26 :: 27 :: 28 :: 29 :: 30 :: 31 :: 32 :: Содержание

Глава 3

ПАРАМЕТРЫ ОЦЕНКИ ПСИХИЧЕСКОГО ДИЗОНТОГЕНЕЗА

Важным моментом в изучении как нормального, так и аномального онтогенеза явилось выделение двух взаимосвязанных линий развития - биологической и социально-психической. Болезнь, вызывая прежде всего нарушение биологической линии развития, тем самым создает препятствия для социально-психического развития - усвоения знаний и умений, формирования личности ребенка.

Психологическое изучение аномального ребенка предполагает решение задач, в определенной мере аналогичных задачам и принципам клинической диагностики: от изучения симптомов дизонтогенеза к изучению механизмов их возникновения и далее - к типу дизонтогенеза. Только в таком структурно-динамическом изучении аномального развития, вскрытии его патопсихологических механизмов Л.С. Выготский видел путь к дифференцированной коррекции нарушений развития.

Эти положения Л. С. Выготского легли в основу выделяемого нами ряда патопсихологических параметров, определяющих характер психического дизонтогенеза. Рассмотрим эти параметры.

3.1. Функциональная локализация нарушения

Нейропсихология детства еще только формируется в отдельную область знаний1. В своем развитии она проходит те же этапы, что и детская неврология и психиатрия. Вначале - нахождение

26

клинических симптомов, которые бы подтверждали сходный характер отдельных болезней у взрослых и детей, а затем, уже на следующих этапах, выделение специфической симптоматики, наблюдаемой только в детском возрасте.

При описании морфо-функциональной организации мозга, как правило, применяют два подхода.

Согласно первому - горизонтальному - мозг делится на правое и левое полушария. По этой классификации левое полушарие доминирует в заданиях, требующих вербализации и категоризации информации; правое обеспечивает опознание образных стимулов, обладающих качествами гештальта (т. е. целостной структурой, несводимой к сумме элементов).

По мнению ряда авторов, левополушарная специализация по речи существует с рождения [Lenneberg E.H., 1964]. Однако доминирование левого полушария по речи не означает, что другое, субдоминантное, остается "немым" в отношении речевых процессов. Паралингвистические компоненты речи - ритм, темп, эмоциональная выразительность - преимущественно связаны с правым полушарием. Благодаря этим компонентам не только дополняется смысловая сторона речи, но и появляется важный источник сведений о говорящем. Хотя Паралингвистические средства прямо не входят в систему языка, без них речевое сообщение не может стать фактом коммуникации. В детском возрасте, пока речевая система еще слабо развита, Паралингвистические средства приобретают особое значение в общении ребенка со взрослыми и другими детьми.

Правое и левое полушария различаются также скоростью переработки информации [Вассерман Л. И., Дорофеева С. А., Меерсон Я. А., 1997; и др.]. Этологически это понятно - в процессе ориентировки прежде всего необходимо обнаружить объект (правое полушарие), а затем уже отнести его к определенному классу явлений и вербализовать (левое полушарие). Последняя задача более сложная и поэтому требует большего времени для своего решения. Еще одно различие - левое полушарие более чувствительно к вредным воздействиям, поэтому чаще повреждается, особенно у мальчиков.

В основу второго подхода классификации положен принцип иерархической организации головного мозга: деление его на первичные, вторичные и третичные поля. Первичные поля, построенные по экранному принципу, имеют непосредственный выход на сенсомоторную периферию (входные и выходные ворота коры головного мозга); вторичные анализируют и обобщают информацию, полученную от первичных центров; третичные синтезируют различные потоки информации и тем самым обеспечивают целостный характер психической деятельности. Из этого деления следует важный вывод: чем ближе к первичным полям находится очаг нарушения, тем более четкой и определенной становится

27

топическая диагностика. И, наоборот, чем дальше от первичных полей находится очаг поражения, тем сложней организация поврежденных систем и, следовательно, тем больше факторов может привести к сбоям в их работе. Таким образом, отдельные мозговые системы работают по двум основным принципам - жесткому и вероятностному. Чем ближе к периферии, тем больше оснований для жесткой локализации функций (пример - экранный принцип работы первичных мозговых полей, в которых отдельные участки точка за точкой представляют соответствующие периферические области восприятия и моторики).

При повреждении этих областей мозга возникают трудновосполнимые повреждения. Чем дальше от периферии, тем сложней и разнообразней процессы, происходящие в головном мозгу; тем интенсивней предпосылки межсистемных взаимодействий, а следовательно, и больше возможностей для перестроек и компенсаций. Однако правомерна и другая закономерность: в случае патологии высокоразвитые функциональные системы утрачивают свою пластичность и возвращаются к более жесткому принципу реагирования. Так, например, в случае нарушения сенсомоторики руки теряется пластичность движений, возникают синкинезии - присоединение непроизвольных движений к произвольному; на предложение поднять один палец больной поднимает всю руку (явление генерализации).

В иерархической организации головного мозга наиболее сложными образованиями являются третичные поля, к которым прежде всего относятся лобная и теменная области.

Лобная область занимает третью часть мозга и имеет множественные связи с другими отделами коры и подкорковыми образованиями. Поэтому она является одной из самых чувствительных областей, обладающей повышенной "откликаемостью" на все события, происходящие не только в нервной системе, но и в организме в целом. Вертикальные связи с подкорковыми структурами обеспечивают участие лобных отделов в регуляции уровня бодрствования и общей активизации коры, модификации и направленности внимания. Физиологическая мотивация, зарождающаяся в подкорковых структурах в виде влечений, преобразуется на уровне лобной коры в целенаправленные акты. Взаимодействие базально-лобных отделов с подкорковыми системами определяет динамику аффективных процессов.

Таким образом, лобная кора имеет тесные связи с подкорковыми структурами, прежде всего с ретикулярной формацией (активация), гипоталамо-лимбической системой (физиологическая мотивация), экстрапирамидной системой и мозжечком (моторика). В случае патологии субкортикальных моторных центров нарушается координация движений, страдает их выразительность, из-под контроля коры высвобождаются элементарные автоматизмы.

28

В случае большей распространенности патологического процесса на глубинные области спектр симптоматики расширяется: возникают нарушения равновесия, неустойчивость движений, гиперкинезы, гипо- и гипердинамические персеверации, эхопраксии, а в речи даже явления мутизма.

Из этого следует, что перечисленные симптомы не всегда являются результатом первичной дисфункции лобных долей и, следовательно, не всегда могут оцениваться как специфически лобная симптоматика. Они могут возникать вторично вследствие патологических воздействий подкорковых систем, тесно связанных с лобными отделами. Этот момент особенно требует учета при нейропсихологической диагностике детей, у которых лобные системы особенно чувствительны к патологическим воздействиям со стороны других областей головного мозга.

При первичной дисфункции лобных отделов мозга клиническая симптоматика более разнообразна, чем нейропсихологическая. Наблюдаются два основных синдрома. При поражении конвекситальной коры снижается общая активность (симптомы: вялость, апатия, отсутствие побуждений), страдают произвольность внимания, целенаправленность речи и мыслительных процессов, движений и действий, поведение в целом. При этом остается относительно сохранной область автоматизмов в двигательной и мыслительной сферах1.

В случае дисфункции лобно-базальных отделов, наоборот, наблюдаются двигательная и психическая расторможенность, беспорядочная активность, эйфория, нарушение критики.

Выделяются два варианта лобно-базального синдрома [Шмарьян А. С., 1949]. Первый - с явлениями эйфории, дурашливости, расторможенности влечений и глубоким нарушением критики. Второй - с неприятными соматическими ощущениями: немотивированной тревогой и страхами, что указывает на вовлечение в патологический процесс глубинных структур.

В некоторых случаях тяжесть лобного синдрома не может быть оценена только на основании лабораторного нейропсихологического исследования. Так, в эксперименте могут наблюдаться негрубые нарушения в двигательной и мыслительной сферах. Однако при наблюдении за обычным поведением больного обнаруживаются

29

дезориентировка в окружающем, эмоциональное уплощение, снижение критики. Поэтому нейропсихологическое исследование должно включаться в более широкий контекст, учитывать личностные и поведенческие особенности больного.

Другое наиболее сложное морфо-функциональное образование расположено в задних, гностических отделах головного мозга. Если морфологически отдельные гностические поля (чувствительные, зрительные, слухоречевые) четко отделены друг от друга, то функционально они тесно связаны между собой. Однако и здесь действует принцип иерархичности, поскольку теменная область (особенно ее нижняя часть), расположенная на стыке гностических полей, осуществляет наиболее сложный синтез различных потоков информации.

Как показывают клинические и нейропсихологические исследования, при поражении задних отделов головного мозга возникают разнообразные патологические явления: одно из них напрямую связано с нарушением работы отдельных гностических систем (зрительной, слуховой, тактильной); в других, более сложных, вариантах страдает способность к синтезу различных потоков информации. В результате возникают трудности в осмыслении пространственных отношений, предметов и схем действия с ними, символических представлений, которые находят свое высшее выражение в речи, письме, счетных операциях.

Распространение патологического процесса на подкорковые образования, прежде всего на область зрительного бугра - центра первичного синтеза сенсорной информации, - сопровождается нарушением протопатической чувствительности с тягостными, неприятными ощущениями, которые могут сочетаться с немотивированным изменением настроения, депрессивными состояниями, тревогой и страхами. При нарушении связей базально-височной области с подкорковыми образованиями наблюдаются разнообразные психосенсорные расстройства в виде обонятельных, вкусовых, зрительных и слуховых галлюцинаций. В более сложных случаях возникают нарушения синтетического порядка: чуждость своих ощущений, самого себя и окружающего (симптомы деперсонализации, дереализации). Так, нарушения памяти проявляются в зависимости от локализации: в одних случаях страдает кора по модально-специфическому типу, в других - нарушение носит более общий характер по типу корсаковского синдрома.

Рассмотренные выше данные касаются преимущественно патологии уже сформированных мозговых систем. Возникает закономерный вопрос: в какой мере данные, полученные при изучении патологии взрослого возраста, могут быть распространены на детский возраст? В пользу решения этого вопроса положительно указывает ряд моментов; главный из них тот, что отдельные мозговые структуры начинают функционировать

30

у детей задолго до окончательного их морфологического созревания. Поэтому симптоматика, характерная для патологии взрослого мозга, обнаруживает себя и у детей. При этом характер ее будет зависеть от возраста и степени зрелости отдельных психофизиологических образований.

Так, к рождению у ребенка наиболее сформированными являются подкорковые области и проекционные (первичные) зоны коры головного мозга. Постцентральная область коры (кожная, осязательная, мышечно-суставная чувствительность) начинает функционировать уже в период внутриутробного развития, а окончательно оформление первичных полей завершается к 2 годам, вторичных (верхнетеменная область) - к 7 годам. Высокой чувствительностью обладают центры обоняния и вкуса.

К моменту рождения корковый конец зрительного анализатора и его подкорковые структуры также уже подготовлены к деятельности, первичное поле по своей площади уже к 4 годам приближается к его размерам у взрослого человека, а вторичные достигают этих соотношений к 7 годам. Височная область и ее подобласти начинают выделяться уже на 5-м месяце внутриутробного развития. После рождения корковая часть, обеспечивающая анализ и синтез слуховых сигналов, развивается раньше других участков и достигает своего полного оформления к 2 годам. А к 7 годам величина поверхности височной коры почти равна ее размерам у взрослого человека.

Нижнетеменная область, обеспечивающая синтез гностической информации, развивается несколько медленнее, значительные количественные и качественные изменения наблюдаются в 2 года и 7 лет. От 8 до 12 лет рост коры в левом полушарии (речевом) происходит быстрее, чем в правом, и окончательно созревание завершается в 11 - 13 лет.

Созревание двигательной коры к рождению еще не вполне завершено; первичные образования приобретают структуру, сходную со взрослой, между 2-4 годами, а вторичные - между 7-11 годами. При этом между 2-3 годами особо впечатляющими являются достижения в области речевой моторики.

Наиболее поздно завершается созревание лобной коры - в 18-20 лет. Однако и здесь наблюдаются пики роста: 3-4 года и 7-8 лет (к 7 годам поверхность лобных долей ребенка составляет уже 23,1 % всей коры, взрослого - 25,1 %), хотя развитие лобных долей имеет длительный характер и завершается за чертой детства.

В целом задние отделы быстрее заканчивают период своего созревания и приближаются по своей структуре, размерам и функции к мозгу взрослого человека. Это позволяет использовать нейропсихологические классификации и методы, разработанные на базе взрослой клиники, в детской неврологии, однако с учетом ряда моментов.

31

Патологическая симптоматика, наблюдаемая у детей, схожа со взрослой, но значительно беднее по своему характеру. Это вызвано следующими причинами:

во-первых - у детей еще не выстроены необходимые межфункциональные связи. Поэтому патологическая симптоматика чаще всего отличается недостаточной очерченностью, фрагментарностью, мозаичностью. Так, мозговые системы, уже в основном завершившие свое развитие, будут реагировать на вредность симптомами повреждения (как мозг взрослого человека); системы, еще формирующиеся, - симптомами повышенной возбудимости, двигательной расторможенности, страхами и т.д., а также отставанием в речевом и сенсомоторном развитии;

во-вторых - доминируют симптомы задержки и нарушения развития. Только ближе к школьному возрасту патологическая симптоматика становится сложнее и ближе к тому, что встречается в практике взрослого возраста;

в-третьих - пластичность мозговых систем у детей намного выше, чем у взрослых.

Однако это не отменяет общего положения: компенсаторные возможности выше в тех случаях, когда страдают ограниченные участки головного мозга. При диффузных же поражениях мозговой ткани, захватывающих большие территории мозга, компенсаторные возможности ограниченны. Это относится даже к тем случаям, когда тяжесть патологических изменений незначительна. Так, например, при синдроме ММД (минимальной мозговой дисфункции) наблюдается выраженное расхождение между обширностью патологической симптоматики и невыраженностью неврологических проявлений.

32


1 Нейропсихологический подход к анализу нервно-психических нарушений у детей применялся в разные годы рядом авторов: Т. В. Ахутиной, Н. М. Пылаевой, Ю.Г. Демьяновым, Д.Н. Исаевым, А.Н. Корнеевым, Н.К. Корсаковой, Ю.В. Микадзе, Е.Ю. Балашовой, В.В. Лебединским с соавт., И.Ф .Марковской, Э.Г. Симерницкой, А.В. Семенович и др. 1 Так, например, больные с опухолью коры лобной области довольно легко решали задачи на нахождение аналогий (род - вид, целое - часть и т.д.), если задание давалось в свободной форме (например, лошадь - жеребенок, корова - ? и т.д.). Однако в другом варианте, когда больному предлагалось выбрать нужное слово из трех (рога, молоко, теленок), возникали непреодолимые трудности. В первом варианте не требовался активный выбор нужного слова, задание решалось на основе имеющихся у больного автоматизированных ассоциаций; во втором варианте необходим был целенаправленный поиск нужного слова [Лурия А. Р., Лебединский В. В., 1968]. 26 :: 27 :: 28 :: 29 :: 30 :: 31 :: 32 :: Содержание