Повреждение органов при травме грудной клетки
СОДЕРЖАНИЕ: Диагноз и клиническая картина травматического разрыва аорты. Рентгенография грудной клетки. Повреждение пищевода, грудного протока, трахеобронхиального дерева, трахеопищеводная фистула. Повреждения трахеи или крупных бронхов. Повреждение шейного отдела.Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Хирургии
Зав. кафедрой д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Повреждение органов при травме грудной клетки»
Выполнила: студентка V курса ----------
----------------
Проверил: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
План
1. Травматический разрыв аорты
2. Повреждение пищевода
3. Повреждение грудного протока
4. Пневмомедиастинум
5. Повреждение трахеобронхиального дерева
Литература
1. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ РАЗРЫВ АОРТЫ
Статистика
Среди пациентов с травматическим разрывом грудной аорты (ТРГА) 80—90 % погибают в первые же несколько минут после травмы. Из пациентов, проживших 1 час, 30 % гибнут в последующие 6 часов, 40 % — в течение суток, 83 % — в 3-недельный период и 90 % — в течение 10 недель.
Локализация
Не менее 95 % аортальных повреждений, полученных при автодорожных происшествиях, локализуется чуть дистальнее отхождения левой подключичной артерии. Следующим по частоте повреждением крупных внутригрудных сосудов, которое возникает при автодорожных катастрофах, является разрыв плечеголовного ствола или левой подключичной артерии у входа в грудную клетку. Повреждение восходящей аорты происходит редко; его возникновение наиболее вероятно при торможении автотранспорта, при падении с высоты или авариях самолетов. Разрывы нисходящей аорты ниже артериальной связки очень редки и наблюдаются при тяжелых сочетанных переломах тел позвонков.
Диагноз и клиническая картина
Травматический разрыв грудной аорты легко просмотреть. Почти у 1/3 пациентов с ТРГА наружные признаки травмы груди незначительны или вовсе отсутствуют. У остальных 2 /3 пострадавших тяжелые множественные повреждения другой локализации часто отвлекают внимание врача от ТРГА. Следовательно, если разрыв аорты хотят распознать рано, то его надо заподозрить у любого пострадавшего в автокатастрофе, когда скорость движения автомобиля превышала 60 км в час.
Клинические признаки, позволяющие заподозрить ТРГА: 1) систолический шум в подложечной области или медиальнее левой лопатки; 2) изменение голоса вследствие сдавления левого возвратного нерва; 3) гипертензия верхних конечностей; 4) ослабление пульса на нижних конечностях.
Рентгенография грудной клетки
Хотя проведение анализа обстоятельств травмы и объективного исследования весьма целесообразно, предположительный диагноз ТРГА обычно ставится на основании данных рутинной рентгенографии. Наиболее частой рентгенологической находкой является расширение верхних отделов средостения в проекции дуги аорты. Как было установлено при операции и аутопсии, такое расширение обусловлено, прежде всего, кровоизлиянием при разрыве прилегающих вен средостения. Определение ложного расширения средостения не исключено в следующих случаях: 1) если рентгенограмма выполняется в переднезадней, а не в заднепередней проекции; 2) если расстояние между рентгеновской трубкой и пациентом менее 100 см; 3) если пациент лежит ничком; 4) если снимок делается при недостаточном вдохе. Оптимальным считается заднепередний снимок, выполненный при глубоком вдохе пациента, находящегося в вертикальном положении на расстоянии 180 см от рентгеновской трубки. У некоторых пожилых пациентов с ТРГА расширение средостения определить не удается.
Наиболее верным признаком ТРГА обычно является девиация пищевода на 1—2 см вправо. Почти таким же надежным признаком считают затемнение или обструкцию дуги аорты. В недавно проведенном Marnocha и соавт. исследовании, охватывающем 86 пациентов с закрытой травмой, 13 из которых имели ТРГА, когда контуры аорты и ее дуга были нормальными и отсутствовала девиация трахеи или назогастральной трубки, то не было и ТРГА.
Другие рентгенологические признаки ТРГА включают положение верхушки сердца, смещение книзу левого главного бронха, облитерацию обычно свободного пространства между дугой аорты и левой легочной артерией. Хотя переломы первого или второго ребра предположительно связываются с ростом частоты травматического разрыва аорты, такое предположение становится все более спорным.
К сожалению, расширение средостения и другие рентгенологические изменения могут не появляться почти у 1/3 пациентов с ТРГА с течение нескольких часов. Следовательно, у всех пациентов с тяжелой травмой груди или верхней половины живота следует получить серийные снимки с 6—8-часовыми интервалами в первый день, а затем выполнять их ежедневно, по крайней мере, в последующие 3 дня. По данным Gundry, почти у 2 /3 пациентов старше 65 лет расширение средостения при травматическом разрыве аорты может не обнаруживаться.
Аортография
Предполагаемый на основании клинических или рентгенологических данных разрыв аорты служит показанием к проведению аортографии. В ожидании результатов аортографии важно не допустить появления у пациента гипертензии, рвотного рефлекса или чрезмерного напряжения, наблюдаемого, например, при введении назогастрального зонда. Вследствие стремления получить аортограммы даже при умеренной степени подозрения на ТРГА почти у 95 % наших пациентов аортография не дала положительного результата.
Помимо хорошего снимка перешейка аорты в левой передней косой проекции, следует получить снимок всей аорты и ее ветвей для исключения менее частых разрывов, которые могут быть пропущены при других исследованиях.
Пациентов, находящихся в шоковом состоянии вследствие разрыва аорты или имеюших быстро распространяющуюся гематому средостения, следует направлять прямо в операционную без проведения аортографии.
КТ-сканирование
Хотя аортография считается идеальным методом диагностики травматического разрыва аорты, в последнее время отмечается определенный энтузиазм в отношении использования другого метода — компьютерной томографии с контрастированием сосудов.
Лечение
В ряде центров, имеющих большой опыт лечения аневризм аорты, оперативная коррекция осуществляется преимущественно методом быстрого наложения зажима на аорту и закрытия ее дефекта без внешнего шунта или сердечно-легочного обходного шунтирования, так как этот метод считается более безопасным. Операция должна выполняться быстро и точно, ибо пережатие нисходящей аорты более чем на 20—30 мин без перфузии дистальной части аорты повышает риск повреждения спинного мозга и внутрибрюшных органов. Кроме того, возможно возникновение проксимальной гипертензии. Параплегия после пережатия грудной аорты, вероятно, обусловлена продолжительной ишемией дистального отдела спинного мозга, хотя здесь могут играть роль и другие факторы. Как показывает последнее исследование Wandouh, напряжение кислорода на поверхности спинного мозга у свиней значительно снижается дистальнее места пережатия аорты, особенно в областях, снабжаемых артерией Адамкевича. Предполагается также, что гипотония в дистальной части аорты может уменьшить коллатеральный кровоток в дистальных отделах спинного мозга из-за феномена обкрадывания.
В качестве альтернативы сердечно-легочного шунта часто используется шунтирование крови в обход пораженной аорты. Это значительно уменьшает опасность дистальной ишемии (особенно спинного мозга) и проксимальной гипертензии.
Устранение ТРГА нередко осуществляется при использовании частичного шунта, так как это дает больше времени для тщательной, без спешки, коррекции и снижает риск ишемического повреждения спинного мозга и органов брюшной полости. Пациентов в стабильном состоянии рекомендуется направлять в тот госпиталь, где может быть выполнено сердечно-легочное шунтирование.
2. ПОВРЕЖДЕНИЕ ПИЩЕВОДА
Изолированные повреждения
Трансмуральные разрывы пищевода чаще всего возникают при эндоскопии или биопсии в случае сужения или непроходимости пищевода. Пищевод может повреждаться и при заглатывании инородных тел. Повреждения пищевода при внешней травме наблюдаются относительно редко, за исключением его шейного отдела.
При подозрении на повреждение пищевода проводится эзофагография с барием; при этом пациент должен лежать ничком. Многие врачи предпочитают использовать водорастворимые рентгеноконтрастные вещества (такие как гастрографин), вызывающие меньшую по сравнению с барием реакцию при попадании в окружающие ткани. Однако в случае аспирации такого контрастного вещества может развиться тяжелая пневмония; к тому же при его применении отмечается 25 % частота ложноотрицательных результатов, которые менее вероятны при использовании бария. Даже если наблюдается экстравазация контраста, точное место перфорации может быть не найдено без очень тщательного проведения флюороскопии. Все более широкое применение находят гибкие эзофагоскопы, но и с их помощью повреждения пищевода обнаруживаются лишь в 80 % случаев даже при одновременном получении эзофаго-грамм. Для исключения сопутствующих повреждений трахеи и бронхов следует также провести бронхоскопию.
Трахеопищеводная фистула
Хотя травматические трахеопищеводные свищи иногда возникают вследствие огнестрельного ранения шеи или верхней половины средостения, наиболее частой причиной их образования в отсутствие злокачественных опухолей является эрозия ригидной трахеостомической трубки через заднюю стенку трахеи. Поскольку такие фистулы часто обнаруживаются у пациентов с длительным назогастральным дренированием, определенную роль в их патогенезе может играть кислотно-пептический рефлюкс, а также локальное давление или травма.
3. ПОВРЕЖДЕНИЕ ГРУДНОГО ПРОТОКА
Хилоторакс обычно является результатом торакальной операции или проникающего ранения. Поскольку основная часть грудного протока находится в правой половине груди, повреждения этой структуры обычно вызывает правосторонний хилоторакс. Утечка из грудного протока может приводить к потере 1500—2500 мл/сут прозрачной (если пациент ничего не принимал через рот) или молочно-белой жидкости, не имеющей запаха и содержащей лимфоциты (но не полиморфно-ядерные лейкоциты) и жировые шарики (определяемые методом SudanIII) или хиломикроны (определяемые при электрофорезе липопротеина), если пациент принимал пищу.
Адекватное дренирование плевральной полости в течение нескольких дней обычно приводит к спонтанному закрытию свища. Если же дренирование превышает 1500 мл/сут и возникают нарушения метаболизма и питания или истечение продолжается более 14 дней, то показано хирургическое вмешательство.
4. ПНЕВМОМЕДИАСТИНУМ
Пневмомедиастинум — серьезная находка у пациентов с травмой груди. Пневмомедиастинум обычно диагностируется при рентгенографии, однако он может быть легко пропущен. В этой связи пристальное внимание врача должна привлечь подкожная эмфизема в области шеи. Присутствие пневмомедиастинума следует заподозрить при наличии крепитирующего звука (признак Хаммана) над сердцем во время систолы. Этот признак выявляется почти у 50 % пациентов с пневмомедиастинумом; звук усиливается, когда пациент лежит на левом боку.
Для постановки диагноза обычно недостаточно определения указанного признака (за исключением, может быть, новорожденных); необходим, однако, тщательный поиск повреждения дыхательных путей или пищеварительного тракта. В подавляющем большинстве случаев явное повреждение или источник осложнения не удается обнаружить. У большинства наших пациентов со спонтанным пневмомедиастинумом наблюдалась астма или эмфизема легких. Однако при наличии анамнеза травмы у таких пациентов следует исключить повреждение трахеи, главных бронхов, глотки или пищевода. Необходим также поиск признаков сопутствующего пневмоторакса, который может развиться позднее, особенно если пациент требует искусственной вентиляции легких.
5. ПОВРЕЖДЕНИЕ ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА
Нижний отдел трахеи и главные бронхи
В большинстве случаев повреждение главных бронхов возникает при внезапном торможении и ударе грудью о руль автомобиля. Однако определенную роль может играть и форсированный выдох при закрытой голосовой щели или сдавлении позвоночника.
Повреждения трахеи или крупных бронхов следует заподозрить при наличии массивной подкожной или медиастинальной эмфиземы, а также в случае стойкого пневмоторакса с продолжающимся значительным просачиванием воздуха. В большинстве случаев подобные повреждения возникают в 2 см от бифуркации трахеи. Повреждением, обычно наблюдаемым при бронхоскопии, является поперечный разрыв главных бронхов или разрыв у основания верхнедолевого бронха. Характерным повреждением трахеи является продольный разрыв мембранозной части вблизи ее соединения с трахеальными хрящами. Если выполнение бронхоскопии не представляется возможным или полученные при этом исследовании данные неубедительны, то вполне целесообразно проведение бронхографии, особенно если диагностика осуществляется с опозданием.
Если расправление легкого и просачивание воздуха прекращаются, то частичные разрывы бронхов, которые затрагивают более 1/3 окружности, способны впоследствии привести к тяжелому бронхиальному стенозу с повторными вспышками легочной инфекции или ателектазами всего легкого. Нелеченый разрыв трахеи может привести к тяжелому медиастиниту.
Имеется сообщение (Martinez) только о трех случаях успешного восстановления трахеи при ее травматическом разрыве в грудном отделе. Выживают только пациенты с разрывом трахеи в шейном отделе, которые не имеют сочетанных повреждений. Разрыв трахеи в грудном отделе, как правило, сопровождается двумя или тремя серьезными повреждениями и обычно бывает фатальным. Сопутствующие повреждения пищевода имеют место почти у 25 % пациентов с трахеобронхиальными повреждениями и легко пропускаются, если только не проводится одновременная эзофагоскопия.
Повреждение шейного отдела трахеи
Обычная локализация таких повреждений — место соединения трахеи с перстневидным хрящом. Повреждения шейного отдела трахеи чаще всего возникают в результате удара в переднюю часть шеи во время автомобильной катастрофы или при быстром беге, езде на мотоцикле и, особенно на аэросанях при столкновении с каким-либо препятствием.
Наличие травмы шеи и подкожной эмфиземы должно вызвать подозрение на повреждение трахеи. Стридор на вдохе обычно указывает на 70—80 % обструкцию верхних дыхательных путей. Однако часто подозрение на повреждение верхних отделов трахеи возникает лишь тогда, когда интубационную трубку или бронхоскоп не удается провести за перстневидный хрящ.
Небольшой разрыв в верхних отделах трахеи можно лечить наложением трахеостомии ниже повреждения. В случае разрыва, занимающего 1/3 окружности органа, требуется восстановительная операция.
ЛИТЕРАТУРА
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора,д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова,к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Военно-полевая терапия. Под редакцией Гембицкого Е.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.