Схема истории болезни 3

СОДЕРЖАНИЕ: Министерство здравоохранения РФ Башкирский государственный медицинский университет Кафедра госпитальной терапии № 1 СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ Методические рекомендации для

Министерство здравоохранения РФ

Башкирский государственный медицинский университет

Кафедра госпитальной терапии № 1

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Методические рекомендации для

студентов лечебного факультета

Уфа - 2005

УДК 616 (084.2): 378.661

Схема истории болезни. Методические рекомендации для студентов лечебного факультета. – Уфа: Изд. Бгму, 2005. – с.

Методические рекомендации печатаются по решению Центрального координационного методического совета университета.

Составители:

Рецензенты:

© Башкирский государственный

медицинский университет, 2005

СХЕМА АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1. Паспортная часть: фамилия, имя, отчество больного, возраст, национальность, обра­зование, профессия, место работы, занимаемая должность, до­машний адреси № телефона, дата поступления в стационар (при неот­ложных состояниях (указать часы и минуты), диагноз направившего уч­реждения.

2. Жалобы: основные, опрос по системам и органам.

3. История заболевания ( anamnesis morbi) .

4. История жизни (anamnesis vitae) .

5. Объективное исследование больного ( status praesens ).

6. Предварительный диагноз : (формулировка и обоснование) основное заболевание, осложнение, сопутствующие заболевания и их осложнения.

7. План дополнительного обследования больного и ожидаемые результаты .

8. Данные дополнительных методов исследования (с интерпретацией анализов) и заключения консультантов .

9. Дифференциальный диагноз основного заболевания.

10. Клинический диагноз (формулировка и обоснование) основное заболевание, осложнение, сопутствующие заболевания и их осложнения.

11. Этиология и патогенез основного заболевания (применительно к конкретному больному с учетом конкретных факторов, вызвавших заболевание).

12. Патологоанатомические изменения в органах (предполагаемые у больного по клиническим данным).

13. Лечение и его обоснование ( назначенное Вами и применительно к данному больному, с учетом сопутствующих заболеваний).

14. Дневник.

15. Эпикриз.

16. Прогноз.

17. Профилактика возникновения рецидивов болезни.

18. Литература (использованная для написания истории болезни с указанием библиографических данных, страниц).

ОБЩАЯ СХЕМА КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

ОБЩИЕ (паспортные) СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

19. Фамилия, имя, отчество.

20. Возраст.

21. Национальность.

22. Обра­зование.

23. Профессия.

24. Место работы.

25. Занимаемая должность.

26. До­машний адреси № телефона.

27. Дата поступления в стационар (при неот­ложных состояниях

указать часы и минуты).

10. Диагноз направившего уч­реждения.

ДАННЫЕ РАССПРОСА

Жалобы

Жалобы больного (в этот раздел заносятся основные жалобыбольного при поступлении в клинику). Ниже в виде памятки дан перечень жалоб, наиболее часто встречаю­щихся при заболеваниях отдельных систем. Специфичность этих жалоб относительна.

Каждая жалоба должна быть детализирована (уточняется локализация, интенсивность, распространение, когда возникает, чем вызывается и чем купируется). В историю болезни должны быть внесены только жалобы больного. Указание на отсутствие субъективных ощущений не записываются. Не следует указывать, что болей в области сердца нет и тд. При отсутствии жалоб у больного на момент опроса излагаются жалобы, с которыми он поступил в клинику.

А. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

1. К а ш е л ь:

а) сухой или с мокротой;

б) время появления кашля: утром, вечером, ночью; его частота;

в) постоянный или периодами;

г) характер кашля: громкий, сильный, беззвучный, лающий и т.д.;

д) условия появления и купирования кашля: в связи с определенным положением те­ла (каким именно), после еды и т.п.

2. М о к р о т а:

а) количество в различное время суток,

б) как откашливается: легко, с трудом, в каком положении отходит лучше,

в) характер и цвет мокроты,

г) запах мокроты,

д) консистенция мокроты: вязкая, жидкая и т.д.

е) количество слоев, их характеристика.

3. К р о в о х а р к а н ь е:

а) интенсивность - прожилки или чистая кровь (ее количество),

б) цвет крови (алая или темная),

в) частота (в течение суток, месяца, года).

4. Б о л и в г р у д и и л и в с п и н е:

а) характер боли (тупая, острая, ноющая и т.д.),

б) локализация,

в) связь с дыханием, физическим нагрузкой, кашлем и т.д.,

г) иррадиация боли,

д) что облегчает боль,

е) усиливается ли боль при надавливании на грудную клетку, при накло­нах туловища в разные стороны.

5. О д ы ш к а :

а) постоянная, в покое или физическом напряжении, в ходьбе, в зави­симости от положения тела в постели, при разговоре,

б) характер одышки - инспираторная, экспираторная, смешанная,

в) приступы удушья - время и обстоятельства их появления, связь с физической нагрузкой, с различными запахами, длительность, чем сопровождается (кашлем сухим или мокротой, характер этой мокро­ты; клокочущими или громкими свистящими хрипами), поведение и положение больного при этом, эффективность применяемой тера­пии (какой именно).

Б. СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

1. О д ы ш к а (см. предыдущий пункт).

2. Б о л и в о б л а с т и с е р д ц а:

а) постоянные или приступами;

б) локализация (загрудинные, в предсердечной области, в области верхушечного толчка и т.д.);

в) иррадиация;

г) характер: ноющие, колющие, сжимающие, тупые, давящие;

д) чем сопровождаются - ощущением тоски, страха, слабостью, холод­ным потом, головокружением и т.д;

е) интенсивность;

ж) продолжительность;

з) частота болевых приступов;

и) причины и обстоятельства появления болей (при физическом на­пряжении, волнении, во время сна и т.д.);

к) поведение и положение больного во время приступов болей;

л) что оказывает терапевтический эффект и быстрота его наступления.

3. О щ у щ е н и е п е р е б о е в в р а б о те с е р д ц а.

4. С ер д ц е б и е н и е:

а) характер сердцебиения: постоянное, приступами (интенсивность, длительность, частота);

б) условия появления: при физическом напряжении, в покое, при пе­ремене положения тела, при волнении и т.д.;

в) чем сопровождается (одышкой, болями в сердце и т.д.), от чего проходит.

5. О щ у щ е н и е п у л ь с а ц и и: в каких частях тела, чем вызывается, от чего проходит.

6. П р и з н а к и с п а з м а п е р и ф е р и ч е с к и х с о с у д о в: перемежающая хромота, ощущение мертвого пальца, чем они вызы­ваются, от чего проходят.

7. О т е к и н а н о г а х и в д р у г и х м е с т а х: время их появления (к вечеру, утром).

В. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

1. А п п е т и т: хороший, пониженный, повышенный, извращенный. Отвращение к пи­ще (какой).

2. Н а с ы щ а е м о ст ь: обычная, быстрая, постоянное ощущение голода.

3. Ж а ж д а: сколько выпивает жидкости в сутки. Сухость во рту.

4. В к у с во р т у: кислый, горький, металлический, сладковатый, притупление или поте­ря вкусовых ощущений.

5. З а п а х и з о р т а: неприятный (гнилостный), сладковатый, аммиачный, кисловатый, за­пах гниющих яблок и др.

6. Г л о т а н и е и п р о х о ж д ен и е п и щ и: болезненое, затрудненное. Какая пища не проходит?

7. С л ю н о о т д е л ен и е.

8. О т р ы ж к а: чем, время проявления, выраженность, громокость.

9. И з ж о г а: связь с приемом пищи. Что облегчает изжогу?

10. Т о ш н о т а: зависимость от приема пищи, ее характер.

11. Р в о т а:

а) натощак, после приема пищи (сейчас же или через определенный промежуток времени). Какие ощущения предшествуют рвоте, Об­легчает ли она самочувствие больного;

б) характер рвотных масс: съеденной пищей, желчью, цвета кофейной гущи, с примесью свежей крови и т. п , их запах (гнилостный, кис­лый и пр.), без запаха.

12. Б о л и в ж и в о т е:

а) локализация и иррадиация боли;

б) когда и при каких обстоятельствах возникают: до еды, после еды (через какое время), ночные боли. Не уменьшаются ли боли сейчас же после приема пищи? Другие факторы, облегчающие боли (рво­та, прием медикаментов, тепло и т.д.);

в) зависимость от характера пищи (жирной, грубой, острой и т.д.) или ее количества;

г) характер боли: острая, тупая, ноющая, в виде приступов или посте­пенно нарастающая;

д) длительность болей;

е) чем сопровождается;

ж) не появляются ли желтуха, потемнение мочи, обесцвеченный стул после приступа боли.

13. Р а с п и р а н и е и т я ж е с т ь в п о д л о ж е ч н о й и д р у г и х о б- л а с т я х.

14. В з д у т и е ж и в о т а, о т х о ж д е н и е г а з о в, у р ч а н и е в ж и в о т е.

15. С т у л:

а) регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после каких-либо мероприятий (клизмы, слабительные), затрудненный;

б) запоры: по сколько дней бывает задержка стула;

в) поносы: с чем связаны, частота стула в сутки;

г) бывают ли тенезмы;

д) характер каловых масс (жидкие, водянистые, кашицеобразные, ти­па рисового отвара и пр.) цвет и запах кала. Примеси - слизь, кровь, гной, остатки непереваренной пищи, глисты;

е) выделение крови (перед дефекацией, во время или в конце ее).

16. Ж ж е н и е, з у д, б о л и в о б л а с т и з а д н е г о п р о х о д а.

17. В ы п а д ен и е п р я м о й к и ш к и.

Г. СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

1. Б о л и в п о я с н и ч н о й о б л а с т и: их характер (тупые, острые, приступообразные), иррадиация, дли­тельность, от чего появляются или усиливаются, чем сопровождают­ся, что облегчает боли.

2. М о ч е и с п у с к а н и е: свободное, с усилием, обычной струёй, тонкой, прерывистой.

3. Р е з ь, ж ж е н и е, б о л и в о в р е м я м о ч е и с п у с к а н и я (в начале, в конце, во время всего акта.

4. Ч а с т о т а м о ч е и с п у с к а н и я, особенно ночью.

5. К о л и ч е с т в о м о ч и з а с у т к и.

6. Ц в е т м о ч и нормальный, темный, цвет мясных помоев, пива и т.д.

7. Н а л и ч и е к р о в и во время мочеиспускания в начале, во всех порциях, в конце.

8. Н а л и ч и е н е п р о и з в о л ь н о г о м о ч е и с п у с к а н и я.

Д. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

1. Н е р в н о-п с и х и ч е с к и е р а с с т р о й с т в а (см. следующий раздел Е).

2. Н а р у ш е н и е р о с т а и т е л о с л о ж е н и я.

3. Н а р у ш е н и е в е с а (ожирение, истощение).

4. И з м е н е н и е к о ж и: (чрезмерная потливость или сухость, огрубение ее, появление кож­ных рубцов).

5. Н а р у ш е н и е п е р в и ч н ы х и в т о р и ч н ы х п о л о в ы х п р и з н а-

к о в: дисменорея и бесплодие у женщин, импотенция у мужчин (ее харак­тер).

6. Н а р у ш е н и е в о л о с я н о г о п о к р о в а: (избыточное развитие, появление его на несвойственных данному по­лу местах, выпадение волос).

Е. НЕРВНАЯ СИСТЕМА, ОРГАНЫ ЧУВСТВ, ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

1. Г о л о в н а я б о л ь: ее характеристика (острая, тупая, распирающая, сжимающая), интен­сивность, локализация, время возникновения (утренняя, вечерняя, ночная), продолжительность, сопутствующие симптомы (шум в голо­ве, рвота на высоте головной боли, боли в лице и т.д.), условия прояв­ления.

2. Г о л о в о к р у ж е н и е: характер (системное, несистемное), продолжительность, условия про­явления, сопутствующие явления (шаткость, тошнота, рвота др.).

3. С л а б о с т ь в к о н е ч н о с т я х.

4. Б о л и и н а р у ш е н и е ч у в с т в и т е л ь н о с т и в к о н е ч н о с т я х: локализация, гиперстезия, парастезия.

5. Д р у г и е ж а л о б ы с о с т о р о н ы н е р в н о й с и с т е м ы: наличие припадков, судорог, нарушение органов чувств, речи, поход­ки и др.

6. С о н: продолжительность, характер нарушений сна (затрудненное засыпа­ние, поверхностный сон с частыми пробуждениями, сонливость ран­ние пробуждения).

7. П а м я т ь на настоящие и прошлые события, внимание.

8. Н а с т р о е н и е и е г о с м е н а: раздражительность, вспыльчивость, склонность к слезам.

9. Н а л и ч и е г а л л ю ц и н а ц и й, б р е д о в ы х и д е й, яв л е н и й н а - в я з ч и в о с т и

Ж. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

1. Бо л и в конечностях, суставах (их локализация).

2. Х а р а к т е р б о л е й: летучесть, связь с переменой погоды, с нагрузкой, с волнением. По­явление болей в покое, ночью.

3. Пр и п у х л о с т ь с у с т а в о в, их покраснение (каких именно).

4. З а т р у д н е н и е при движении (в каких суставах), скованность по утрам, ее длительность

5. Б о л и и з а т р у д н е н и я при движении в позвоночнике (в каких отделах), иррадиация болей.

3. ЛИХОРАДКА

1. Повышениетемпературы тела и пределы ее колебаний в течение суток (характер температурной кривой).

2. Быстрота повышениятемпературы и длительность лихорадочного периода. Что снижает температуру?

3. Предшествуют лиознобы повышению температуры и появляются ли потливость после снижения. Интенсивность потоотделения, ночные поты.

И. ЖАЛОБЫ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА:

недомогание, слабость, необычная утомляемость, снижение работоспо­собности, похудание.

К. ПРОЧИЕ ЖАЛОБЫ

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ( ANAMNESIS MORBI )

(Начинается с момента появления первых симптомов настоящего заболевания и заканчивается началом курации)

1. Когда и при каких обстоятельствах впервые заболел?

2. С чем связывает больной свое заболевание? Предшествовали ли на­чалу заболевания психические травмы, физическое или умственное пере­утомление, недостаточный сон, инфекции, интоксикации, переохлаждение и др.?

3. Начало заболевания - острое или постепенное. Первые его симпто­мы. Через какое время после начала заболевания впервые обратился за медицинской помощью? Когда (и какая) была оказана первая помощь, ее эффект.

4. Подробно, в хронологической последовательности, описать динамику начальных симптомов заболевания, появление новых симптомов и даль­нейшее их развитие до момента настоящего обследования больного.

5. Подробно, в хронологической последовательности, описать дальней­шие мероприятия диагностического и лечебного характера и их результа­ты от момента первого обращения за медицинской помощью до настояще­го обследования больного. По возможности используются медицинские карты и другие документы (выписываются кратко основные сведения, от­ражающие патологию).

6. Трудоспособность за период настоящего заболевания.

7. Причина госпитализации.

8. Изменения самочувствия больного за время пребывания в стационаре.

Ниже даны дополнительные сведения к истории настоящего заболева­ния, которые необходимо выяснить при подозрении на аллергические, профессиональные, инфекционные, венерические и онкологические забо­левания.

При подозрении на АЛЛЕРГИЧЕСКОЕ заболевание собирается аллер­гологический анамнез по следующей схеме:

1. Жалобы, обычно встречающиеся при аллергических состояниях: жже­ние, зуд кожи и слизистых, высыпания на коже различного характера, внезапный местный отек каких-либо частей тела, зуд в носу, приступы чи­хания, затруднение глубокого дыхания через нос, заложенность носа (ды­хание через нос невозможно), внезапный насморк с водянистыми выде­лениями, ощущение напряжения глаз, слезотечение, светобоязнь, боли в мышцах и суставах, отсутствие ощущения глубины вдоха, чувство времен­ного затруднения дыхания в покое, приступы удушья, ощущение пульса­ции в различных частях тела ( в висках, при легком их сдавливании, в го­лове, в конечностях), сердцебиение, ощущение дискомфорта в эпигастрии, внезапный метеоризм, отрыжка воздухом, приступообразные боли в животе, внезапная тошнота, рвота, понос, запоры, связанные с определенной пищей, пароксизмальная полиурия, чувство тяжести в голове, го­ловная боль, мигрень, нарушение сна, повышение температуры, не свя­занное с простудой или инфекцией.

2. Влияние на заболевание или его обострение:

а) факторов окружающей среды: времени года, суток, метеорологиче­ских факторов, сырости, охлаждения, перегрева на солнце, купания;

б) физических нагрузок и отрицательных эмоций, нервного перенапря­жения, профессиональных вредностей (каких именно), определенного ме­ста (дома, на работе и т . д);

в) различной пищи: мяса, грибов, яиц, молока, масла, ягод, плодов ово­щей, хлебных злаков, хлеба и мучных изделий, орехов, меда, пива, вина и доугих алкогольных напитков, чая, кофе, какао и др. продуктов;

г) различных запахов, цветов, пыльцы трав, деревьев, сена;

д) контакт с шерстью, волосами, перхотью животных, перьями птиц, с домашней пылью, коврами, книгами, одеждой, постельными при­надлежностями, аквариумом;

е) беременность, менструации, кормление ребенка.

3. Реакции больного:

а) на введение лекарств, вакцин, сывороток (каких), возникновение ин­фильтратов после инъекции лекарств;

б) на контакты с химическими веществами (какими именно), косметиче­скими средствами, средствами от насекомых и т.д.;

в) на укусы пчел, комаров, блох и других насекомых и т.д.;

4. Эффект от применения антигистаминных, глюкокортикоидных гормо­нов и десенсибилизирующих средств.

5. Перенесенные аллергические заболевания больного и его родствен­ников: бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке, поллинозы, аллер­гическая ринопатия, мигрень, экзема, дерматит, сывороточная болезнь, анафилактический шок, ложный круп, экссудативный диатез. Наличие у больного очагов инфекции в настоящее время (кариес, хронический тонзиллит, хронический холецистит, хронические гинекологические заболева­ния и др.).

При подозрении на ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ заболевания собирается профессиональный анамнез. После краткого, построенного в хронологическом порядке, перечисле­ния основных профессий, характера выполняемых работ, следует описа­ние условий труда (составленное со слов больного) с более подробным отражением тех периодов трудовой деятельности, которые могли бы обу­словить развитие профессионального заболевания. При этом необходимо выяснить, не было ли подобных заболеваний у коллег по работе, как протекают имеющиеся заболевания в связи с отпуском и возвращением на работу, в связи с перемещением из цеха в цех или другими изменения­ми в характере труда. Обратить внимание на ряд моментов, характеризу­ющих производственные условия:

1. Выполняемая работа: подробное описание производственного про­цесса, в котором принимал участие больной.

2. Наличие неблагоприятных производственных факторов: шума, вибра­ции, запыленности и загазованности, высоких и низких температур, раз­личных излучений (инфракрасные, УФО, УВЧ и СВЧ), вынужденного положения тела в процессе работы, аварийных ситуаций, а также неспецифических факторов, как оснащенность, сквозняки, физическое перенапряжение, мо­нотонность трудового процесса и проч.

3. Характер коллективных и индивидуальных мер защиты, проводивших­ся на предприятии (вентиляция, герметизация технологических процес­сов, экранирование, использование противогазов, спецодежды, респира­торов, антифонов, виброзащитных приспособлений, скафандров и т.п.).

4. Своевременность представления очередных отпусков, их продолжи­тельность, фактическое использование, пользование диетпитанием и спецпитанием, профилактории при предприятии и т.п.

5. Продолжительность рабочего дня, наличие обеденных перерывов, места приема пищи, сверхурочные работы, сменность в работе и т.п.

6. Подробно отразить качество профилактических медицинских осмот­ров на предприятии, где работал больной, их регулярность, полнота об­следования и т.п.

При указании истории развития профессионального заболевания сле­дует указать, через какое время после начала работы в контакте с произ­водственными вредностями появились первые признаки болезни, необхо­димо отметить, активно ли было выявлено профессиональное заболева­ние (в период очередного профосмотра) или больной обратился к врачу самостоятельно.

Указать на ранее имевшие место острые производственные отравле­ния, производственные травмы и увечья с сопутствующими осложнениями , наличие и характер проявления аллергических реакций к факторам про­изводственной среды.

При подозрении на ИНФЕКЦИОННОЕ заболевание собирается эпиде­миологический анамнез

1. Был ли контакт с инфекционными больными (в семье, в школе, в уч­реждении, в дороге, среди родственников, соседей, знакомых, сослужив­цев и т.д.).

2. Соприкасался ли (хотя бы кратковременно) с больным, особенно ли­хорадящим?

3. Соприкасался ли с больными животными или трупами павших живот­ных?

4. Подвергался ли укусам насекомых - вшей, клещей, комаров, моски­тов?

5. Имел ли контакт с паразитами и грызунами.

6. Возможность инфицирования в связи с профессией, характером тру­довой деятельности, водопользованием, питанием, пользованием одеж­дой, обувью и прочее.

7. Был ли в последнее время в отъезде (когда именно, где и как долго)?

8. Приезжал ли кто-либо в семью больного в течение последнего меся­ца и откуда? 9. Был ли контакт с приезжающими из-за границы?

10. Соблюдение правил личной гигиены (баня, смена белья и проч.)

10. Каким профилактическим прививкам подвергался, когда и сколько раз?

11. Употребление недоброкачественной пищи.

11. Эпидемиологический анализ - указать возможную связь настоящего заболевания с данными эпидемиологического анамнеза

При подозрении на СПИД обратить внимание на следующие моменты:

1. Вступал (а) ли в половую связь с лицами, принимающими наркотики.

2. Вступал (а) ли в половую связь с лицами, имевшими гомосексуальные контакты.

3. Использовал ли нестерильные шприцы и иглы к ним, употреблявшие­ся другими лицами.

4. Не страдает ли гемофилией.

5. Было ли переливание крови, где, когда, сколько раз.

При подозрении на НАРКОМАНИЮ в сборе анамнеза обратить вни­мание на следующие моменты

1. Мимика : вялая, монотонная, бедная.

2. Речь: замедленная, временами смазанная, убыстренная, нечеткая,

многословная, иногда неразборчивая, иногда прерывается приступами внезапного смеха.

3. Настроение: беспричинная веселость, подавленность, дурашливость, благодушие, довольно безмятежная улыбка, тоскливость, апатичность.

4. Внимание: повышенная отвлекаемость, снижение концентрации, рас­сеянность.

5. Мышление: снижение способности к формулировке суждений, реше­нию задач, выполнению математических операций и др.

6. Поведение: зябкость, агрессивность, раздражительность, беспричин­ное беспокойство и др.

7. Беспричинные неопределенные жалобы на боли в мышцах, суставах, общее недомогание, боли в животе, поносы, слюнотечение без других простудных явлений, падение интереса к учебе и работе.

При подозрении на наличие ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛИ дополнительные вопросы должны быть направлены на уточнение мало выраженных субъективных проявлений возможностей злокачественной опухоли:

1. При подозрении на локализацию в желудочно-кишечном тракте уточ­нить проявление симптома дисфагии, обратив внимание не только на за­держку пищевого комка при глотании, но и различные необычные ощуще­ния, возникающие при этом (боль, царапанье, жжение и проч.). Расспро­сить о динамике интенсивности этих проявлений, о возможности периоди­чески возникающих ремиссиях.

Расспросить о наличии субъективных проявлений синдрома малых признаков рака желудка: беспричинная слабость и утомляемость, воз­никшие за несколько недель или месяцев немотивируемая потеря аппети­та, наличие желудочного дискомфорта (потеря физиологического чувст­ва удовлетворения после принятой пищи), беспричинное прогрессивное похудание, психическая депрессия (потеря радости к жизни и интереса к окружающему). Выяснить время и последовательность возникновения симптомов и динамику их интенсивности. Выявить симптомы кишечного дискомфорта - начальные проявления кишечной непроходимости (урчание, вздутие, тяжесть, неприятное ощуще­ние в животе, запоры), малых проявлений тенезмов, неудовлетворен­ность актом дефекации, наличие крови, слизи в фекалиях, деформация калового стержня). Уточнить длительность и динамику данных проявле­ний.

2. При подозрении на локализацию опухоли в органах дыхания следует уточнить характер кашля (беспричинность, нарастание, интенсивность), наличие часто повторяющегося гриппа или пневмоний, возникновение примесей крови в мокроте, появление болей в груди, руке, лопатке.

3. При подозрении на локализацию опухоли в мочеполовых органах не­обходимо выяснить о возникновении макрогематурии, беспричинном по­вышении температуры, дизурических расстройствах, давлении и болях в промежности и в заднем проходе, безболезненном увеличении и уплотне­нии яичка.

У женщин спросить о болях разной интенсивности и локализации внизу живота, с отдачей в пояснично-крестцовую область и без отдачи, о нали­чии опухоли внизу живота. Расспросить о влагалищных выделениях, уточ­няя их характер: обильность, консистенцию, цвет, примесь крови. Узнать о наличии метроррагии и полименорей, о выделении кровянистых выделе­ний вскоре или непосредственно после опорожнения матки от нормальной или патологической беременности. Большое внимание надо уделить дина­мике симптомов, времени их возникновения и интенсификации проявле­ния в процессе их развития.

II I . ИСТОРИЯ ЖИЗНИ ( ANAMNESIS VITAE )

1. Место рождения, в какой семье вырос? .

2. Где и в каких условиях рос и развивался.

3. Когда начал учиться, сколько времени учился, как учился.

4. Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности в прошлом. Последующие изменения рабо­ты и места жительства, условия труда в настоящее время. Подробно оха­рактеризовать профессию. Работает в помещении или на открытом возду­хе. Характеристика рабочего помещения (температура, ее колебания, сквозняки, сырость, характер освещения, пыль, контакт с вредными веще­ствами). Длительность рабочего дня и перерыва в работе, использование выходных дней и периодического отпуска. Бывают ли конфликты на рабо­те.

5. Бытовые условия: жилплощадь и количество проживающих на ней лиц, какой этаж, теплая или холодная квартира, вид отопления, наличие и отсутствие сырости.

6. Численность семьи, состояние здоровья членов семьи.

7. Характер питания, питается дома или в столовой, характер принимае­мой пищи, регулярность и частота приемов, примерное меню в течение недели, дня.

8. Пребывание на воздухе, занятия физкультурой и спортом

9. Привычные интоксикации:

а) курит ли, с какого возраста, количество папирос (сигарет) в сутки, ку­рение натощак и ночью, что курит.

б) употребляет спиртные напитки, с какого возраста, как часто и в ка­ком количестве, как их переносит.

в) злоупотребление кофе, чаем и т.д.

г) прочие привычки.

10. Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции. Подробно оп­росить больного обо всех перенесенных им заболеваниях, начиная с ранне­го детства и до поступления в клинику, с указанием возраста больного, года перенесенного каждого заболевания, длительности, тяжести его, ос­ложнений и проводившегося лечения (в стационаре, амбулатории, на до­му). Отдельно спросить о эпиданамнезе: перенесенные инфекционных заболеваниях: тифы, гепатит, венерические заболевания, туберкулез, сахарный диабет. Было ли раньше за­болевание, похожее на настоящее и когда?

11. Гинекологический анамнез:

а) для женщин - когда начались менструации и их характер, нарушение

менструального цикла, если кончились менструации, то когда, течение климакса.

б) замужество или женитьба (в каком возрасте).

в) количество беременностей и их течение у больной или жены больно­го, были ли выкидыши, количество родов, сколько детей в настоящее вре­мя.

г) половые извращения.

12. Был ли на военной службе (если нет, то по какой причине), пребыва­ние на фронте. Наличие контузий, ранений.

13.Наследственность: состояние здоро­вья или причины смерти (с указанием продолжительности жизни) родите­лей и других близких родственников. Особое внимание обратить на тубер­кулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосуди­стой системы, сифилис, алкоголизм, психические заболевания, нарушение обмена веществ, сахарный диабет, по возможности составить семейную родословную.

14. Переносимость лечебных средств (медикаментов и прочее). Аллер­гологический анамнез подробно изложен выше.

15. Переливалась ли ранее кровь и кровезаменители и были ли реакции на переливание?

16. Страховой анамнез: длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за календарный год, наличие группы инвалидности, срок переосвидетельствования.

16. Прочие сведения - в зависимости от характера заболевания и лично­сти больного.

IV . ДАННЫЕ ФИЗИКАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ( STATUS PRAESENS )

1. Наружное исследование

А. ОБЩИЙ ОСМОТР

1. . Общее состояние: хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, агонирующее (характеристика общего состояния здесь дана по данным анамнеза и общего осмотра больного).

2. Сознание: ясное, нарушенное (помрачнение, ступор, сопор, кома), расстройства (возбуждение, раздражительность, беспокойство, бред).

3. Положение больного; активное, пассивное, вынужденное (какое именно).

4. Осанка и походка.

5. Конституция: нормостеник, астеник, гиперстеник.

6. Телосложение: правильное, неправильное (какое именно).Выражение лица: спокойное, возбужденное, безразличное, маскооб­разное, страдальческое, одутловатое, лихорадочное и др.

7 Особенности головы, шеи, глаз, носа, ушных раковин.

Б. КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ

1. Цвет: телесный, бледно-розовый, смуглый, красный, бледный, цианотичный, землистый, бурый, темно-коричневый или бронзовый (с указанием места данной окраски).

2. Депигментация кожи (лейкодерма), ее локализация.

3. Сыпи: их характер - эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь. Чешуйки, струпы, эрозии, трещины, язвочки, сосудистые звездочки (с указанием их локализации), телеангиоэктазии.

4. Геморрагические явления: локализация, характер, выраженность.

5. Рубцы, их характер и подвижность.

6. Эластичность кожи: нормальная, пониженная.

7. Степень влажности: нормальная повышенная. Сухость кожи, шелушение.

8. Наружные опухоли (атеромы, ангиомы и др.)

9. Ногти: форма (часовые стекла), окраска, продольная исчерченность, лом­кость, разрушение ногтей.

10. Волосы: выпадение волос (указать где), бровей, гнездное облысение головы. Поседение волос. Чрезмерное развитие волос (указать где), у жен­щин - наличие гирсутизма.

В. ВИДИМЫЕ СЛИЗИСТЫЕ (глаз, носа, губ, рта)

1. Цвет: бледно-розовый, цианотичный, бледный, желтушный.

2. Энантема - высыпание на слизистых: область и характер высыпания.

Г. ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА

1. Подкожно-жировой слой: отсутствует, развит слабо, умеренно, чрезмерно (указать толщину складки в см на уровне пупка.) Места локального исчезновения или наибольшего отложения жира. Общее ожирение. Кахексия.

2. Отеки: их консистенция, выраженность и распределение (конечности, лицо, веки, живот, поясница, общие отеки). Пастозность кожи.

3. Подкожные вены: малозаметные или расширенные. Варикозное расширение вен (лока­лизация, выраженность, их болезненность).

4. Жировики и другие подкожные опухоли и образования.

5. Болезненность подкожной жировой ткани при давлении, чувство пушистости и нежного хруста (при эмфиземе подкожной клетчатки).

Д. ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

1. Локализация прощупываемых узлов: затылочные, околоушные, подчелюстные (доступны пальпации в норме), подъязычные, подбородочные, шейные (задние и передние), надключичные, подключичные, субпекторальные (у детей), подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные, мезентериальные.

2. Величина(в см)

3. Форма: овальная, круглая.

4. Поверхность: гладкая, бугристая.

5. Консистенция: твердая, мягкая, эластичная.

6. Спаяны ли узлы с кожей, окружающей клетчаткой и между собой, их подвижность.

7. Болезненность при прощупывании.

8. Состояние кожи над ними.

Е. МЫШЦЫ

1. Степень развития мускулатуры: нормальная, слабая. Атрофия и гипертрофия мышц (общая, местная).

2. Тонус: нормальный, повышенный (ригидность), пониженный.

3. Сила мышц в баллах.

4. Болезненность мышц при ощупывании.

Ж. КОСТИ

1. Пропорциональность соотношения частей скелета. Деформация костей, Форма черепа.

2. «Барабанные пальцы» - утолщение периферических фаланг пальцев рук и ног.

3. Болезненность при пальпации и поколачивании (особенно грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков).

4. Утолщение и неровность надкостницы при пальпации (особенно большеберцовой, лучевой и локтевой костей, нижней челюсти, ребер, фаланг).

5. Размягчение костей.

6. Стопы (нормальные, уплощенные, плоские).

3. СУСТАВЫ

1. Осмотр: конфигурация, припухлость, гиперемия кожи над суставами.

2. Ощупывание: изменение местной температуры, болезненность, состояние кожных покровов над суставами, состояние суставных кон­цов и костных выступов.

3. Шумы при движении (хрустящие, скрипящие, щелкающие).

4. Объем движений в суставах (активных и пассивных). Ограничение подвижности: ригидность, контрактура. Избыточные движения.

5. Форма позвоночника, степень подвижности его в грудном, шейном и поясничном отделах, болезненность, симптом нагрузки. Искривле­ние позвоночника: физиологические, патологическое. Величина лор­доза, кифоза, сколиоза.

И. ПРОСТЕЙШИЕ ИЗМЕРЕНИЯ ТЕЛА

1. Рост (в см).

2. Масса тела (в кг).

3. Окружность грудной клетки (в см на уровне 4-го межреберья):

при спокойном дыхании _________

на глубоком вдохе ----------------

выдохе ----------------------

экскурсия ________________

4. Соотношения между ними:

а) росто-весовой показатель = (вес: рост) х 100, (норма 37-40);

б) индекс пропорциональности = (окружность грудной клетки: рост) х 100, (норма 50-55);

в) индекс Пинье = рост - (окружность грудной клетки + вес), (показатель у нормостеников 10-30, у астеников больше 30, у гиперстеников меньше 10).

5. Термометрия.

II. Система органов дыхания

Состояние верхних дыхательных путей

1. Нос: затрудненность дыхания, выделения из носа, болевые ощущения. Участие крыльев носа в дыхании.

2. Придаточные пазухи носа - пальпация, перкуссия.

3. Гортань: охриплость голоса.

Осмотр и пальпация грудной клетки

1. Форма грудной клетки нормальная (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологически измененная (бочкообразная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная), характеристика эпигастрального угла.

2. Асимметрия грудной клетки: выпячивание или западение различных областей.

3. Ширина межреберных промежутков. Направление ребер (обычное, ближе к вертикальному или горизонтальному).

4. Положение лопаток, плотность прилегания, отставание их (крыловидные лопатки), симметричность.

5. Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный).

6. Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное (чейн-стоксовское), куссмаулевское дыхание.

7. Число дыханий в минуту. Соотношение вдоха и выдоха.

8. Движение грудной клетки при дыхании: равномерное дыхание, отставание той или иной половины грудной клетки.

9. Болезненность при пальпации грудной клетки:

а) в местах, где имеется боль;

б) трапециевидных мышц;

в) ребер и межреберных мышц;

г) точек выхода межреберных нервов.

10. Резистентность грудной клетки.

11. Определение голосового дрожания.

12. Определения трения плевры на ощупь и шума плеска.

Перкуссия легких

1. Данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного звука над различными областями грудной клетки: при наличии патологического очага (зона измененного перкуторно­го звука), указать его расположение, размеры, форму;

2. Данные топографической перкуссии:

а) высота стояния верхушек легких спереди и сзади;

б) ширина полей Кренига;

в) определение нижних границ легких (с указанием положения боль­ного - горизонтального или вертикального);

г) подвижность нижних легочных краев (в см) по срединно-ключичной (только справа), средней подмышечной и лопаточной линиям с обеих сторон.

Аускультация легких

1. Характер основных дыхательных шумов над всей поверхностью лег­ких.

2. Побочные дыхательные шумы: их локализация, характер, звучность, калибр влажных хрипов.

3. Выслушивание шепотной речи (бронхофония): изменена или не изменена.

III .Система кровообращения

Исследование артерий и шейных вен

1. Видимая пульсация артерии: височных, сонных, в яремной ямке, арте­рий конечностей. Симптом червячка. Состояние шейных вен. Венный пульс: не выражен, положительный, отрицательный.

2. Состояние артерий при пальпации: височных, сонных, дуги аорты, плечевых (сравнение пульсации с двух сторон, уплощение стенки, извили­стость).

3. Артериальный пульс на лучевых артериях:

а) сравнение пульса на обеих лучевых артериях (симметричность);

б) наличие неравномерности и нерегулярности пульса (ритмичность);

в) частота, наличие дефицита пульса (чему он равен);

г) наполнение;

д) напряжение;

е) величина;

ж) форма (скорость) пульса;

з) состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны.

4. Пульс на тыльной поверхности стопы. В случае необходимости иссле­дуется вышележащие артерии нижних конечностей.

5. Псевдокапиллярный пульс Квинке.

6. Выслушивание сонных и бедренных артерий и яремной вены (шум волчка).

7. Артериальное давление на обеих плечевых артериях. При необходимости измеряется также на бедренных артериях.

Осмотр и ощупывание области сердца

1. Выпячивание области сердца - сердечный горб.

2. Видимость пульсации в области сердца, надчревная.

3. Верхушечный толчок:

а) местоположение

б) характер: положительный или отрицательный

в) ширина (площадь): локализованный или разлитой

г) высота: высокий, низкий

д) сила: нормальный, ослабленный, усиленный

е) форма: приподнимающийся, куполообразный

ж) смещаем ость

4. Дрожание в области сердца (кошачье мурлыканье, локализация, в какие фазы работы сердца определяется).

6. Ощупывание эпигастральной пульсации при спокойном дыхании, при глубоком вдохе, глубоком выдохе

6.Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии.

Перкуссия сердца

1. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости (порядок определения: правая, верхняя, левая границы).

2. Ширина сосудистого пучка (в см).

3. Конфигурация сердца: нормальная, митральная, аортальная

4. Поперечник и длинник сердца в см (сопоставление с должными) соответственно:

Рост (в см) - 4 и Рост (в см) -3

10 10

Аускультация сердца

1. Тоны сердца: количество, частота, ритм, громкость (ясные, глухие). Соотношение пауз. Соотношение силы тонов: усиление или ослабление одного из тонов с указанием локализации. Расщепление или раздвоение тонов. Ритмы галопа (какой именно), перепела.

2. Шумы: отношение к фазам сердечной деятельности, их громкость, места максимального выслушивания, проведение, тембр, продолжитель­ность. Шум трения перикарда.

IV. Система пищеварения

Осмотр полости рта

1. Язык: величина, окраска, характер и выраженность сосочкового слоя, влажность, наличие налетов, глоссита, трещин, язв.

Зубы: зубная формула, подвижность, кариозные изменения, протезы и т.д.

2. Десны: окраска, разрыхленность, некрозы, геморрагии, гнойные вы­деления, болезненность.

4. Мягкое и твердое небо: окраска, налеты, геморрагии и т.д.

5. Зев: задняя стенка глотки.

6. Миндалины: величина, цвет, консистенция, состояние лакун.

Исследование живота

1. Осмотр живота (стоя и лежа):

а) конфигурация: обычная, выпячивание живота (равномерное и не­равномерное), втянутый живот, симметричность живота;

б) состояние средней линии живота, пупка, паховых областей;

в) перистальтика;

г) участие брюшной стенки в дыхательных движениях;

д) наличие расширенных подкожных вен (локализация, выражен­ность, направление тока крови, рубцов после операции;

е) данные перкуссии живота, наличие свободной жидкости (асцит) и уровень ее, шум плеска.

2. Окружность живота в см ( на уровне пупка).

3. Ориентировочная пальпация поверхностная:

а) степень напряжения брюшной стенки, локализация напряжения и ригидность;

б) болезненность;

в) перитонеальные симптомы (Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Раздольского-Воскресенского);

г) зоны гиперстезии;

д) симптомы Менделя, Мейо-Робсона;

е) наличие грыж живота.

4. Глубокая пальпация, перкуссия и аускультация желудочно-кишечного тракта:

а) глубокая пальпация кишечника (выполняется против хода кишечно­го содержимого от сигмовидной кишки; далее - слепая кишка, нисходящая и восходящая часть толстой кишки, поперечно ободочная кишка, конечный отдел подвздошной кишки). Определить локализацию, форму, толщину, подвижность, болезненность, консистенцию, по­верхность различных отделов толстого кишечника, урчание;

б) определение шума плеска ( при стенозе привратника);

в) аускультация кишечника - выслушивание перистальтики, шума тре­ния брюшины. Глубокая пальпация желудка (большой и малой кри­визны, привратника). Если большая кривизна привратника не паль­пируется, проверить нижнюю границу его методом аускультаторной аффрикции.

6. Глубокая пальпация поджелудочной железы.

7. Печень: видимое увеличение области печени, ее пульсация. Пальпа­ция печени - свойства края и поверхности, болезненность. Определение верхней границы. Размеры по Курлову, см.

8. Желчный пузырь: его прощупывание, болезненность, френикус-симптом (Мюсси- Георгиевского), симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Шоффара, Курваузье и др.

9. Селезенка: ее прощупываемость в положении на спине и на правом боку, размеры, свойства края, болезненность, консистенция (твердая, мягкая), поверхность. Перкуссия селезенки.

10. Осмотр области заднего прохода и пальцевое исследование прямой кишки проводятся при соответствующих показаниях: наличии крови и сли­зи в каловых массах, неудовлетворенности актом дефекации, болях, тенезмах, выпадении прямой кишки.

V. Система мочеотделения

1. Осмотр поясничной области: сглаживание контуров, выбухание, гипе­ремия кожи, припухлость почечной области.

2. Прощупывание почек (их свойства), смещаемость (лежа и стоя).

3. Болевые точки почек, мочеточников.

4. Болезненность при поколачивании почечной области сзади (симптом поколачивания).

5. Данные пальпации и перкуссии мочевого пузыря.

VI. Половая система

1. Молочные железы у женщин и грудные железы мужчин: степень развития, со­стояние кожных покровов, пигментация, сосуды, локальный отек в виде лимонной корки, втяжение. Симметричность желез по величине, распо­ложение ареолов. Форма сосков, наличие эрозий и язв на ареолах, дефор­мация желез. Уплотнения, тяжистость и опухоли при пальпации.

2. Пальпация низа живота у женщин (матка и ее придатки).

VII. Эндокринная система

1. Осмотр и пальпация щитовидной железы, локализация, величина и консистенция, болезненность, подвижность.

2. Соответствие физического и умственного развития возрасту.

3. Соответствие вторичных половых признаков паспортному полу (нали­чие гирсутизма, евнухоидизма, вирилизма, феминизма).

4. Состояние кожи (влажность, истончение или огрубение, стрии, гипер­пигментация).

5. Нарушение роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела.

6. Исхудание. Ожирение (степень выраженности, преимущественная ло­кализация).

VIII. Нервная система и органы чувств

1. Черепно-мозговые нервы;

I пара (обонятельный нерв) - исследуется при помощи набора склянок с ароматическими веществами.

II пара (зрительный нерв) - острота зрения, поля зрения, глазное дно.

III, IV, VI пары (глазодвигательный, блоковидный, отводящий нервы) -ширина глазных щелей, птоз верхних век, выстояние глазных яблок (эк­зофтальм, энофтальм), форма и величина зрачков, зрачковые реакции на свет, аккомодация и конвергенция, объем движений глазных яблок, нис­тагм).

V пара (тройничный нерв) - болезненность точек выхода ветвей трой­ничного нерва при пальпации (надорбитального, подорбитального и мен­тального отверстий), чувствительность кожи лица, корнеальные и манди-булярный рефлексы, состояние жевательных мышц.

VII пара (лицевой нерв) - симметричность иннервации лица в покое и ми­мических движениях, вкусовая чувствительность передних 2/3 языка, сле­зоотделение, надбровные рефлексы.

VIII пара (слуховой нерв) - острота слуха, камертональное исследова­ние, (проба Рине, Вебера, Швабаха) аудиометрия, (вестибулярный нерв) -калорическая, вращательная пробы, нистагм, указательная проба, поза Ромберга.

IX, Х пары (языкоглоточный и блуждающий нервы) - глотание, симмет­ричность небесных занавесок, фонация, вкус на задней трети языка, гло­точный и небный рефлексы.

XI пара (добавочный нерв) - движение и трофика мышц языка, речь.

2. Симптомы орального автоматизма: хоботковый, сосательный рефлек­сы, насильственный смех, плач.

3. Двигательная сфера:

а) трофика мышц (выявление атрофии);

б) объем движений и сила в конечностях;

в) состояние мышечного тонуса;

г) рефлексы (сухожильные, периостальные, кожные), выраженность и равномерность;

д) патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо, Бехтерева и ДР.).

4. Чувствительная сфера: определяется экстроцептивная, проприоцептивная и сложные виды чувствительности, характер чувствительных рас­стройств (гипер-, гипо-, анестезия), их локализация, тип расстройства чув­ствительности (невральный, полиневритический, проводниковый, корко­вый). Болезненность по ходу нервных стволов.

5. Координация движений: походка, поза Ромберга (выявление атаксии), пальценосовая; коленопяточняя пробы (выявление промахиваиия и интенционного дрожания) и др.

6. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского).

7. Симптомы натяжения (симптомы Лассега, Вассермана и др.).

8. Экстрапирамидная система:

а) при поражении паллидарной системы - выявление синдрома пар­кинсонизма (бледность, замедленность движений, дрожание в по­кое, ригидность мышц).

б) при поражении неостриарной системы - выявление гиперкинетиче­ского синдрома (гиперкинезы: форма, локализация, частота, интен­сивность, мышечная гипотония).

9. Походка: обычная, атактическая, паретическая и др. формы.

10. Вегетативная нервная система: дермографизм, выявление темпера­турных ассиметрий и ассиметрий артериального давления в динамике, диаметрическая проба, пульсовые пробы (ортостатическая, клиностатическая, глазосердечный рефлекс). Гипертрихоз, облысение, трофические язвы, нарушение потоотделения).

IX. Психическое состояние

Сохранность ориентировки в месте, времени и ситуации. Контактность. Устойчивость и направленность внимания. Истощаемость. Память на те­кущие и прошлые события. Психомоторика. Последовательность и пра­вильность речи, ее темп и выразительность. Логичность мышления. На­правленность интересов и уровень интеллекта. Доминирующие и навязчи­вые идеи. Настроение, его устойчивость и характер (подавленное, ровное, апатичное, эйфоричное. тревожное и т.д.). Аффекты. Суицидные мысли и намерения. Поведение. Особенности характера.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ, ЕГО ОБОСНОВАНИЕ И ФОРМУЛИРОВКА

Основными принципами при формулировке диагноза должны быть:

- нозологический принцип (нельзя подменять нозологическую форму синдромом или симптомом);

- дополнительные характеристики(клиническая форма, тип течения, степень активности, стадия);

- патогенетический принцип;

- соответствие Международной классификации болезней;

- логическая обоснованность, основанная на достоверных фактах;

- соответствие принципам медицинской деонтологии.

Указывается основное заболевание, его осложнение, сопутствующее заболевание и его осложнения. Основным заболеванием называется наиболее тяжелое, из нескольких имеющихся у больного болезней, которое привело больного к нетрудоспособности, явилось поводом для обращения за медицинской помощью, явилось поводом госпитализации и (или) смерти. При обосновании диагноза, отражаете только те параметры, которые подтверждают диагноз. Выделите основные симптомы и синдромы данной нозологии.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

и ожидаемые результаты

Предлагаете всевозможные методы исследования, необходимые для уточнения данного диагноза, даже если этот метод не проводится в данной клинике.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ интерпретация

Проанализировать результат каждого дополнительного исследования, сопоставив его с нормальными клиническими данными. Дать заключение каждому методу лабораторно- инструментального исследования.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика представляется в форме рассказа. Не допускаются таблицы! Выделяете клинический синдром и указываете несколько заболеваний, при которых данный синдром так же присутствует. Наличие или отсутствие других симптомов будет подтверждать или отрицать ваше предположение.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ, ЕГО ОБОСНОВАНИЕ И ФОРМУЛИРОВКА

При обосновании уточненного (как и заключительного) диагноза необхо­димо:

1. Сослаться на ранее использованные аргументы (можно их не исполь­зовать), изложенные в разделе Обоснование предварительного диагно­за и дневниках (указать дату их написания), конечно, если эти аргументы остаются в силе.

2. Использовать результаты дополнительных исследований.

3. А также данные клинического наблюдения за течением и симптомати­кой болезни.

Если возникает необходимость в пересмотре отдельных частей ранее выставленного диагноза или в полном отказе от него, следует тщательно аргументировать эти изменения.

Сформулировать уточненный диагноз основного заболевания, его ос­ложнений и сопутствующих заболеваний (в соответствии с общеприняты­ми статистическими классификациями).

В формулировке любого клинического диагноза (предварительного, уточненного, заключительного) желательно отразить: этиологию и пато­генез заболевания, морфологические особенности, форму, стадию, фазу болезни, степень тяжести течения и функциональное состояние пораженных органов и систем, инди­видуальные особенности течения болезни.

Этот диагноз (часто не совсем правильно именуемый окончательным) выставляется по завершению обследования больного и клинического на­блюдения за ним. Если он идентичен ранее выставленному; об этом крат­ко указывается. Если же он отличается от него, то необходимо обосно­вать и сформулировать этот новый диагноз. В конце обоснования заключительного диагноза следует определить ведущие синдромы основного заболевания, если возможно - также его диагностические критерии.

В случаях летального исхо­да формулировка диагноза должна соответствовать общепринятым клас­сификациям.

В случае смерти больного оформляется посмертный эпикриз. При этом в 1 разделе указывается основное заболевание, т.е. выставляется та но­зологическая форма, которая сама по себе или через тесно связанное с ней осложнение привела больного к смерти.

При невозможности выделения какой-либо другой нозологической фор­мы из двух или нескольких ведущих заболеваний возникает необходи­мость пользоваться понятием так называемого комбинированного ос­новного заболевания (конкурирующие, сочетающие, фоновые). Конкури­рующие - объединяют нозологические формы, которые сами по себе в от­дельности могли бы привести к смерти больного, резко утяжеляя состоя­ние больного и течение болезни, ускоряют наступление смертельного исхода. Сочетающие - заболевания, взятые в отдельности, не являются смертельными, но развиваясь одновременно, через совокупность других осложнений, приводят к смертельному исходу. Фоновое - заболевание, ко­торое играет важную роль в возникновении и неблагоприятном течении болезни и способствует возникновению смертельных осложнений.

Во 2 разделе вписывается состояние, имеющее патогенную связь с ос­новным заболеванием.

В 3 раздел выносятся сопутствующие заболевания. К нему относятся нозологические формы и синдромы, которые по данным клиники не имеют этиологической и патогенетической связи с основными заболеваниями и не играют существенной роли в генезе смерти.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В этом разделе в форме рассказа указываются основные этиологические, провоцирующие и предрасполагающие факторы данного заболевания, раскрываются механизмы патогенеза, применительно к вашему больному. Проводится анализ факторов, способствующих развитию данного заболевания у конкретного пациента.

Патологоанатомические изменения в органах

В данном разделе выделяются основные пораженные органы и системы с указанием предполагаемых у больного по клиническим данным патологоанотомических изменений.

ЛЕЧЕБНЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ И ИХ ОБОСНОВАНИЕ

Предварительно необходимо сформулировать основные задачи лечеб­ных мероприятий. В комплекс последних (с учетом показаний) входят:

1 - режим; 2 - диета; 3 - лекарственные препараты; 4 - физические (фи­зиотерапевтические методы); 5 - психотерапевтические (они используют­ся в процессе лечения всех больных); 6 - хирургические и другие специ­альные методы. Обосновать показания к оперативному вмешательству.

Все лечебные назначения должны быть строго обоснованы записью в медицинской карте, адекватны выставленному диагнозу, обязательно ин­дивидуализированы, т.е. применительно только для курируемого больно­го, а не вообще для данной нозологической формы. По возможности, не допускать полипрагмазии (не более 4-х препаратов), особенно медикаментозной, если вы назначаете более 4 препаратов, обоснуйте назначение. Осуществлять строжайший учет противопоказаний к каждому лечебному средству и индивидуальной чув­ствительности к нему. Лечение назначаете то, которое считаете наиболее оптимальным для данного больного, с учетом осложнений основного заболевания и сопутствующей патологии.

ДНЕВНИК

Ежедневная краткая, но исчерпывающая запись всех изменений в ходе болезни, а так же - оценка результатов диагностических исследований и лечебных действий.

Дневник должен содержать следующие сведения о больном:

1. Динамику течения болезни - все изменения, происшедшие за истек­шие сутки в субъективном и физическом состоянии больного.

2. Оценку состояния больного.

3. Клиническую оценку результатов новых дополнительных исследова­ний.

4. Оценку результатов проводимого лечения, включая переносимость назначенных манипуляций и лечебных средств, отражайте двигательный режим больного.

5. Данные консультаций специалистов и обходов профессора, доцента, ассистента, заведующего отделением.

6. Обоснование изменений в диагнозе или лечении.

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

На температурном листе графически отмечают не только температуру тела больного, но и частоту пульса и дыхания (соответственно черным, красным и синим цветом), а также артериальное давле­ние, вес, суточный диурез и другие диагностические параметры, обладающие большой информативностью для данного больного. Диагностические по­казатели, кроме первых 3-х, лучше выражать не графически, а цифрами.

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

В нем подводится итог течения болезни за определенный истекший пе­риод, анализируются факты, влияющие на это течение, указываются из­менения в интерпретации заболевания, основывается дальнейшее обсле­дование и лечение.

Этапный эпикриз оформляется, как правило, 1 раз в 10 дней от момента поступления больного в стационар. При быст­рой динамике клинических проявлений болезни, тяжелом состоянии боль­ного, особенно неотложном и других критических ситуациях он пишется чаще: через 2-4 дня, иногда даже через каждые несколько часов.

ИЛИ ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Он должен содержать следующие сведения:

1. срок пребывания больного в отделении.

2. Развернутый клинический диагноз (заключительный).

3. Важнейшие клинические и лабораторно-инструментальные данные, подтверждающие диагноз, или ссылки на соответствующие места в меди­цинской карте стационарного больного.

4. Проведенное лечение и оценка его эффективности и переносимости. для основных лечебных средств указать длительность курса, дозы и дру­гие необходимые сведения.

5. Особенности, своеобразие течения болезни у данного больного. Ди­намика основных симптомов.

6. Исход болезни.

7. Состояние больного при выписке, главные клинические и параклинические симптомы, оценка трудоспособности.

ПРОГНОЗ В ОТНОШЕНИИ ЖИЗНИ, ЗДОРОВЬЯ, ТРУДОСПОСОБНОСТИ

Необходимо в соответствии с выставленным диагнозом и степенью тяжести заболевания определить прогноз больного в отношении здоровья, жизни и трудоспособности (благоприятный, сомнительный, неблагоприятный).

ЛЕЧЕБНО- ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ БОЛЬНОМУ И ЕГО ЛЕЧАЩЕМУ ВРАЧУ В ПОЛИКЛИНИКЕ:

а) о трудоустройстве, режиме, ЛФК;

б) о диете;

в) о медикаментозной терапии ( с указанием препаратов, дозы, дли­тельности курса);

г) о физио- и санитарно-курортном лечении;

д) при соответствующих показаниях указывается на необходимость наблюдения и лечения у врачей других специальностей;

е) о взятии на диспансерный учет;

ж) при выписке из больницы подростка следует в эпикризе указать на рекомендуемую физкультурную группу (общую, подготовительную, лечебную, освобождение) и профориентацию.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Список должен содержать не менее 5 источников, в т.ч. монографии, журнальные статьи, руководства и пр. В журналах указываются название статей. Во всех источниках указываются страницы использованной литературы.

Скачать архив с текстом документа