаболизаторы, анестетики, за­мешенные на каротолине, персиковом, камфорном масле или кон­центрате витамина А. Для рентгеноконтрастности к пасте добавля­ют бария сульфат.

При лечении хронического периодонтита хорошо зарекомендо­вало себя заверхушечное выведение лечебной пасты следующего состава: лизоцим 0,001 г, масляный раствор витамина А 1,0 г, оксид цинка 0,1 г. Применение лизоцимвитаминной пасты снижает коли­чество обострений воспалительного процесса в ближайшие сроки после лечения и в определенной степени стимулирует репаративные процессы в периодонте.

Целесообразна активная терапия при наличии деструктивного периапикального очага с применением стимуляторов остеогенеза. С целью ускорения репаративных процессов в периодонте рекомен­дуется использовать гормон щитовидной железы — кальцитонин в составе лизоцимвитаминной пасты из расчета 1 ЕД кальцитонина (кальцитрина) в периапикальный очаг.

Заканчивают лечение периодонтита пломбированием корневого канала; тем самым прекращают поступление из корневого канала в периодонт микроорганизмов, микробных токсинов и продуктов рас­пада пульпы. Поэтому тщательное заполнение корневого канала пломбировочной массой на всем его протяжении является условием, без соблюдения которого нельзя рассчитывать на благоприятный исход лечения периодонтита.

Выбор метода лечения и объем вмешательства при периодонтите определяются этиологией и клинической картиной заболевания.

Лечение острого верхушечного периодонтита

Острый медикаментозный (токсический) периодонтит в стадии интоксикации. Эта форма периодонтита, как правило, возникает в результате длительного пребывания в полости зуба мышьяковистой пасты или ее передозировки при лечении пульпита методом девита-лизации. Успех лечения при этой форме периодонтита обеспечива­ется в первую очередь быстрым удалением коронковой и корневой пульпы. Корневые каналы нужно промыть растворами антисепти­ков (1—2 % хлорамин, 3 % перекись водорода, фурацилин в разве­дении 1:5000) или ферментами (трипсин, химотрипсин). Затем в корневом канале следует оставить на 1—2 сут турунду или тампон с лекарственным веществом, являющимся антидотом мышьяка (5% раствор унитиола, 1 % раствора йодинола). В многокорне­вых зубах целесообразнее использовать электрофорез йодида калия.

Если раздражение перйодонта возникло в результате примене­ния сильнодействующего препарата, то лечение начинают с удале­ния последнего. Целью лечения медикаментозного острого перио­донтита в стадии интоксикации является устранение интоксикации и экссудативных явлений в периодонте, что достигается примене­нием антидотов и препаратов, обладающих выраженным противо-экссудативным действием (фурагин в разведении 1:3000, фуразолидон 1:25 000, гидрокортизон).

В полости зуба под герметической повязкой из искусственного дентина оставляют те же препараты. Больным назначают дозирован ное тепло в виде ротовых ванночек, а также ненаркотические аналь­гетики (амидопирин, анальгин и, др.).

В результате проведенных лечебных мероприятий боли обычно стихают и во второе посещение, как правило, после повторной обра­ботки корневого канала одним из названных выше антисептиков или ферментов его высушивают и пломбируют твердеющим мате­риалом на уровне верхушечного отверстия.

Если проведенное лечение не привело к ликвидации раздра­жения тканей периодонта и течение острого медикаментозного периодонтита затягивается, то во второе посещение целесообразно провести гальванизацию физиологическим раствором с анода (анод-гальванизация) , электрофорез 5%. раствором йода (для моляров) или с насыщенным раствором йодида калия (для резцов, клыков и премоляров). Для купирования острого процесса достаточно 1 — 2 процедур, после чего боль проходит. После гальванизации и элек­трофореза полость зуба закрывают повязкой из искусственного дентина, а под ней оставляют стерильный ватный тампон. Через 1—2 сут в третье посещение при отсутствии болей зуб следует за­пломбировать. Если при медикаментозном периодонтите воспали­тельная реакция нарастает (усиливается боль, появляется отеч­ность десны, по переходной складке преддверия рта образуется выраженный инфильтрат), то это означает наступление фазы выра­женного экссудативного острого воспаления, которая требует иных лечебных мероприятий (см. ниже).

Острый инфекционный периодонтит. Лечение острого верхушеч­ного периодонтита инфекционного происхождения проводится также в зависимости от фазы острого воспаления.

В стадии интоксикации, когда экссудативные проявления вы­ражены слабо, после удаления содержимого корневого канала обез­боливающий раствор или антисептик вносят в канал и зуб гермети­чески закрывают повязкой на 1—2 дня.

В разгар острого воспаления периодонта (стадия выражен­ного экссудативного процесса), чтобы снять боль и предотвратить дальнейшее распространение воспалительного процесса на другие отделы челюстно-лицевой области, зуб необходимо на несколько дней оставить открытым для создания оттока экссудата через кор­невой канал. Для этого важно расширить (ручным или машинным дрильбором, корневой разверткой) верхушечное отверстие корня зуба. Учитывав что прикосновение к зубу при остром периодонтите резко болезненно, указанные манипуляции, особенно трепанацию коронки зуба, удаление пломбы и т. д. необходимо производить очень осторожно с применением инъекционного обезболивания и в некоторых случаях даже наркоза, без давления инструмента на зуб. В качестве анестезирующего вещества целесообразно исполь ют фенкарол, тавегил, диазолин, супрастин, димедрол, пипольфен в общепринятых дозировках. Больному также рекомендуют прини­мать внутрь препараты, действующие на анаэробную флору (бакт-рим, бисептол и др.)

В этот период показано физиотерапевтическое лечение: УВЧ, электромагнитное поле, микроволны и другие виды.

При явлениях интоксикации (стойкая головная боль, повышение температуры тела, слабость, изменение формулы крови и т. д.) не­обходимо назначить больному антибиотики внутрь (по 100 000— 200 000 ЕД эритромицина 4—6 раз в сутки или внутримышечно по 200 000—300 000 ЕД бензил пенициллина 3 раза в сутки). Если на­значенные антибиотики через 24 ч не вызывают улучшения общего состояния, следует считать, что микрофлора больного резистентна к выбранному антибиотику и его следует заменить на другой, лучше полусинтетический (метициллин, оксациллин). Если и это вмеша­тельство не улучшает состояния больного, то прибегают к удалению зуба.

При противопоказаниях к назначению антибиотиков необходи­мо назначить больному сульфаниламидные препараты по 1,0 г 4 раза в день в сочетании с ненаркотическими анальгетиками.

В выраженной стадии острого периодонтита, осложнившегося периоститом, эффективна инъекция анестетика в переходную склад­ку в области больного зуба с последующим горизонтальным разрезом субпериостального абсцесса или инфильтрата (до появле­ния симптома зыбления). Разрез делается длиной не менее 2 см с обязательным рассечением надкостницы челюсти (желательно до получения гноя).

Лечение острого периодонтита в однокорневых зубах заканчи­вают, как правило, во время второго посещения, через 5—7 дней после ликвидации болевых ощущений, прекращения выделений эк­ссудата из корневого канала, при наличии безболезненной перкуссии зуба и пальпации десны. В это посещение проводят инструменталь­ную и медикаментозную (протеолитические ферменты, йодинол, перекись водорода, хлорамин, препараты нитрофуранового ряда) обработку канала и его пломбирование на уровне верхушечного отверстия. Канал пломбируют твердеющими материалами (фосфат-цемент, эндодент и др.), и для лучшей герметизации используют штифты.

Если после пломбирования появляются боли, то прибегают к назначению физиотерапевтических процедур (флюктуоризация), а при наличии показаний — к широкому разрезу по переходной складке.

Для профилактики осложнений сразу после пломбирования канала в переходную складку в области проекции верхушки корня можно ввести 0,2—0,5 мл гидрокортизона.

В многокорневых зубах с плохо проходимыми каналами во вре­мя второго посещения применяют электрофорез настойки йода, ферментов или анодгальваниэацию, затем производят импрегнацию каналов резорцин-формалиновой смесью. После этого зуб герме тично закрывают на 3—4 дня. В третье посещение проводят плом­бирование корневых каналов резорцин-формалиновой пастой либо прибегают к комбинированному методу лечения: проходимый канал заполняют фосфат-цементом или эндодентом, а в плохо проходимых каналах повторно проводят физиотерапевтическую процедуру либо импрегнационный метод с последующим пломбированием проходи­мой части каналов резорцин-формалиновой пастой. В качестве кор­невой пломбы, помимо резорцин-формалиновой пасты, может быть применен парацин.

Лечение острого апикального периодонтита травматического происхождения сводится к ликвидации причины (например, сошли-фовывают избыток ранее наложенной пломбы) и проведению симп­томатического лечения — назначению обезболивающих средств (анальгина, амидопирина и др.) внутрь и физиотерапевтических процедур. При значительной травме, сопровождающейся смещением зуба, и подозрении на повреждение сосудисто-нервного пучка необ­ходимо проверить электровозбудимость зуба и провести рентгено­графию, чтобы исключить возможный перелом корня. Повторные исследования состояния пульпы и периодонта следует провести не ранее 3—4 нед после травмы. При дальнейшем резком снижении электровозбудимости или появлении околоверхушечного воспали­тельного очага проводится соответствующее лечение зуба.

Исходом острого периодонтита может быть клиническое выздо­ровление. Периодонт не восстанавливается до нормального состоя­ния, которое было до заболевания, его структура изменена в связи с возникновением более грубой рубцовой ткани. Однако свои функ­ции такой периодонт выполняет вполне удовлетворительно. Менее благоприятным исходом является переход острого воспаления в хронический процесс. Наиболее тяжелый исход острого периодон­тита — это переход в периостит или остеомиелит челюсти.

Лечение хронического верхушечного периодонтита

В настоящее время подавляющее большинство клиницистов относят хронический периодонтит к инфекционным очагам. По­этому выбор метода лечения хронического периодонтита будет за­висеть от степени выраженности местных проявлений (размер деструкции околоверхушечных тканей) и наличия очагово-обуслов-ленных состояний пациента (септический эндокардит, нефрит, истинный ревматизм и др.).

Среди многочисленных методов лечения хронического перио­донтита можно выделить консервативные, консервативно-хирурги­ческие и хирургические.

Консервативные (терапевтические) методы

При лечении хронического периодонтита перед врачом стоят следующие задачи: воздействие на микрофлору корневых макро- и микроканалов; устранение влияния биогенных аминов; снятие воспа ления в периодонте; способствование регенерации компонентов периодонта; десенсибилизация организма больного.

Полная проходимость корневого канала необходима для ус­пешного медикаментозного лечения хронического периодонтита. Только в этом случае удается полностью запломбировать корневой канал и исключить его как источник разнообразных раздражите­лей, поддерживающих воспалительный процесс в периодонте. Кро­ме того, только через корневой канал можно активно воздейство­вать на воспалительный процесс в околоверхушечных тканях. Поскольку каналы резцов, клыков и очасти премоляров в боль­шинстве случаев доступны для обработки, можно считать, что про­блема лечения периодонтита в однокорневых зубах в основном разрешается сравнительно легко. Лечение сводится к удалению распада пульпы, воздействию на микрофлору канала различными медикаментозными средствами, механическому расширению кана­ла и верхушечного отверстия (по показаниям), воздействию на околоверхушечные ткани лекарственными веществами и пломби­рованию корневого канала зуба цементом или пастой.

Лечение хронического верхушечного периодонтита однокорне­вого зуба. Однокорневые зубы с хорошо доступными для обработки каналами при фиброзном, гранулематозном, гранулирующем перио­донтите и околокорневой кисте (до 2 см в диаметре) лечат в тера­певтическом отделении при помощи медикаментов с последующим пломбированием каналов твердеющими материалами.

Первое посещение. Производят препарирование ка­риозной полости, а затем ее формирование с выведением на языч­ную (необходимую) поверхность у резцов и клыков или на жева­тельную поверхность у премоляров. Выведение полости обеспечи­вает хороший доступ к корневому каналу, прямое и беспрепятствен­ное введение в него пульпэкстрактора, корневой иглы или расширяю­щего инструмента.

При интактной коронке у зуба с некротизированной пульпой производят трепанацию соответствующей его поверхности. Распад пульпы из канала однокорневого зуба нужно удалять в первое по­сещение больного. При этом соблюдают те же меры предосторож­ности, что и при удалении распада пульпы при остром периодонтите. Тщательное и осторожное механическое удаление распада с пред­варительным введением в канал антисептика (2% хлорамин, фура-цилин в разведении 1:5000 и др.) предотвращает проталкивание его в околозубные ткани. Этому этапу обработки корневого канала сле­дует уделять большое внимание.

После механического удаления распада пульпэкстрактором про­изводят антисептическую обработку корневого канала с помощью турунд, смоченных каким-либо антисептиком, ферментом с анти­биотиком. Узкие или частично облитерированные каналы корней расширяют механическим способом или с помощью натриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА). Расширение канала с помощью ЭДТА основано на ее способности образовывать комп­лексные соединения с кальцием дентина, благодаря чему последний переходит в раствор. Используют 10—20% нейтральные или слабо­щелочные растворы ЭДТА. Лучший декальцинирующий эффект отмечается при использовании 20% раствора трехзамещенной нат­риевой соли этой кислоты.

Учитывая антисептические свойства комплексонов, а также от­сутствие отрицательного действия на слизистую оболочку полости рта и периодонт, раствор можно на сутки оставить в канале.

Методика расширения корневых каналов ЭДТА осуществляется следующим образом. После удаления пульпы или ее распада и об­работки канала перекисью водорода, спиртом и эфиром 20% раст­вор комплексона вводят на ватной турунде на длину проходимой части канала. Комплексен можно вводить на корневой игле с турун-дой и нагнетать в проходимую часть канала. Через 20—30 с ватным тампоном отсасывают отработанный комплексен и вслед за этим вводят его новую порцию. Подобную смену комплексона осущест­вляют несколько раз в течение 1—2 мин. Затем с помощью корне­вой развертки, корневого бурава или рашпиля удаляют декальцинированный дентин, промывают канал спиртом и высушивают. Комплексен удаляет соли кальция из предентина и создает благо­приятные условия для последующего инструментального расшире­ния корневого канала.

Обязательно проводится тщательная механическая обработка проходимых каналов. С помощью эндодонтических инструментов удаляют патологически измененный дентин со стенок корневого канала, тем самым устраняют влияние биогенных аминов, играющих существенную роль в патогенезе периодонтита. В корневом канале оставляют ватную турунду или тампон с каким-либо антисептиком или 0,1 % раствором лизоцима и полость зуба изолируют герметиче­ской повязкой.

Второе посещение. Через 2—3 дня удаляют повязку и пульпэкстрактором извлекают турунду. При наличии следов экссу­дата или загрязнения турунды следует повторить обработку канала ферментами, антисептиками по описанной выше методике. При от­сутствии следов экссудата на турунде и благоприятном клиническом течении (безболезненная перкуссия) канал достаточно промыть спиртом и эфиром в целях его высушивания.

После обработки канала следует проверить корневой иглой или глубиномером ширину апикального отверстия. Если при предельно глубоком введении инструмента больной не ощущает боли, то нужно расширить апикальную часть канала зуба эндодонтическим стерж­невым инструментом до появления болезненности, которая сви­детельствует о проникновении его в периодонт. Этот этап очень важен для лечения хронического периодонтита, так как только при полной проходимости корневого канала лекарственное вещест­во и пломбировочный материал могут быть доведены до верхушеч­ного отверстия корня при хроническом фиброзном периодонтите или введены в очаг воспаления при деструктивных его формах. Для получения точного представления о степени проникнове­ния иглы в канал целесообразно сделать рентгенограмму зуба с введенной в него корневой иглой. Если канал расширен полностью, его можно запломбировать.

При наличии плохо проходимого канала или недостатке времени в виде исключения следует перенести пломбирование на третье по­сещение. В этих случаях в канале повторно оставляют турунду с лекарством, а полость зуба закрывают повязкой.

Третье посещение. Через 2—3 дня вновь удаляют по­вязку. Если турунда чистая и перкуссия безболезненная, то канал промывают спиртом, эфиром и пломбируют фосфатцементом, эндодентом или твердеющей пастой. Пломбировочный материал дол­жен заполнять весь канал и плотно закрывать апикальное отверстие корня — тем самым предотвращается поступление бактерий и их токсинов в периодонт. Уже одного этого в ряде случаев достаточно для ликвидации очага хронического воспаления, для восстановления костной ткани при гранулирующей, гранулематозной формах пе­риодонтита и даже при околокорневых кистах. Это говорит о том, что ткань периодонта в отличие от пульпы обладает хорошей реге­нераторной способностью. Для ускорения репаративных процессов в периодонте при деструктивных формах периодонтита перед плом­бированием корневого канала необходимо ввести за верхушку корня одну из биологически активных паст, которая может содержать глюкокортикоиды, белковые анаболизаторы (метацил) в сочетании с антибиотиками, гидроксидом кальция или лизоцимвитаминную смесь. После этого канал пломбируют по общепринятой методике (рис. ПО). * Лечение в одно посещение. В последнее десятиле­тие было усовершенствовано лечение хронического периодонтита, что позволяет сократить количество посещений до одного.

Абсолютным показанием к лечению однокорневых зубов в одно посещение является наличие свищевого хода. Через свищ происхо­дит отток экссудата, поэтому пломбирование канала и выведение пломбировочного материала за верхушечное отверстие корня зуба не сопровождается обострением воспалительного процесса.

Все указанные выше манипуляции (удаление распада пульпы из канала, антисептическая его обработка, расширение апикального отверстия и пломбирование канала) проводятся в той же последовательности, но в одно посещение. При очень узких каналах или

ранее пломбированных фосфат-цементом не до верхушки корня , когда приходится тратить большое количество времени на их расширение или распломбирование, какую-то часть работы приходится; откладывать на следующее посещение больного.

Сокращению сроков лечения однокорневых зубов с хорошо про­ходимыми каналами при хроническом периодонтите способствует проведение внутриканального электрофореза с йодидом калия. Постоянный ток понижает возбудимость периферических рецепто­ров периодонта, действует противовоспалительно и болеутоляюще и тем самым уменьшает количество обострений воспалительного процесса.

При признаках обострения хронического процесса после плом бирования каналов целесообразно применение кортикостероидов или их сочетаний с антибиотиками. Указанные лекарственные средства отличаются противовоспалительным действием. В пере­ходную складку вводят 0,1 мл гидрокортизона, растворенного в 2 % растворе новокаина.

Таким образом, проблему лечения хронического периодонтита и корневых кист однокорневых зубов следует считать в настоящее время решенной. Только в случаях частичной или полной облите­рации каналов зуба, а также плохого пломбирования их фосфат-цементом лечение может оказаться безуспешным.

Лечение хронического верхушечного периодонтита многокорне­вых зубов. Успех лечения хронического периодонтита много-корневых зубов зависит от того, насколько удалось сделать прохо­димыми корневые каналы зуба. Если каналы можно расширить с помощью стержневых инструментов и затем провести их плом­бирование за верхушку корня или хотя бы до верхушечного отвер­стия, то можно надеяться на восстановление костной ткани. Такое лечение можно считать радикальным. Однако обработка и расши­рение всех каналов зуба занимают много времени у врача и не всегда могут иметь успех из-за сложности их анатомического строения (искривление корня, узость каналов и т. д.).

Несмотря на то что большое количество многокорневых зубов с частично расширенными и неполно запломбированными кана­лами может длительное время не беспокоить больных, рентгено­логический контроль редко свидетельствует об улучшении состоя­ния тканей, окружающих зуб: реже происходит стабилизация процесса, а чаще отмечается увеличение очага разрежения кости.

Первое п о с е щ е н и е. Производят обработку кариозной полости, раскрытие полости зуба, удаление всех навесов твердых тканей над коронковой полостью, а также частичное удаление распада пульпы. Полость и проходимые корневые каналы зуба промывают антисептиком (хлорамин, перекись водорода, йодинол, декамин, препараты нитрофуранового ряда — фурацилин, фуразо-лидон, фурагин), протеолитическими ферментами (трипсин, хи-мотрипсин, химопсин), лизоцимом. Плохо проходимые корневые каналы в первое посещение лучше не обрабатывать полностью, а обезвредить их содержимое наложением на устье каналов на 1—2 дня тампона с фенолформалином или камфарофенолом под герметической повязкой.

При благоприятном клиническом течении после инструменталь­ной обработки и расширения верхушечного отверстия корня зуба допустимо в первое же посещение пломбирование проходимого корневого канала твердеющим материалом с предварительным проведением внутриканального электрофореза. После этого накла­дывают герметическую повязку.

Второе посещение. Через 2—3 дня удаляют повязку и тампон. После нанесения на устье канала 1—2 капель хлорамина или раствора фермента удаляют распад пульпы из доступной для обработки части корневых каналов. Если проходимые корне­вые каналы не были запломбированы в первое посещение, то рас­ширяют их верхушечное отверстие и пломбируют.

Узкие каналы многокорневых зубов не всегда удается хорошо обработать и полностью запломбировать. В таких случаях наибо­лее действенными методами являются резорцин-формалиновый или электрофорез (йода, ферментов).

Так как при периодонтите корневые каналы более инфициро­ваны, чем при пульпите, то резорцин-формалиновый метод следует проводить двух-трехкратно, а электрофорез — многократно (5—

6 раз).

Хорошие результаты лечения зубов с непроходимыми канала­ми, а также «не выдерживающих герметизм» получены при приме­нении электрофореза трипсина. Курс лечения состоит из 2—6 про­цедур, которые проводят через 1—2 дня.

Третье посещение. Через 3—5 дней, если больной не предъявляет жалоб, а перкуссия зуба и пальпация десны без­болезненны, труднодоступные каналы пломбируют. Над устьями непроходимых каналов оставляют резорцин-формалиновую пасту. После этого на зуб накладывают постоянную пломбу.

Лечение обострения хронического периодонтита. Клинические проявления этой формы периодонтита ничем не отличаются от острого периодонтита. Поэтому лечение вначале не отличается от терапии выраженных форм острого периодонтита (создание оттока через корневой канал, проведение дополнительного разреза десны по показаниям и назначение препаратов общего действия и т. д.). После стихания острых явлений проводят лечение, подоб­ное терапии хронического периодонтита с пломбированием кана­лов до или за верхушечное отверстие корня.

Имеются показания к лечению однокорневых зубов в одно посещение и в стадии обострения хронического верхушечного периодонтита, когда уже возникли показания к разрезу мягких тканей по переходной складке челюсти. После соответствующей инструментальной и антисептической обработки канала зуб плом­бируют, и вслед за этим под анестезией производят разрез по переходной складке, через который в последующем и обеспечи­вается отток экссудата.

Однако если у больного при обострении воспалительного про­цесса плохое самочувствие, он утомлен и ослаблен, то в первое посещение чаще приходится ограничиться созданием оттока экссу­дата через канал и разрезом мягких тканей по переходной склад­ке. Пломбирование канала и наложение постоянной пломбы в этих случаях переносят на следующие посещения.

Исход лечения. Исход лечения хронического периодонтита зависит главным образом от качества пломбирования канала. Полностью запломбированный канал и тем более запломбированный с выведением за верхушечное отверстие биологически актив­ной пасты дает основание рассчитывать на благоприятные отдаленные результаты — постепенную ликвидацию очага разрежения(резорбции) кости. Результаты лечения следует проверять не ра­нее чем через 9—12 мес, так как восстановление костной ткани происходит очень медленно. Для восстановления кости при ее

резорбции размером 1,5—2 см требуется иногда 2—3 года. С^» Консервативное лечение может быть безуспешным в следующих случаях: 1) канал зуба запломбирован не полностью; 2) апи­кальный очаг хронического воспаления в периодонте имеет сооб­щение с десневым карманом; 3) зуб испытывает повышенную функциональную нагрузку; 4) при снижении общей иммунологиче­ской реактивности организма.

Использованная литература:

1.Петрикас А.Ж. Пульпоэктомия 2006г.

2.Эндодонтология Р.Бэр, М.Бауманн, С.Ким. 2006г. Под редакцией Т.Ф.Виноградовой

3.А.И. Николаев, Л.М. Цепов Практическая терапевтическая стоматология 2007г.

4.Е.В. Боровскии Терапевтическая стоматология 1997г.

5.РубинЛРЭлектроодонтодиагностика. М.: Медицина.– 1976.

6.ПетрикасАЖОперативнаяивосстановительнаяденти-стрия. Тверь. – 1994. – 214 с

Скачать архив с текстом документа