Синдром хронической почечной недостаточности
СОДЕРЖАНИЕ: Жалобы больного и анамнез заболевания. Осмотр и определение симптомов Данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Основное заболевание: хроническая почечная недостаточность, обоснование диагноза. Обнаружение сопутствующих нарушений.ПЕНЗЕНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ПРИ ПНЗЕНСКОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УНИВЕРСИТЕТЕ
Кафедра терапии
Зав. кафедрой: д. м. н., профессор
- ------------ -
Преподаватель: к. м. н., доцент
- -------------------
История болезни
----------------------------
Клинический диагноз: синдром хронической почечной недостаточности.
Куратор: студентка 3 курса
- ----------------------------------- -
- -------------------.
Время курации: с 10.11.05 по 30.11.05
Пенза 2005
I. Паспортные данные
Паспорт - -------------
1.Ф.И. О.: - ------------------
2. Пол: Мужской
3. Возраст: 22 года
4. Место работы: ГУПО центр по контролю за качеством пищевых продуктов
5. Должность: водитель
6. Место жительства: г. Пенза, - -----------------------
7. Время и дата поступления: 10.11.05 в 12.35 – 13.30
8. Дата курации: 28.11.05 - 3.12.05
II. Жалобы
Больной жалуется на слабость, отёки локализованные на лице, ногах, животе, которые появляются с утра и нарастают в течение дня, одышку при незначительной физической нагрузке, с нарушением вдоха (инспираторного характера), постоянные головные боли в затылочной области давящего характера, учащённое мочеиспускание в ночное время суток (никтурия), уменьшение объёма отделяемой мочи (олигурия), зуд и сухость кожи.
III. Анамнез данного заболевания (Anamnesismorbi)
В детском возрасте были частые простуды, бронхиты, в 5-6 лет (точно не помнит) обнаружилась протеинурия, в 14 лет при прохождении комиссии выявлена артериальная гипертензия.
Считает себя больным с 2001 года после того как искупался, в последующем появился кашель, головные боли, общая слабость, отёки локализованные преимущественно на лице по утрам, одышка. После пройденного лечения в гор. Больнице №6 больной стал состоять на учёте у нефролога, состояние ухудшалось, появилось увеличение живота в объёме. Методом УЗИ выявлено ВАР (врождённая аномалия развития): гипоплазия обоих почек. В 2002 году в связи с ухудшением состояния больной обратился в гор. Больницу №5.
При ухудшении общего состояния, нарастании отёков, усилении головной боли обратился в 2005 году в Областную Клиническую Больницу имени Бурденко. Был поставлен диагноз ХПН III-IV степени.
IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (ANAMNESISVITAE)
Краткие биографические данные:
Больной родился 5.05. 1983 года в обычной семье. Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Получил среднее образование.
Был освобождён от военной службы по причине врождённого порока развития – гипоплазии обоих почек.
Семейно-половой анамнез: не женат, детей нет.
Трудовой анамнез:
Сразу после школы начал работать водителем в ГУПО центре по контролю за качеством пищевых продуктов. Работает по скользящему графику. В связи с трудовой деятельностью приходиться находится в длительных непредвиденных командировках, испытывать резкую перемену температурного режима, психоэмоциональное напряжение, присутствие вредных выхлопов, пыли.
Бытовой анамнез: Свои жилищные условия больной считает хорошими.
Питание: Больной считает питание полноценным.
Вредные привычки:
Курит уже примерно 5 лет по пачке в день, употребляет алкоголь часто и в большом количестве.
Перенесённые заболевания:
В детском возрасте были частые простуды, бронхиты, в 5-6 лет обнаружилась протеинурия, в 14 лет выявлена артериальная гипертензия при вовремя прошедшей комиссии. Больной имеет уретрит, хламидиоз, болезнь Рейно. Туберкулёз, желтуху, ВИЧ инфекцию отрицает.
Аллергологичекий анамнез:
Непереносимости лекарственных веществ и пищевых продуктов нет.
V. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Наследственно не отягощён, все родственники здоровы.
VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (STATUSPRAESENS)
Общий осмотр.
Общее состояние больного: состояние больного средней степени тяжести.
Сознание: ясное, нормально ориентируется в пространстве.
Положение: активное.
Телосложение: конституционный тип – нормостенический, рост – 173 см., масса тела – 83 кг., осанка - сутуловатая, походка – медленная.
Соотношение массы тела и роста по индексу Брока составляет 1,137, что свидетельствует о I степени ожирения, что может быть связано с отёками.
Температура тела: нормальная (колеблется в пределах от 36,8 С до 37, 2С; с 8 по 10 день болезни наблюдается непродолжительная лихорадка с подъёмом температуры выше 38С).
Выражение лица: спокойное.
Кожные покровы сухие, бледно-жёлтого цвета, слизистые бледно-розового цвета. Тургор кожи не изменен.
Высыпаний, сосудистых изменений, кровоизлияний, рубцов, трофических изменений, видимых опухолей нет.
Ногти обычного цвета и формы.
Подкожно-жировая клетчатка:
Развита умеренно, видны отёки на ногах и увеличение живота в объёме. Болезненности при пальпации жировой клетчатки, крепитации нет.
Лимфатические узлы: не пальпируются.
Зев: Бледно-розовый, миндалины не изменены.
Мышцы:
Степень развития мышц удовлетворительная, тонус сохранён, сила мышц не изменена, болезненности и уплотнений при пальпации не выявлено.
Кости:
Форма костей обычная, наличие деформаций, болезненности при пальпации, поколачивании, симптома «барабанных палочек» нет.
Суставы:
Нормальной конфигурации, отёчности, болезненности при пальпации, гиперемии нет. Местная температура кожи нормальная. Движения в суставах не изменены, не болезненны.
Система органов дыхания
Осмотр
Нос:
Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет.
Гортань:
Деформации и отёка в области гортани нет, голос чистый.
Грудная клетка:
Форма грудной клетки нормостеническая, над - и подключичные ямки слегка сглажены, ширина межрёберных промежутков умеренная, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки. Соотношение переднезаднего и бокового размеров составляет примерно 2: 3, грудная клетка симметрична. Выраженного искривления позвоночника нет.
Дыхание:
Тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричны, отставания одной половины грудной клетки, участия дополнительной мускулатуры в дыхании нет. ЧСС 24 в минуту. Дыхание поверхностное, ритмичное.
Пальпация
Болезненных участков при пальпации не выявлено, грудная клетка эластичная, голосовое дрожание одинаково проводится одинаково с обеих сторон, не изменено.
Перкуссия
Перкуторный звук лёгочный, изменения не наблюдается.
Топографическая перкуссия лёгких:
Высота стояния верхушек лёгких.
| Границы | Слева | Справа |
| Спереди | 3 см | 3 см |
| Сзади | На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка | |
Ширина полей Кренига: 6 см с обеих сторон.
Нижняя граница лёгких по топографическим линиям.
| Линии | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
| Окологрудинная | 5 межреберье | - |
| Срединно-ключичная | 6 ребро | - |
| Передняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
| Средняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
| Задняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная | 10 ребро | 10 ребро |
| Околопозвоночная | остистый отросток 11 грудного позвонка | |
Экскурсия лёгких по задней подмышечной линии составляет 6 см.
Аускультация
Выслушивается везикулярное дыхание на симметричных частях грудной клетки, побочных дыхательных шумов не выявлено.
Бронхофония:
Не изменена с обеих сторон на симметричных участках грудной клетки.
Система органов кровообращения
Осмотр
Наружные ярёмные вены и сонные артерии не изменены.
Выпячивания в области сердца, эпигастральной пульсации нет.
Пальпация
Верхушечный толчок локализуется в V межреберье по срединно-ключичной линии. Усиленный, ограниченный.
Сердечный толчок не определяется.
Эпигастральной пульсации, дрожания в области сердца нет.
Перкуссия
| Границы | Относительная тупость | Абсолютная тупость |
| Правая | на 1 см латеральнее от правого края грудины | левый край грудины |
| Верхняя | уровень III ребра | уровень IV ребра |
| Левая | по левой срединно-ключичной линии | на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца |
Поперечник сердца: 11 см
Длинник сердца: 13см
Ширина сосудистого пучка: 5 см
Конфигурация сердца: нормальная
Аускультация
Тоны сердца приглушены, ритм сокращения правильный. ЧСС 110ударов в минуту.
I тон на верхушке приглушен, расщепления и раздвоения нет.
II тон на лёгочной артерии ослабленный, расщепления и раздвоения нет.
Патологические III и IV тоны – не выслушиваются.
Тона открытия митрального клапана нет.
Шумы не выслушиваются
Артериальное давление: на правой руке 150/100 мм. рт. ст.
на левой руке 140/90 мм. рт. ст.
Система органов пищеварения
Желудочно-кишечный тракт
Осмотр
Полость рта:
Твёрдое нёбо бледно-розового цвета, влажная, высыпаний нет. Язык обычной формы и размера, влажный, выраженность сосочков в пределах нормы, прикусов, трещин, язвочек нет.д.ёсны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не изменены. Слизистая зева влажная, бледно-розового цвета, налёта и высыпаний не выявлено. Миндалины обычной формы, величины, розовой окраски, без гнойных пробок и налёта.
Живот:
Обычной формы, симметричен, не вздут, видимой перистальтики кишечника, и венозных коллатералей нет. Живот равномерно участвует в акте дыхания.
Перкуссия
Характер перкуторного звука тимпанический, наличие жидкости не выявлено. Асцита нет.
Пальпация
Поверхностная ориентировочная пальпация:
Наличие болезненных областей, защитного напряжения мышц брюшной стенки, грыж белой линии живота, пупочных грыж нет.
Печень и желчный пузырь
Осмотр
Ограниченного выпячивания в области правого подреберья нет.
Перкуссия
Границы печени по Курлову:
| Линии | Верхняя | Нижняя |
| Правая срединно-ключичная | IV ребро | на 3 см ниже рёберной дуги |
| Передняя срединная | - | на 3 см ниже рёберной дуги |
| Левая парастернальная | - | на 2 см ниже рёберной дуги |
Наличие симптома Ортнера не выявлено.
Пальпация
Край печени плотный, безболезненный, неровностей нет.
Поверхность печени гладкая.
Размеры печени по Курлову:
По правой срединно – ключичной линии: 12 см,
По передней срединной линии: 11см,
По левой рёберной дуге: 9 см.
Желчный пузырь: не пальпируется.
Аускультация
Шума трения плевры в области правого подреберья нет.
Селезёнка
Осмотр
Наличия ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения этой области в дыхании не обнаружено.
Перкуссия
Продольный размер селезёнки: 6 см,
Поперечный размер селезёнки: 5 см.
Пальпация
Селезёнка в положении лёжа на спине и на боку не пальпируется.
Аускультация
Шума трения плевры в области левого подреберья не выявлено.
Система органов мочеотделения
Осмотр
На поверхности поясничной и надлобковой областей гиперемии, припухлостей не найдено.
Перкуссия
Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Надлобковая область: над лобком выявляется тимпанический перкуторный звук, увеличения мочевого пузыря не обнаружено.
Пальпация
Почки: не пальпируются.
Болезненности при пальпации в болевых точках нет.
VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: СИНДРОМ ХПН.
VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Биохимический анализ крови:
| Показатели | 10.11.05 | 14.11.05 | 17.11.05 | 23.11.05 | Норма |
| Белок | 60,2 | 58 | 62 | - | 65-85 ммоль/л |
| Билирубин | 13,5 | 12,0 | - | - | 8,5-20,5 ммоль/л |
| Мочевина | 22,7 | 17,4 | 19,6 | 14,9 | 2,5-8,3 ммоль/л |
| Креатинин | 960 | 1000 | 1027 | 820 | 44-132 ммоль/л |
| Моч. к-та | - | - | - | 3,55 | 120-350 ммоль/л |
| K | - | 6,5 | 5,9 | 5,9 | 4-5 ммоль/л |
| Na | - | 147 | 143 | 140 | 130-140 ммоль/л |
| Ca | - | 1,48 | 1,87 | 1,76 | 2-2,7 ммоль/л |
| Cl | - | 96 | - | 101 | 95-110 ммоль/л |
Общий анализ крови:
| Показатели | 10.11.05 | 17.11.05 | 23.11.05 | Норма |
| Гемоглобин | 92 | 96 | 104 | 140-180 г/л |
| Эритроциты | 3,2 | 3,5 | 3,5 | 4,5-5,5мм |
| Цвет. пок-ль | 0,87 | 0,83 | 0,88 | 1,0 |
| Лейкоциты | 4,3 | 4,7 | 3,7 | 6-800 |
| ПЯН | 4 | - | - | 4 |
| СЯН | 54 | - | - | 63 |
| Эозинофилы | 4 | - | - | 3 |
| Базофилы | 1 | - | - | 1 |
| Лимфоциты | 29 | - | - | 23 |
| Моноциты | 8 | - | - | 6 |
| РОЭ | 25 | 33 | 20 | до 15 |
Исследование мочи:
| Показатели | 10.11.05 | 17.11.05 | 23.11.05 | Норма |
| Количество | 200 | 200 | 120 | |
| Цвет | сол-жёл | сол-жёл | сол-жёл | сол-жёл |
| Прозрачность | полная | полная | полная | полная |
| Реакция | кислая | кислая | кислая | кислая |
| Плотность | 1,008 | 1,005 | 1,006 | 1,015-1,025 |
| Белок | 0,72 | 3,48 | 2,28 | нет |
| Лейкоциты | 0-8 | 0-0-1 | 6-7 | 5-7 в поле зрения |
| Эритроциты | 1-2 | единичны | 2-3 | 3-5 в поле зрения |
Анализ мочи по Зимницкому:
| Порции | Часы | Количество | Плотность |
| 1 | 6-9 | 140 | 1,004 |
| 2 | 9-12 | 180 | 1,004 |
| 3 | 12-15 | 210 | 1,018 |
| 4 | 15-18 | 190 | 1,012 |
| 5 | 18-21 | 240 | 1,007 |
| 6 | 21-24 | 250 | 1,005 |
| 7 | 24-3 | 200 | 1,003 |
| 8 | 3-6 | 170 | 1,008 |
Общий диурез: 1880 мл,
Дневной: 720 мл,
Ночной: 860 мл.
Скорость клубочковой фильтрации = 5-10 мл в минуту
Описание ЭКГ:
1.Ф.И. О.: Дойчук Дмитрий Евгеньевич
2. Время регистрации: 12: 18: 57, 03.12. 2005 год, суббота,
3. Характер сердечного ритма: синусовый, правильный,
4. Характер проведения синусового импульса: регулярный,
5. ЧСС: 55 ударов в минуту,
6. Угол = 60.
Посиндромальное описание ЭКГ:
Гипертрофии левого предсердия нет.
Раздвоения и увеличения амплитуды зубцов РI, PII, aVL, V5,6 нет, увеличения амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении V1 и формирования отрицательного зубца РV1 нет, отрицательного и двухфазного зубца Р III нет, общая длительность зубца Р более 0,1 с.
Гипертрофии правого предсердия нет.
В отведениях II, III, aVF зубцы P низкоамплитудные с закруглённой вершиной, в отведении V2 зубец Р положительный с закруглённой вершиной, в отведениях I, aVR, V5,6 зубец Р низкой амплитуды, в aVR отрицательный, длительность зубцов Р составляет 0,20 с.
3. Выявлена незначительная гипертрофия левого желудочка.
Увеличения амплитуды зубца R в левых грудных отведениях V5, V6 и амплитуды зубца S в правых грудных отведениях V1, V2 нет. RV4RV5 (RV4= 14мм, RV5= 17мм), RV5, 6=30мм, поворота сердца вокруг осей нет, выявлено исчезновение зубца S в грудных отведениях V5, V6, смещение электрической оси сердца вправо нет (RaVL= 0,5мм), смещение сегмента STниже изолинии только в aVL, отрицательный зубец Т только в aVL, двухфазный – в I стандартном отведении, длительность интервала QRS в V5, V6 0, 08 с.
Гипертрофии правого желудочка нет.
Смещение электрической оси сердца вправо нет, увеличения амплитуды зубца R в правых грудных отведениях нет (в RV2=20мм), появление в V1 комплекса QRS типа rSR` или QR нет, признаков поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке нет, в V5, V6 комплекса QRS типа RS нет, смещения сегментов RS-T вниз и появления отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V1, 2 нет.
Очаговых поражения миокарда нет.
Ишемии миокарда нет. Разнообразных изменений формы и полярности, высокого, отрицательного коронарного в грудных отведениях, двухфазных зубцов Т нет.
Некроза миокарда нет. Патологического зубца Q и комплекса QS нет ни в одном отведении электрокардиограммы, увеличенного зубца в RV1, 2 нет.
Инфаркта миокарда ни в одной из его стадий нет.
Аневризмы сердца нет. Комплекса QS и подъёма сегмента RS-T выше изолинии в нескольких отведениях нет.
IX. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание: хроническая почечная недостаточность.
Обоснование диагноза:
На основании жалоб больного на зуд и сухость кожи, постоянные головные боли в затылочной области давящего характера, учащённое мочеиспускание в ночное время суток, уменьшение объёма отделяемой мочи
слабость, отёки локализованные на лице, ногах, животе, которые появляются с утра и нарастают в течение дня, одышку при незначительной физической нагрузке, с нарушением вдоха, учитывая данные анамнеза заболевания (считает себя больным с 2001 года после того как искупался, в последующем появился кашель, головные боли, общая слабость, отёки локализованные преимущественно на лице по утрам, одышка, увеличение живота в объёме, больной состоит на учёте у нефролога), а также принимая во внимание лабораторные методы исследования (биохимический анализ крови - уровень креатинина в крови увеличен в среднем в 10 раз, анализ мочи по Зимницкому - выявлена никтурия).
Установлено наличие заболевания – хроническая почечная недостаточность.