СНІД
СОДЕРЖАНИЕ: СНІД, синдром набутого імунодефіциту.СНІД, синдром набутого імунодефіциту (лат.: AIDS; син.: ВІЛ-інфекція) – антропонозна повільно прогресуюча інфекційна хвороба, що виникає внаслідок зараження вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), характеризується глибоким порушенням клітинного імунітету, внаслідок чого організм стає високо-сприйнятливим до опортуністичних інфекцій і пухлин, що зрештою призводить до загибелі хворого.
Вірус імунодефіциту людини належить до родини ретровірусів (Retroviridae). Це РНК- вмісний вірус, генетично й антигенно неоднорідний, має великий ступінь мінливості. Зрілий віріон ВІЛ – це сферична частка діаметром близько 100нм, що складається із серцевини й оболонки. Геном ВІЛ містить унікальний фермент – зворотну транскриптазу, за допомогою якої відбувається зчитування генетичної інформації з РНК на ДНК. Вірус має тропізм до Т-лімфоцитів-хелперів(СД4).
ВІЛ не стійкий у зовнішньому середовищі. Він інактивується за температури 56°С протягом 30 хв, за температури 70- 80°С гине через 10хв під час кип’ятіння – через 1хв. Вірус через 1 хвилину гине під впливом 70% етилового спирту, 0,5% гіпохлориту натрію, ефіру, швидко інактивується під час обробки звичайними дезінфекційними засобами. Стійкий до висушування й заморожування за температури – 70°С, відносно стійкий до іонізуючої радіації, ультрафіолетового опромінення.
Резервуар і джерело збудника – хвора людина в безсимптомній чи клінічно вираженій стадії захворювання, а також вірусоносій. Вірус міститься у великій концентрації не тільки в крові, але й у першу чергу в спермі, а також у менструальних виділеннях і вагінальному секреті, які і становлять найбільшу епідеміологічну небезпеку. Крім того, ВІЛ виявляється в грудному молоці, слині, слізній і спинномозковій рідині, у різноманітних тканинах, поті, сечі, калі. Період заразливості джерела точно не встановлений; вважають, що хворий заразний довічно.
Головне значення в розповсюдженні ВІЛ має контактний механізм передачі збудника. Він включає статевий (найчастіший) і контактно - кров’яний (трансфузійний, парентеральний ) шляхи передачі вірусу. Серед захворілих переважають особи сексуально активного віку. Особливо інтенсивне інфікування ВІЛ спостерігається у разі гомосексуальних статевих контактів (цьому сприяє травматизація шкірних покривів і слизових оболонок під час анальних статевих зносин), при цьому ризик зараження пасивного гомосексуаліста у 3 – 4 рази вищий, ніж активного. Під час гетеросексуальних контактів із хворими (носіями) зараження жінок від чоловіків відбувається частіше, ніж чоловіків від жінок. Під час переливання крові та деяких її препаратів передача вірусу призводити до зараження у 80-100 % випадків. Зараження може відбутися у разі повторному використанні медичного інструментарію у тому числі шприців і голок. Внутрішньом’язові, підшкірні ін’єкції і випадкові уколи інфікованим інструментом служать причиною зараження в 0,2 – 1% випадків. У наркоманів під час внутрішньовенного введення наркотичних препаратів ймовірність захворювання складає 30 %.
Можливий вертикальний механізм передачі збудника, що реалізується в організмі вагітної жінки, коли плід інфікується в матці. Ризик передачі ВІЛ дітям від серопозитивних матерів становить до 30 – 50 % і збільшується у разі грудного вигодування. Можливе контактне зараження дитини і під час пологів, а також зараження матерів від інфікованих дітей грудного віку під час годування груддю.
Трансмісивна передача ВІЛ практично не можлива, тому що збудник в організмі кровоносних комах не розмножується. ВІЛ не передається через повітря, питну воду і продукти, а також сечу, піт, слину хворого. Як виняток, існує ризик зараження в побуті у випадку спільного з вірусоносієм або хворим користування зубною щіткою, ножем, ножицями тощо.
Природна сприйнятливість досить висока. Сезонність не характерна. Поширення інфекції має характер пандемії, однак найбільш ураженим є населення країн Африки і США. В усіх країнах захворювання реєструють переважно у великих містах.
В Україні прийнята класифікація СНІДу, згідно з якою розрізняють 5 стадій:
І. Гостре захворювання.
ІІ. Безсимптомне носійство.
ІІІ. Персистуюча генералізована лімфаденопатія (ПГЛ).
IV. СНІД-асоційований комплекс (СНІД-АК).
V. СНІД (термінальна стадія ВІЛ-інфекція).
СНІД характеризується тривалим інкубаційним періодом – від 2 – 3 тижні до 5 років.
Гостре захворювання може починатися непомітно, субклінічно, або за типом гострої інфекції. Варіант перебігу клінічно вираженої первинної ВІЛ-інфекції має місце у 50 – 70 % випадків. Більшість таких пацієнтів звертається за медичною допомогою, але правильний діагноз установлюють рідко. Ознаки гострого захворювання з’являються між 3–6-м, максимально між 1–8-м тижнями після зараження і нагадують симптоми інфекційного мононуклеозу. Основні з них: субфебрильна або фебрильна температура, часто відзначається загальна слабкість, головний біль, гіпергідроз, біль у м’язах та суглобах, плямиста, плямисто-папульозна або еритематозна висипка. Збільшуються лімфатичні вузли, які часто залишаються збільшеними і після зникнення гострих проявів. Збільшенням лімфатичних вузлів частіше починається з потиличних і задньо-шийних, пізніше збільшуються підщелепні, пахові і пахвинні. Під час пальпації вузли еластичні, не болючі, рухомі, не спаяні між собою, розмірами від 1 до 5 см, частіше – 2 – 3 см у діаметрі.
У деяких осіб хвороба перебігає як гостра респіраторна інфекція. У цих випадках пацієнта турбує кашель. Рідше доходить до запалення оболон мозку з невеликим плеоцитозом і збільшенням кількості білка. У переферичній крові можна виявити мононуклеари. Через декілька тижнів, місяців і навіть років після клінічного поліпшення розвивається чергове загострення хвороби. З часом загострення стають тривалішими, а ремісії – більш короткочасними. Під час лабораторних досліджень у перші дні виявлять лімфоцитопенію, що змінюється на 2 – 3- му тижні на лімфоцитоз за рахунок збільшення СD8-лімфоцитів, хоча кількість CD4- лімфоцитів не змінена; можливе підвищення рівня тарнсаміназ. Тривалість цієї дії від кількох днів до 1 – 2 місяців, після чого хвороба у наступну стадію. Слід зауважити, що гостра стадія розвивається не в усіх ВІЛ-інфікованих, іноді вона минає непоміченою.
Безсимптомне носійство ВІЛ-інфекції клінічно не проявляється, його можна виявити тільки за допомогою специфічних методів обстеження. Під час рутинних досліджень увагу слід звернути на лейкопенію, анемію і збільшену ШОЕ, що наштовхує на думку про безсимптомне носійство. У 30 – 50 % безсимптомних носіїв у середньому через 10 років розвивається СНІД.
Персистуюча генералізована лімфаденопатія. Єдиним клінічним проявом цієї стадії може бути збільшення лімфатичних вузлів, що утримується протягом місяців і навіть років. ПГЛ діагностують, коли у ВІЛ-інфікованого виявляють збільшення не менш ніж двох груп периферіних лімфатичних вузлів (крім пахвинних) понад 1 см у діаметрі, яке утримується понад 3 місяці, за відсутності захворювання, що могло б спричинити такий ефект. Гіперплязія підщелепних лімфатичних вузлів за відсутності патології ротової порожнини є особливою рисою ПГЛ. Збільшуватись можуть і позаочеревинні лімфатичні вузли, що симулює картину гострого живота. У більшості ВІЛ-інфікованих виявляють по 1 – 3 збільшених лімфатичних вузли, переважно пахвових, задньошийних, передньошийних, надключичних і ліктьових. Вони збільшуються асиметрично, рухомі і не болючі, контуруються під шкірою.
У цій стадії симптоми хвороби часто носять неспецифічний характер – гарячка, виражена інтоксикація, підвищена пітливість, біль у м’язах і суглобах, катаральні явища з боку верхніх дихальних шляхів, поліморфна висипка загальна слабкість. Іноді можуть спостерігатися нетривалі порушення діяльності центральної нервової системи – від головного болю до виникнення лімфоцитарного менінгіту і гострої енцефалопатії з втратою орієнтації і пам’яті. Характерні різні форми ангін; збільшення печінки й селезінки. У цей період у сироватці крові знижується абсолютна кількість CD4. Прогностично несприятливим у цій стадії є підвищення титру вірусу у крові. Стадія ПГЛ триває в середньому від 6 місяців до 5 років.
СНІД – асоційований комплекс триває від 3 до 7 років і супроводжується розвитком бактеріальних, вірусних, грибкових, протозойних інфекцій і пухлинних процесів, що виникають на фоні порушеного імунітету.
Стадія СНІД-АК настає тоді, коли у зараженої особи з’являються одночасно або послідовно як мінімум дві з представлених нижче ознак, що утримуються довше ніж 3 міс а)періодична або постійна гарячка вище ніж 38°С;
б) втрата 10% маси тіла і більше порівняно з попереднім періодом;
в) генералізоване збільшення лімфатичних вузлів;
г)періодична або постійна діарея (більше ніж 2 випорожнення на добу);
д) нічна пітливість;
ж)відчуття фізичного і психічного виснаження.
Комплекс перелічених проявів у 10 – 35% ВІЛ-інфікованих виникає перед розвитком клініки СНІДу. Звичайно у цих осіб СНІД розвивається впродовж наступних 3 років.
Серед протозойних інфекцій основою є пневмоцитна пневмонія, зумовлена Pneumocystiscarinii, - одне з найтяжчих ускладнень СНІДу (спричиняє майже 40% летальності ВІЛ-інфікованих ). Проявляється двобічним ураженням легень – сухим кашлем, задишкою, різкою інтоксикацією, тяжкою недостатністю кровообігу. Може виникати також токсоплазмоз головного мозку, що перебігає у формі енцефаліту; рідше відзначається вісцеральний лейшманіоз, лямбліоз і абеміаз.
Серед грибкових інфекцій найчастіше виникає кандидоз стравоходу, трахеї, бронхів або легень, позалегеневий криптококоз (проявляється менінгітом і менінгоенцефалітом, іноді – сепсисом), гістоплазмоз, кокцидіоїдоз (супроводжується тривалою діареєю) та ін.
Найчастіше з бактеріальних інфекцій у хворих у стадії СНІД- АК спостерігають дисемінований туберкульоз з ураженням легень, шкіри, периферійних лімфатичних вузлів, травного тракту, центральної нервової системи, інших органів. Це основна причина смерті ВІЛ- інфікованих у регіонах із високою захворюваністю на туберкульоз. Рідше може виникати сальмонельозний, стафілококовий, стрептококовий сепсис, легіонельоз
Вірусні захворювання у стадії СНІД-АК найчастіше спричинені вірусом простого герпесу зі шкірно-слизовими (більше за 1 міс )проявами або генералізованими формами з ураженням бронхів, легень, стравоходу, нервової системи. У 10 - 12% виявляється цитомегаловірусна хвороба (як правило, генералізована форма, що супроводжується гарячкою, ураженням легень, центральної нервової системи, сітківки очей, стравоходу, товстої кишки).
Індекаторними пухлинними процесами для СНІД-АК є саркома Капоші, лімфома Беркітта, дифузна недиференційована лімфома, імунобластна саркома, частота виникнення яких становить 40%.найчастіше спостерігають саркому Капоші, яка переважно локанізується на нргах, а також у ділянці голови, обличчя, тулуба. Виникають чітко обмежені безболісні плями, бляшки, вузли червоно-синюшного кольору розміром 3-5мм. Поступово елементи збільшуються, набувають форми кільця, робляться щільними, із западанням у центрі. Згодом вони некротизуються, швидко з”являються метастази, що проникають у внутрішні органи і лімфатичні вузли.
На користь діагнозу СНІД-АК свідчать яскраво виражені неврологічні ураження, які є наслідком імуносупресії або зумовлені інфекційними і пухлинними процесами. Сюди належать пізнавально-рухові розлади, прогресуюча енцефалопатія, гострий асептичний менінгіт, множинні неврити, переважно сенсорні поліневропатії, мієлопатії, розвиток деменції тощо.
Лабораторно виявляють зниження коефіцієнту CD4/CD8, наростає лейкопенія, лімфоцитопенія, тромбоцитопенія, анемія, в крові підвищується рівень циркулюючих імунних комплексів. Порушені також усі реакції клітинного і гуморального імунітету – імунна система перестає розрізняти “cсвоє” і “чуже”. У цій стадії наявність двох із характерних клінічних проявів і двох лабораторних показників, особливо з урахуванням епідеміологічного анамнезу, дозволяє з високим ступенем імовірності діагностувати ВІЛ – інфекцію.
Клінічні прояви СНІД-АК у дітей характеризуються швидшим прогресуванням хвороби на фоні виражених ознак загальної інтоксикації із залученням у паталогічний процес всіх органів і систем. Частіше у дітей спостерігають гарячку, рецидивні бактеріальні інфекції, лімфоїдну пневмонію і гіперплазію легеневих лімфатичних вузлів, але рідко реєструють пухлинні процеси. Часто у паталогічний процес залучається центральна нервова система. Її ураження проявляється у вигляді енцефлагопатії, затримки темпів психомоторного, фізичного і розумового розвитку. Нерідко у дітей виникає значна тромбоцитопенія з геморагічним синдромом, що може бути причиною вираженої анемії і привести до смерті.
Межа між стадіями СНІД-АК і СНІДом є нечіткою і складною для визначення. При СНІДі ці прояви є постійними, більш вираженими і виступають разом з опортуністичними зараженнями і (або)з пухлинами, які є наслідком інфікування ВІЛ.
СНІД, термінальна стадія ВІЛ- інфекції. Цей діагноз встановлюють пацієнтам, число СД4- лімфоцитів у яких знижується до рівня менше за 50 клітин в 1 мм. куб. практично усі хворі, що помирають від ускладнень, зумовлених ВІЛ- інфекцією, мають вказаний рівень імунодефіциту. Клініка хвороби максимально розгорнута, розвивається кахексія, виражена інтоксикація, гарячка. Розвивається деменція. Наростає вірусемія. Тривалість життя таких пацієнтів становить 12-24 міс.
Діагностика спрямована на виявлення антилів до ВІЛ у сироватці або плазмі крові, які з’являються в період з 2-го тижня до 3-го місяця після зараження і зберігаються до смерті хворого. Попередні дослідження проводять імуноферментним методом. При постановці ІФА у випадку одержання позитивного результату аналіз проводять двічі (з тією самою сироваткою).у разі одержання хоча б ще одного позитивного результату діагностика ВІЛ- інфекції продовжується більш специфічним методом імуноблотингу, що дає змогу виявити антитіла до окремих білків серцевини і поверхневої оболонки вірусу. Тільки після цього можна зробити висновок про інфікування особи. Слід пам’ятати, що на стадії розгорнутого СНІДу титр антитіл до вірусу може знижуватись. Обмежено застосовують РА та реакцію імунофлюоресценції, полімеразну ланцюгову реакцію, виділення, культивування й ідентифікацію вірусу в клітинних культурах. Дослідження показників загального імунітету дає змогу певною мірою охарактеризувати його дефект, але має лише допоміжне значення.
Під час первинного встановлення діагнозу ВІЛ- інфекції пацієнтів госпіталізують у спеціалізовані лікарні або відділення, після чого вони перебувають на диспансерному спостереженні у відповідних регіональних центрах профілактики і боротьби зі СНІДом. Співробітники центрів забезпечують повторні обстеження, які проводять у разі погіршення стану хворого, й у плановому порядку вирішують питання про госпіталізацію. Догляд при ВІЛ – інфекції залежить від особливостей перебігу СНІДу і вираженості супутніх хвороб. У зв’язку з тим що наявність ВІЛ – інфекції є сильним стресом для хворого, необхідне створення охоронного психологічного режиму. Психологічна допомога включає індивідуальну бесіду з елементами роз’яснювальної і раціональної психотерапії, а також сімейну психотерапію.
Персонал, що проводить усі маніпуляції, повинен бути в гумових рукавичках. Під час медичних маніпуляцій треба використовувати тільки одноразові шприци, голки, системи для переливання крові та інший інструментарій. У палаті де перебуває хворий, проводять поточну дезінфекцію. Дієта та її корекція при ВІЛ – інфекції залежить від розвитку супутніх захворювань та ускладнень.
Засобів, які дозволили б вилікувати людину від ВІЛ – інфекції, не існує, але розроблені схеми терапії можуть істотно затримати розвиток захворювання. Лікування хворих на СНІД спрямоване на пригнічення реплікації вірусу та хімопрофілактику вторинних інфекцій.
Прогноз при ВІЛ – інфекції несприятливий. Половина хворих умирає протягом року, більшість гине у перші 2 роки після виникнення клінічних проявів СНІДу лише 20 – 25 % пацієнтів живе довше за 3 роки.
Ефективним засобом запобігання СНІДу є санітарно-просвітня робота, спрямована на інформування населення про шляхи поширення цієї інфекції і засоби запобігання. Профілактичні заходи полягають головним чином у правильному статевому вихованні населення, що передбачає обмеження числа статевих партнерів і використання презервативів. Важливе значення має також профілактика внутрішньо-лікарняного та професійного зараження ВІЛ – інфекцією.
Для виявлення можливих джерел збудника підлягають обстеженню такі групи населення: 1)гомо - та бісексуальні чоловіки; 2)повії; 3)особи, незалежно від статі, із невпорядкованим статевим життям; 4)пацієнти, що мають венеричні хвороби; 5) донори крові, сперми та органів; 6)особи, яким часто вводять препарати крові, особливо хворі на гемофілію; 7) наркомани, які вживають наркотики парентерально; 8) діти, які народжені від матерів - вірусоносів або хворих на СНІД.
Диспансерний нагляд за пацієнтами здійснюється за їх згодою з дотриманням принципів конфіденційності або анонімності та особистих прав і свобод громадян, визначеним чинним законодавством України. Якщо ВІЛ – інфікованою або хворою на СНІД є особа віком до 18 років, диспансерний нагляд здійснюється за згодою її законних представників, які мають право бути присутніми під час обстеження пацієнта. У разі встановлення опіки чи піклування за особою, яка ВІЛ – інфікована або хвора на СНІД, диспансерний нагляд за нею проводиться за згодою її опікунів чи піклувальників.
Осіб, у яких під час лабораторного дослідження у крові виявлені антитіла до ВІЛ, направляють до лікувально-профілактичних закладів, що визначені для проведення диспансерного нагляду за ними. ВІЛ – інфікована особа зобов’язана письмово засвідчити факт одержання інформації про її інфікованість, її необхідно попередити про кримінальну відповідальність за свідоме зараження іншої особи ВІЛ – інфекцією.
Під час первинного звернення за медичною допомогою пацієнта, у якого вірогідно підтверджена наявність в організмі ВІЛ – інфекції, йому призначають обстеження. Двічі на рік всі пацієнти мають бути обстежені інфекціоністом; один раз на рік – терапевтом, стоматологом, дерматовенерологом, гінекологом (урологом), невропатологом, психіатром, офтальмологом, отоларингологом; у разі потреби обсяг обстеження визначає лікар, який здійснює диспансерний нагляд.
ВІЛ – інфіковані діти мають бути оглянуті двічі на рік дитячим інфекціоністом, педіатром; один раз на рік дитячими спеціалістами.
Якщо в пацієнта під час першого обстеження рівень CD 4 становить менше як 200 клітин в 1мм (крім стадії СНІД – АК) то обстеження повторюють через 1 місяць.
З урахуванням принципу конфіденційності ведуть обов’язкові облікові форми.
Заходи імунопрофілактики при СНІДі не розроблені. Екстрену профілактику не проводять.