Рак шейки матки
СОДЕРЖАНИЕ: Российский Государственный Медицинский Университет Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии Заведующий кафедрой: Переслегин И. А. Тема: РАК ШЕЙКИ МАТКИРоссийский Государственный Медицинский Университет
Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии
Заведующий кафедрой: Переслегин И. А.
Тема:РАК ШЕЙКИ МАТКИ
Преподаватель: Никитина Т. П.
Студент:DDD
Москва
1997
Содержание
Введение
ЭтиологиЯ и Патогенез
КлассификациЯ
КлиническаЯ классификациЯ
КлассификациЯ по системе TNM
Клиника и проЯвлениЯ
Диагностика
ЛеЧение
Предраковые заболеваниЯ
Рак
Профилактика
Список литературы
Введение
Статистика п оказывает, что среди злокачественных опухолей у женщин рак шейки занимает четвертое место (после рака желудка, кожи и молочных желез), а по показателям смертности - второе. Встречается он в возрасте 40—60 лет, но в последнее время рак шейки матки стал встречаться у женщин до 40 лет, перенесших беременность
К числу основных методов лечения рака шейки матки относятся хирургический и комбинированный, причем, последний является наиболее эффективным. Не уточнена зависимость результатов от последовательности применения (до или после операции) и режима фракционирования дозы. Клинически не обоснован объем подвздошной лимфаденэктомии, одного из этапов гистерэктомии по Вертгейму.
Применение чисто хирургического метода в лечении данного заболевания ограничено лишь ранними стадиями болезни, что редко встречается в клинической практике. Обычно, встречается рак на стадии глубокой инвазии опухоли в строму, что делает хирургический метод неэффективным.
Лучевая терапия позволяет избежать травматизации присущей хирургическому методу, что особенно важно для лечения заболевания у молодых женщин.
Однако эффективность лечения заболевания зависит не только от применяемой методики, но также от своевременной комплексной диагностики данного заболевания.
Ниже будет схематично рассмотрена диагностика и лечение заболевания раком шейки матки.
Этиология и Патогенез
В возникновении рака шейки матки большое значение придается так называемым фоновым заболеваниям, к которым относятся все гипер пластические процессы в шейке матки: дискератозы (лейкоплакии, акантопапилломатоз, эритроплакии), железисто-мышечные гиперплазии (папиллярная или фолликулярная эрозия, фолликулярная гипертрофия). Предраковым заболеванием считается дисплазия. Начальная стадия - минимальная дисплазия эпителия шейки матки, при которой в нижней трети эпителия происходит аномальная пролиферация эпителиоцитов. В большинстве случаев такие изменения носят спонтанно обратимый характер и эпителий возвращается в нормальное состояние; однако более выраженная дисплазия с аномальной пролиферацией, охватывающей 2/3 глубины эпителия, чаще всего перерастают в carcinoma in situ, где все уже слои клеток имеют аномальное строение. После того как раковые клетки проходят базальную мембрану и начинает пролиферировать в строме органа, начинается инвазивная стадия рака.
Для предраковых заболеваний харак терны такие признаки, как атипичная пролиферация тканевых элементов, хроническое течение, постоянство симп томов, устойчивость к консервативным методам лечения, рецидивирование после оперативного ис сечения.
Рак шейки матки чаще всего развивается из эпителия влагалищной части цервикального канала. В связи с этим встречаются две гистологические формы -плоскоклеточный рак (carcinoma planocellulare) и железистый рак(adenocarcinoma).
Классификация
Клиническая классификация
Классифи кация, предложенная А. И. Серебровым (1962), основана на генетическом принципе, согласно которому в первую груп пу относят эпидермальный рак, во вторую - рак и з мюллерова эпителия, в третью - рак из эмбриональных зачатков (гартнеровокий ход). К. эп ид ермальнаму раку относят ороговевающий, неороговевающий и низкодифференцированный. Из мюллерова эпителия возникает аденокарцинома или железисто-солидная форма.
В нашей стране принята Международная клинико-анатомическая клас сификация рака шейки матки по стадиям:
I стадия: опухоль ограниче на шейкой матки;
II стадия:
а) о пухоль инфильтрирует параметрий с одной или обеих сторон, не переходя на стенку таза (параметральный вариант);
б) рак инфильтрирует влагалище, не переходя на нижнюю е го треть (влагалищный вариант);
в) эндотелиальный рак, переходящий на тело матки (маточный вариант).
III стадия:
а) односторонняя или двусторонняя о пухолевая инфильтрация стенок таза. При ректальном ис следовании нет свободного промежутка между опухолью и стенкой таза (параметральный вариант);
б) опухолевая инфильтрация нижне й трети в лагалища (влагалищный вариант);
в) пальпируются изолированные метастазы у стенки таза при относительно малом первичном раке шейки матки (стадия III—изолированные тазовые метастазы).
IV стадия:
а) о пухоль прорастает мочевой пузырь, что подтверждается цистоскопически или налич ием свища (стадия IV—мочевой пузырь):
б) опухоль прорастает в прямую кишку (стадияIV—rectum),
в) опухоль выходит за область малого таза, имеются отдаленные метастазы.
В 1950 г. Международный конгрес с акушеров и гинекологов включил в клас сификацию рака шейки матки стадию «О»—так называемую преинвазивную стадию рака (рак in situ). Морфологически это злокачественный процесс плоского эпителия шейки матки без инвазии в соседние органы и ткани. При раке in situ возникают из менени я в клетках всех слоев эпителия (нарушение рас положения клето к, потеря пол ярности, гиперхроматоз ядра, ненормальное с оотношение между ядром и цитоплазмой, увеличение количе ства митозов с атипичными клетками, изменения формы и разме ров ядра). Измененный э пителий может внедряться в железистый слой и даже замещать его, но никогда не прорывает базальную мембрану. Карцинома in situ может длительн о не проявляться. Однако она может перейт и в стадию инфильтрации, длительное время оставаться без изменений и, наконец, может самопроизвольно исчезнуть. Чаще всего преинвазинный рак выявляется уженщин с эрозиями, эндоцериицитами, лейкоплакией. Особенно осторожно надо стави ть диагноз п ри беременности, когда за рак могут быть приняты изменени я эпителия, обусловленные гормональными влияниями. Последняя Классификация Международной Федерации Акушеров и Гинекологов (FIGO) 1987 года включает немного другие стадии (см Табл. № 1 )
Таблица № 1 . Клиническая классификация карциномы шейки матки для прогноза и выбора лечения.
| Стадия | Характеристика |
| 0 | Carcinoma in situ, интраэпителиальнаый рак |
| I | Карцинома, строго ограниченная шейкой ( распространением на тело матки следует пренебречь) |
| IA | Преклиническая карцинома ( диагностируется только микроскопически) |
| IA1 | Минимальная инвазия в строму, различимая в микроскоп |
| IA2 | Микроскопические изменения, поддающиеся измерению ( глубина инвазии не более 5мм от базальной мембраны; распространение в горизонтальном направлении не более 7мм) |
| IB | Изменения более значительны, чем при IA2; для выбора метода лечения необходимо регистрировать изменения в окружающих тканях |
| II | Карцинома распространяется за пределы шейки матки, но не достигает стенок тазовой полости; в процесс вовлечены стенки влагалища, но без распространения на его нижнюю треть |
| IIA | Рак без явного вовлечения параметрия |
| IIB | Рак с явным вовлечением параметрия |
| III | Рак, распространяющийся на стенки таза; при ректальном исследовании отсутствует свободное пространство между опухолью и стенкой таза; опухоль поражает нижнюю треть влагалища, с включением всех форм гидронефроза или нефункционирующей почкой |
| IIIA | Распространение на стенки таза |
| IIIB | Распространение на стенки таза, гидронефроз и/или нефункционирующая почка |
| IV | Карцинома распространяется за пределы малого таза или затрагивает слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки ( буллезный отекам по себе не служит основанием для отнесения опухоли к IV стадии ) |
| IVA | Распространение опухоли на соседние органы |
| IVB | Распространение опухолевой ткани в отдаленные органы |
Рак шейк и матки часто (40—50% случаев) поражает влагалище. Распространение опухоли на влагалище происходит по лимфатическим сосудам и контактной имплантацией. Тело матки по ражается редко и только ко нтактной имплантацией. Чаще наблюдается рас пространение проце сса на параметральную клетчатку и регионарные ли мфатические узлы. Мочевой пузырь и прямая кишка поражают ся преимущественно per continuitatum. Трубы и яичники также редко вовлекаются в проце сс, и особенно редко поражаются м очеточники.
Классификация по системе TNM
Основная задача классификации по системе TNM - объективно оценить особенности местного, регионарного и отдаленного метастазирования рака шейки матки (как впрочем, и для других раков) для выбора оптимального метода его лечения и сравнения результатов лечения, достигнутых в разных клиниках.
T ( tumor ) - первичная опухоль
Т1 - карцинома, ограниченная только шейкой матки.
Тis - карцинома in situ.
T1а - преклиническая инвазивная карцинома.
Т1b - клинически инвазивная карцинома.
Т2 - карцинома, распространяющаяся за пределы шейки матки, но не достигающая стенок малого таза, или карцинома, вовлекающая в опухолевый процесс стенки влагалища до нижней трети, не поражая последнюю.
Т2а - карцинома, распространяющаяся только на влагалище или тело матки.
T2b - карцинома, инфильтрирующая параметрий с вовлечением или без вовлечения в опухолевой процесс влагалища или тела матки.
Т3 - карцинома, распространяющаяся на нижнюю треть влагалища или достигающая стенок малого таза.
Т4 - карцинома, выходящая за пределы малого таза, или распространяющаяся на мочевой пузырь и прямую кишки.
N - регионарные лимфоузлы
В обычных условиях трудно оценить состояние лимфатических узлов, хотя резко увеличенные и фиксированные инфильтраты могут пальпироваться у стенок таза при наличии свободного пространства между ними и опухолью. Поэтому возможны две категории: NX+ или NX-.
N2 - пальпируются фиксированные плотные инфильтраты на стенке таза при наличии свободного пространства между ними и опухолью
М - дистальные метастазы
М0 - дистальные метастазы отсутствуют.
М1 - дистальные метастазы имеются.
Таблица № 2. Сопоставление клинической и TNM классификаций
| Клиническая классификация | TNM |
| Ia | T1a NX M0 |
| Ib | T1b NX M0 |
| IIa | T2a NX M0 |
| IIb | T2b NX M0 |
| III | T3 NX M0; T1 N2 M0; T2a N2 M0; T2b N2 M0 |
| IV | T4 NX M0; T1b NX M1; T2a NX M1; T2b NX M1; T3 NX M1; T4 NX M1 |
Клиника и проявления
Кли ническое проявление рака шейки матки харак теризуется клас сической триадой симптомов: бели, боли и кровотечения. Правда, они являются поздними признакам и и не имеют диагностической ценности. К сожалению, в ранн их стадиях заболевания симптоматика очень бедна. По данным А. И. Сереброва (1962), боли появляютс я у 25—30% больных, кро вотечение: 55—60%, боли у 10—12% больных. Кровотечения при раке шейки матк и бывают в виде небольших выделений или обильные: могут появляться от легкой травмы (с принцевание, твердый стул, внутреннее и сследование пальцем или зеркалами,coitus и т. д.). Так называемые контактные кровотечения являются с ле дствием разрыва хрупких сосудов опухоли. При отторжении некротичес ких ее участков вскрываютс я лимфатические с осуды и щели, что привадит к выделени ю водянистых или окрашенных кровью белей, которые имеют вид мясных помоев, без зап аха или зловонные.
Боли при раке шейки матки являются поздним симптомом и указывают на вовлечени е в опухолевый процесс лимфатичес ких узлов и клетчатки таза с образованием инфильтратов, сдавли вающ их нервные стволы и сплетения таза.
Локализац ия и характер болей различны. Чаще всего больные жалуются на боли в пояснице, внизу живота, в области крестца и прямой кишки. При и нфильтрации опухолью стенок таза боли могут появляться в нижних конечностях.
Боли, кровотечения и боли при раке шейки матки отличаются упорством и длительностью. При прорастании опухоли в мочевой пузырь или прямую к ишку появляется клиническая картина, с вязанная с этими органами (дизурия, расстройство мочеиспускания, атония кишечника, запоры, кровь в моче и кале, свищи).
Диагностика
Несмотря на то что злокачественные опухоли шейки матки доступны для визуального контроля,примерно в 70% больных поступают в стационары со II и III стадией опухолевого процесса. Причины запущенности заболевания в ряде случаев обусловлены отсутствием должной онкологической подготовкой некоторых из них.
Диагности ка рака шейки матки в начальных стадиях представляет большие трудност и. Больные с подозрением на опухоль должны находиться под наблюдением врача и периодически проходить обследование у гинеколога. Комплекс клинического обследования больных раком шейки матки включает анализ крови, бимануальное влагалищное исследование, осмотр зе ркалами, ректально-брюшностеночное и ректо-вагинальное исследование, диагно стические пробы, кольпоскопию, влагали щные мазки и биопсию.
Для меньшей травмат изации опухоли А. И. Серебров (1962) рекомендует влагалищное исследование произ водить одним указательным пальце м. В начальных стадиях рака удается прощупать инфильтрац ию (затвердение) без четких границ, ригидность шейки матки. В поздних стадиях определяется форма опухоли (экзофитная, эндофитная, сме шанная, язвенная), подвижность матки, состояние придатков, стенок влагалища, околоматочной клетчатки и области бли злежащи х органов (прямой кишки и мочевого пузыря). Одно бимануальное исследование, по наблюдениям А. И. Сереброва (1962), дает 58,3% неправильных диагнозов.
В тех случаях, когда шейка матки на ощупь представляется неизмененной, влагалищное бимануальное исследование должно дополняться осмотром зеркалами. Это позволяет определить вид опухоли. Экзофитная опухоль имеет вид цветной капусты, покрыта темными корками (участки распада) и даже при легком прикос новении кровоточи т. Шейк а матки при эндофитных форм ах опухоли плотная, набухшая, слизистая оболочка те мно-багрового цве та с се тью мелк их, легко кровоточащих сосудов. При распаде опухоли образуются . язвы.
Исследование зеркалами особую ценность представляет в ранних стадиях заболеван ия; при этом можно видеть эрозии, узловатые и папиллярные разрастания. Осмотр зеркалами, по данным А. И. Сереброва, сокращает процент диагностическ их ошибок до 12.
Ректальное исследование позволяет определить состояние крестцово-маточных с вяз ок, сте пень вовлечения в опухолевый процес с прямой кишки (инфильтрац ия стенок, фиксация кишки и опухоли).
Для ранней диагностики рака и предраковых состояний очень ценным исследованием явл яетс я кольпоскопия. Ск онструированная Гинзельманом в 1925 г. оптическая система позволяет рассмотреть пораженный участок женских половых органов при увеличении в 10—15 раз. В нашей стране пользуются бинокулярными кольпоскопами. В настоящее время имеются кольпоскопы, увеличивающие в 200 раз. Кольпоскопию целесо образ нее производить до бимануального и других иссле дований, вызывающих кровотечение. Кольпоскопия позволяет различать нормальную с лиз истую, и экто пию слиз истой оболочки цервикального канала, зону превращения, основу лейкоплакии, лейкоплакию, образование полей. Кольпоскопия позволяет установить правильный диагноз в 70—80% случаев(Schmitt, 1959).
Сре ди большого числа диагностических проб (ст роба Хробака, Шаба-даша, прием Сиредея) наибольшее признание получила проба Шиллера (1928). Он а заключается в прикладывании ватного тампона, смоченного в люголевоком растворе, к шейк е матки. При этом норм альный эпителий слизистой окрашивается в темно-бурый цвет, а эрози и, лейкоплак ии, гиперкератоз, карциноматозный эпителий не воспринимают окраски и выглядят бледными пятнами с четкими границами на темно-коричневом фоне. Пробу Шиллера целесообразно произв одить пе ред биопсией, а биопсию брать из йод негативных участков.
Биопсия во всех случаях является решающим методом диагностики. Она позволяет не только выявить гистологическое строение опухоли, но и опред елит ь степень злокаче ственности процесса, инфицированное™ опухоли, реакцию окружающих здоровых тканей. Повторные биопсии во время лучевой терапии позволяют определить эффективность метода. В случаях, подозрительных на рак, взятый при биопс ии кусочек опухоли должен содержать и здоровую ткань (для определения инфильтрации). В клинически явных случаях исследование проводи тся с целью о пределе ния г истологической структуры опухоли, поэтому достаточно брать конхотомом кусочек опухоли без здоровых тканей.
Для ранней диагностик и рака шейки матки широко используется цитологичес кий метод—.исследование влагалищных мазков. Предложе но много различных методов получения отторгнутых с поверхности опухоли эпителиальных клеток и их окраски (К. А. Петровская и Ю. Г. Коваль, 1952;Е. Я. Ставская, 1952;Friedman 1950; Lajos, Puli, 1951, и др.). Исследование влагалищных мазков имеет большую практичес кую ценность и, по дан ным многих авторов (Е. Л. Лернер, 1950; В. А. Мандельштам, 1950; А. И. Серебров, 1962; и др.), позволяет установ ить прав ильный диагноз в 90—96% случаев.
Лечение
Предраковые заболевания
Лечение эрозий, лейкоплакий и эритроплакий, эндоцервицитов, кондилом и рубцовых деформаций, способствующих возникновению пролиферативных процессов в шейке матки, должно быть радикальным. Оно осуществляется диатермоэксцизией или диатермокоагуляцией, а также хирургическим методом (ампутация шейки матки) и лучевой терапией.
Диатермокоагуляцию целесообразно применять при поверхностной лейкоплакии и эритроплакии, десквамативных эрозиях, резистентных к медикаментам.
Диатермокоагуляцию и диатермоэксциэию не следует производи ть при беременности и острых вос палительных процес сах в женских половых органах. Диатермокоагуляция обычно протекает бескровно. Струп, образованный на месте коагуляции, отпадает через 2 недели, а полное излечение наступает через 5—6 недель.
При послеродовых деформациях шейки, наличии эктропнона слизистой, изъязвлений, рубцов , если не показана диатермокоагуляция, можно применить о перативное лечение. Из множества пластических операций наи более часто п роиз водится операция Штурмдорфа.
Из лучевых методов назначается внутриполостная терапия. Аппликатор с источником излучения (радий или кобальт) подводится к участку поражения и фиксируется тампонадой влагалища. В зависимости от мощности источника устанавливается экспозиция так, чтобы доза на слизистой составляла 1500—2000рад. Чаще эта доза оказывается достаточной для разрушения избыточной т кани, исчезновения мелкоклеточной инфильтрации без выраженных лучевых реакций со стороны здоровых близлежащих органов и тканей.
Выс окая эффективность лече ния предраковых заболеван ий привела к широкому применен ию этих методов во в сем мире (М. М. Абрамова, 1953; М. Г. Арсеньева, 1953; А. И. Серебров, 1962;Cachman, 1945, и др.).
Рак
Перед внутриполостным облучением больным 2—3 раза в день производят спринцевание дезинфицирующим раствором (риванола или марганцовокислого калия). Опухоль обрабатывают раствором антибиотиков. Кишечник очищают с помощью клизмы, мочевой пузырь опорожняют. Для уменьшения болей назначают свечи с белладонной или морфинам. Там понада влагалища, которая необходима для фиксации источника излучения, производится так , чтобы обеспечить сток выделений из полости матки. В про тивном случае могут быть осложнения (пиометрит) .
Экспозиция при внутриполостной лучевой терапии составляет 24—48 час ов; в течение этого времени больным назначается строгий постельный режим в специальной так называемой зарядовой палате. Внутри полостные аппликации повторяются через 3—7 дней, в среднем 4—5 раз в зависимости от стадии заболевания и необходимой очаговой дозы.
В 1938 г. Tod и Meredith предложили расчет доз при лучевой терапии рака шейки матки производить в двух условно п ринятых областях— точках А и В, расположенных на уровне внутреннего зева. Точка А располагается на 2см выше бокового свода влагалища и отстоит на 2см латеральнее с рединной оси маточного канала, т. е. примерно в месте пересечения маточной артерии с мочеточником. Точка В рас полагается на этом же уровне и отсто ит от оси матки на 5см, т. е. в зоне латеральных отделов параметральной клетчатки и лимфатических узлов боковой стенки таза.
Зная величи ну дозы в этих точках, можно иметь представление о распределении энергии излучения в малом тазу. Общая очаговая доза при внутриполостном облучении в области 7000рад, в III стадии—7500—8000рад.
При этом доза в области точек В равняется: в 1 стадии— 1200—1300 рад, во II стадии—1500—1600рад, в III стадии—1700—1800рад.
Расчет доз при внутриполостном облучении произ водится по математическим таблицам, которые составлены В. А. Петровым (1955), В. П. Тобилевичем и А. А. Габеловой (1952), А. И. .Шраменко (1965). Однако эти таб лицы позволяют определить дозу в точках А и В лишь приблизительно.
В настоящее время установлено, что наиболее эффективен комбинированный ме тод лечения рака шейки матки. По мнени ю большинства клиницистов, при 1 стадии заболевания опе ративному лечен ию с последующей лучевой терапией подлежат:
1. Больные в возрасте до 30—35 лет, у которых опухолевый процесс протекает наиболее злокачественно. Применение одной лучевой терапии в этих случаях нецелесообразно, так как возникают стенозы и стриктуры с последующим образованием экскори аций, яз в, кольпитов.
2. Больные с радиорези стен,тными формами рака.
3. Больные с рецидивами после лучевой терапии (в 1 стадии заболевания).
4.Больных с уродствами, атрофией, стенозами влагали ща, атрезиями.
5. Больные раком шейки матки в сочетании с опухолями придаткови хроническим сальпингоофоритом. Во II стадии заболевания (пограничной в смысле операбельности) должна проводитьс я преимущественно лучев ая терапи я.
В III и IV стадии заболеван ия показана только лучевая терапия. Таким образом, как пишет А. И. Серебров (1962),«... мо жно считать твердо установленным, что без применения лучистой энергии рак шейки матки лечить нельзя, т. е. для больши нс тва больных этот метод лечени я является е динственно радикальным».
Лучевая терапия может быть проведена в плане . предоперацио нного или послеоперационн ого лечен ия. Осно вным принципом хирургического лечения должна быть радикальность операции.
«Малый рак требует больш их, а большой—чаще всего ни каких или лишь малых паллиативных операций» (Н. Н. Петров, 1949).
Расширенную экстирпацию матки . с удалением кле тчатки и лимфатических узлов (пангистерэктомия) можно производить абдоминальным и влагалищным с по собами. Абдоминальный путь более удобен, так как создает свободный доступ к опухоли и лимфатическ им узлам, расположенным по ходу крупных сосудов таза. Так как регионарные лимфатические узлы довольно часто поражаются даже при 1 стадии заболевания, их необходимо удалять вместе с клетчаткой таза.
Лучевая терапия при раке шейки матки заключается в сочетании внутриполостного и дистанционного облучения. Внутриполостная методика поз воляет подводить радиоактивные препараты непосредственно к перв ичной опухоли и создав ать дозу, необходимую для полного ее разру шен ия.
Дистанционное облуче ние применяетс я для воздействия на зону регионарного метастазирования к инфильтратов в параметральной клетчатке.
Противопоказаниями к лучевой терапии являются пороки развития наружных половых органов, атрезия, стеноз влагалища, осумкованные гнойн о-вос палительные процессы в придатках, беременность, рубцовые изменения кожи, подлежащей облучению, лейкопения (менее 3000 лейкоцитов в 1мм), заболе вание сердечно-сосудистой системы в состояни и декомпенсац ии, острый гепатит, нефрозонефрит, генерализация опухолевого процесса, к ахексия.
Перед лучевой терапией каждый больной должен пройти детальное клин ическое обследование. Необходимо уточнить степень распространения опухоле вого процес са, состояние параметральной клетчатки и лимфатических узлов таза, о пределить положение матки по отношению к органам малого таза и срединной оси, определить глубину залегания опухоли, вывести проекцию ее на кожу, изготовить поперечный срез на уровне опухоли с картой изодоз, согласно принятому плану лечения.
Внутри полостное облучение начинается с внутривлагалищных аппликаций, т. е. с введения во влагалище непосредственно к опухоли шейки матки препаратов Со, заключенных в кольпостаты, которые обес печивают их надежную фиксацию. Содержание радиоактивного вещества в одном препарате не должно превышать 10мг. Если влагалище широкое, вводится 5—6 препаратов (активно стью по 5—6мг), чтобы весь объем патологически измененных тканей облучать равноме рно. Влагалищные аппликации раз рушают опухоль и освобождают наружный зев шейки матки, что позволяет продолжать кюри-терапию одн овременным в ведением препаратовв полость, шейку матки и влагалище. В полость матки радиоактивные препараты вводятся в металлических цилиндрах длиной 6—8см, изогнутых по форме матки.
В тех случаях, когда срединная ось матки совпадает со срединной осью таза. В с вете этого надо помнить, что II и III стадии заболевания матка смещается в ту сторону, где расположен инфильтрат в. параметрия. По этому распределение дозы в малом тазу меняется. По данным А. А. Стаикевича, при смещении матки на 2см влево доза в правой точк е А уме ньшается до 50%, а в точке В —до 58%. В то же время доза в левой точке А увели чивается на 295%, а в точке В — до 176%. Смещен ие матк и кпереди или кзади приводит к увеличению дозы на задней стенке мочевого пузыря или передней стенке прямой кишки соответстве нно на1 68—450 и 215—240%. Следовательно, при определени и дозы точку А необходимо считать подвижной.
Если определять положение точек А на расстоянии 2см от радиоактивных препаратов, введенных в полость матки (что контролируется рентгенограммами), то в зависимости от смещения матк и они занимают различное положение в малом тазу, в то время как положение точек В остается постоянным — на расстоянии 5см от срединной оси таза.
При отсутствии радиоактивных препаратов внутривлагалищное облучение можно проводить на близкофокусных рентгенотерапевтических аппаратах. Однако этот метод эффективен лишь при экзофитных формах рака шейки матки 1 стадии. При раке цервикального канала и эндофитной форме трансвагинальная рентгенотерапия не показана.
Так как при внутриполостном облучении мощность дозы на ближайших от источника рас стояниях резко падает, область точек В облучается в недостаточных дозах. Поэтому с целью воздействия на зону региояарного метастазирования и инфильтратов в параметральной клетчатке применяется дистанционной облучение, которое можно проводить на бетатронах, линейных ускорител ях и гамма установках статическим или ротационным методом.
Дистанционное облучение осуществляется в свободные от внутриполостного облучения дни. Распределение энергии излучения в малом тазу зависит от числа и расположения полей облучения по отношению к срединной линии тела. Чаще всего облуче ние проводится с четырех полей (два подвздошных и два крестцовых) с перпендикулярным направлением пучка излучения к горизонтальной плоскости, Поля облучения должны располагаться на расстоянии 2—3см от срединной лин ии тела. При этом пучок излучения проходит в зоны точек В, исключая срединную часть тела и головку бедра. Лечение проводится так, чтобы один день облучалось правое подвздошной и правое крестцовое поля, а на другой де нь—левое подвздошное и левое крестцов ое. Экспозиционная доза на коже каждого поля должна быть рассчитана так, чтобы в точке В очаговая доза с оставляла 200—250рад. Еженедельная очаговая доза при сочетании внутриполостного и дистанцион ного облучения должна быть в пределах 2000—230U ра д в точк ах А и1000—1100рад в точках В.
При раке шейки матки 1 стадии благоприятное распределение энергииизлучения в области опухоли достигается облучен ием четырех полейразмером5х1 2 см. Высотаполя 12см (нижняя границана уровне верхнего края лонных костей) позволяет включать в зону облучения регионарные лимфатические узлыпервого порядка. Ширинаполя 5см достаточна для облучения области точек В, исключая срединную частьтела и головку бедер.
При раке 1 стадии очагов ая доза в точках В должнасоставлять 3500—3700рад, ав точках А— 900—1000рад. Это достигается при дозе накоже каждого из четырехполей 4000рад.
При раке шейки матки II и III стадии облучение целесообразно вести полями 6Х 16см. Внутренняя граница поля должна находиться не ближе 2,5—3см от срединной линии тела. Такая ширина поля позволяет подводить в зонуточек А дозу 48%, а точек В —100%. На органы, расположенные по срединной линии тела, приходится20—30% дозы.. Высота поля16 см (ни жняя граница на уровне верхнего края лонных костей) позволяет включать в облучение всю зону регионарного метастазирования с лимфатическими узлами второго порядка. Поэтому когда имеется подозрение на метастазы в парааортальныелимфатические узлы, поля облучения необходимо располагать под угломдруг к другу, так чтобы верхний край поля был на расстоянии 1см анижний—3см от срединной линии. При раке III стадии очаговая доза в точках В должна составлять 4500—5000рад, a ib точках А — 2000—2300рад. Это достигается при дозе на коже каждого поля облучения 4800—5000рад.
При сочетанной лучевой терапии рака шейки матки поглощенные дозы в точках А я В от внутриполост ног о и ди станци онн ого облуче ния должны сумми роваться.
Клини ческие наблюдения (А. В. Козлова, 1970; К. Н. Костромина, 1964, и др.) показывают, что эти дозы Являютс я достаточными для раз рушения первичной, опухоли, инфильтратов в .параметральной клетчатке и метастазо в в лимфатических узлах.
Сочетанная лучевая терапия не должна превышать 8—9 недель. Причинами нарушения ри тма облучения могут быть лучевой ректит, цистит, гипертоническая болезнь, пороки сердца, тромбофлебит, общая лучевая реакция, лейкопения (ниже 3000 в 1мм) .
В плане самостоятельного лечения дистанционное облучение проводится в тех случаях, когда из-за распространенности процесса внутриполостное облуче ние невозможно. У таких больных дистанционное облуче ние должно обес печить необходимую до зу как на первичную опухоль, так и на зо ны параметральното и лимфогенного метастазирования.
Облучение ведется с 4—5 полей, разм еры которых устанавливаются в зависимости от степени распространения процесса (6Х16и8Х16 см) . При экспозиционной дозе на коже каждого поля 4000—4500Р в центре таза с оз дается доза 7000—7500рад, а в латеральных его отделах— 4500—5000рад. При распространении опухоли в параве зик альную и параметральную клетчатку целесообразно облучение с четырех полей, расположенных на расстоянии 4—5см от срединной линии тела с углами наклона пучка излучения 35—40° к горизо нтальной плоскости. В этом случае кри вые изодоз располагаются в передне-заднем направлении в ви де эллипса.
При возникновении инфильтратов в параметральной клетчатке благо приятное рас пределение доз до стигается облучением . под углам и наклона пучка60 . При этом [ варианте дозные поля вытянуты в боковых направлениях и вся параметральная клетчатка облучается равномерно
Использо вание фигурных блоков с расщепляющими с винцовыми экранами значительно п овысило эффективность дистанционной гамма-терапии. Облучение ведется с двух противолежащих п олей размером 15х15-и 17Х18 см, разделенных с винцовыми блоками. Размеры и форма расще пляющего фигурного блока устанавливаются, исходя из дозного поля, с оздаваемого внутриполостным источником и злучения. Толщина свинцового блока должна быть такой, чтобы доза в точке А была в 3—4 раза меньше, чем в тачке В. Для этого достаточно использовать блок высотой 6см в виде усеченного конуса, имеющего в основании геометрически преобразованную форму 50%изодозы, полученной при внутриполостном облучени и.
При лечении рецидивов и метастазов рака шейки матки надо учитывать, что чаще всего рецидивы возникают в параметральной, параректальной и паравезикальной клетчат ке таза, а также в культе влагалища. Метастазы рака шейки матки обнаруживаются в области подвздошных лимфатических узлов.
Дистанционная лучевая терапия может приме няться только после уточ нения локали зации опухолевого процес са (лимфография, рентгенография, бимануальное ис следование). Так как у больных с рецидивами и метастазам и уже имеются лучевые изменения органов и тканей малого таз а после первого курса лучевой терапии, облучение должно вестись с . учетом максимального щажения окружающих опухоль здоровых тканей. Рас положение п олей облучения не должно повторять варианты первого курса облучения. Чаще всего используются подвздошно-паховые и боковые поля. Ежедневная очаговая доза составляет 200—250рад. Учитывая радиорезистентность рецидивов и метастазов при повторном курсе лучевой терапии, очаговая доза доводится до 6000—6500рад. Ус пех лучевого лечения зав исит как от методики облучения, так и от общего состояния больной, размеров и локализации рецидива, метастазов и состояния окружающих тканей и органов.
Профилактика
Опыт противораковой борьбы во всем мире свидетельствует, что отмеченные успехи в лечении злокачественных новообразований достигнуты нее только в связи с усовершенствованием терапевтических методов, но и в результате выявления заболеваний на ранних стадиях развития. Диагностика начальных форм рака шейки матки способствует уменьшению смертности. Снижение заболеваемости достигается лечением фоновых и предраковых процессов (это наглядно видно на примерее того, что по частота заболеваемостью раком перешла с 2-го места на 4-ое место среди злокачественных новообразований женщин).
Система массовых осмотров (в СССР и России - диспансеризация), позволяет выявить лишь 8 - 10% всех заболевших. В настоящее время применяется цитологический скрининг и двухэтапная система выявления патологии шейки матки.
Основная задача цитологического скрининга - выделить на этапе первичного осмотра больных, у которых подозревается наличие онкологических заболеваний шейки матки, с тем чтобы в последующем подвергнуть их углубленному обследованию с использованием высокоэффективных диагностических методов, включающих все методы, перечисленные выше в разделе «Диагностика».
-
Список литературы
1. Рак шейки матки. \ Е. Е. Вишневская \ Минск “БЕЛАРУСЬ” 1987 г.
2. Клиническая рентгено-радиология т. 5 \ руководство \ Г. А. Зедгенидзе \ Москва “МЕДИЦИНА” 1985 г.
3. Руководство по медицине т 1, 2 \ руководство \ Мерк. Шарп и Доум \ Москва “МИР” 1997г.
4. Фельдшер и акушерка \ журнал \ Москва “МЕДИЦИНА” №8 1985 г.