Готовая работа

Предмет:Юридические науки.
 


Содержание:Введение
1. ДМС для социальной защиты граждан 6
1.1. Понятие и сущность ДМС 6
1.2. Место ДМС в системе личного страхования 9
1.3. Регулирование страховой деятельности 13
2. Законодательные основы проведения ДМС в РФ 16
2.1. Общее законодательство 16
2.2. Подзаконные акты 41
2.3. Договор и Правила страхования как основа регулирования между сторонами 52
3. Направление совершенствования регулирования 63
3.1. Международный опыт и возможности применения в РФ 63
3.2. Планируемые изменения в Законодательстве по ОМС – изменения в ДМС 65
Заключение 71
Список использованной литературы 73
Приложение 75

Введение
Добровольное медицинское страхование аналогично обязательному медицинскому страхованию и преследует ту же социальную цель — предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Однако эта общая цель достигается двумя системами разными средствами.
Во-первых, добровольное медицинское страхование, в отличие от обязательного медицинского страхования (ОМС), является отраслью не социального, а коммерческого страхования. ДМС наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев относится к сфере личного страхования.
Во-вторых, как правило, это дополнение к системе ОМС, обеспечивающее гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных в программах обязательного медицинского страхования или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины.
В-третьих, несмотря на то, что и та и другая системы страховые, ОМС использует принцип страховой солидарности, а ДМС — принцип страховой эквивалентности. По договору добровольного медицинского страхования застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за "которые была уплачена страховая премия.
В-четвертых, участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива.


1. ДМС для социальной защиты граждан
1.1. Понятие и сущность ДМС
С экономической точки зрения добровольное медицинское страхование представляет собой механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или несчастного случая.
По общемировым стандартам медицинское страхование покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием:
• затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;
• потерю трудового дохода, вызванную невозможностью осуществления профессиональной деятельности как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.
При страховом покрытии медицинских расходов страховщик возмещает фактические издержки, связанные с осуществлением лечения и восстановлением способности к труду. Таким образом, страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента от внезапно возникающих расходов.
При страховом покрытии потери дохода страховщик выплачивает застрахованному денежное возмещение за день болезни. Размер возмещения и дата начала его выплаты согласуются в договоре и зависят от реально получаемого застрахованным трудового дохода и дня, установленного трудовым законодательством или действующей системой социального страхования, до которого потеря трудового дохода в результате заболевания покрывается либо работодателем, либо обязательным медицинским страхованием. Таким образом, страхование потери трудового дохода — это страхование суммы. Оно служит для зашиты личного дохода застрахованного аналогично страхованию жизни.
В России добровольное медицинское страхование отличается от принятого за рубежом отсутствием страховой защиты, связанной с потерей дохода в результате болезни.
Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в качестве объекта медицинского страхования определяет «страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая». При этом в Законе указывается, что добровольно-медицинское страхование «обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования».
В условиях лицензирования страховой деятельности на территории России Росстрахнадзор РФ конкретизировал понятие и определил медицинское страхование только как «совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования».
Тот факт, что в отечественном медицинском страховании отсутствует страхование потери дохода, объясняется двумя факторами. Во-первых, в России потерю трудового дохода во время болезни компенсирует социальное страхование, которое до недавнего времени распространялось на все занятое население. Во-вторых, во время принятия законодательных актов, регулирующих организацию медицинского страхования, у потенциальных потребителей не было потребности в таких гарантиях, а у отечественных страховщиков не было достаточной финансовой и актуарной базы для соответствующих предложений.
В современных условиях дополнение ДМС страхованием потери дохода становится все более актуальным, поскольку растет число индивидуальных предпринимателей и лиц свободных профессий, которые не подлежат обязательному социальному страхованию и в случае болезни теряют свой личный доход. Кроме того, серьезные потери трудовых доходов наблюдаются у совместителей, которым потеря дохода в рамках социального страхования возмещается только по основному месту работы, оставляя без компенсации дополнительные заработки (с которых взносы на социальное страхование уплачиваются).
Экономические предпосылки возникновения ДМС. Во-первых, ДМС появляется и успешно развивается там и тогда, где и когда возникает необходимость оплаты (полной или частичной) медицинских услуг. Если медицинская помощь оказывается бесплатно и полностью финансируется государством или системой ОМС, то потребность в дополнительном медицинском страховании отсутствует.
Во-вторых, периодичность наступления риска заболевания в течение жизненного цикла человека позволяет отнести этот риск к числу страхуемых за счет выравнивания его последствий для больших групп населения. Риск болезни реально затрагивает каждого человека, но при этом выявлена устойчивая статистическая закономерность, позволяющая разделить жизнь человека на четыре периода, характеризующих частоту наступления заболевания:
1) с рождения до 15-летия — период детских болезней, характеризующийся достаточно высоким уровнем заболеваемости;
2) с 15 до 40 лет — период стабильности, характеризующийся наименьшей заболеваемостью;
3) с 40 до 60 лет — период постепенного нарастания риска;
4) после 60 лет — период наиболее высокого риска заболеваемости.
Такая динамика риска позволила осуществлять его равномерное распределение в обществе с помощью страхования с использованием выравненных страховых премий для разных возрастных групп.
В-третьих, потребность в ДМС напрямую зависит от того, в какой части риск заболевания покрывается обязательными системами медицинского страхования. Чем уже спектр гарантий по ОМС, тем выше спрос на частное медицинское страхование, и наоборот.
В-четвертых, спрос на частное медицинское страхование
определяется во многих случаях желанием получить гарантию не только лечения, но и высокого уровня обслуживания в медицинском учреждении (отдельная палата, сиделка, лечение у ведущих специалистов и некоторые другие услуги).
В-пятых, потребность в ДМС становится весьма актуальной при выезде за рубеж, особенно в те страны, где получение визы невозможно без предъявления медицинской страховки на время поездки.
1.2. Место ДМС в системе личного страхования
В законе РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федераций» основная цель медицинского страхования сформулирована следующим образом: «...гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия».
Исходя из общей цели, можно выделить несколько задач.
Социальные задачи:
• охрана здоровья населения; обеспечение его воспроизводства; развитие сферы медицинского обслуживания. Экономические задачи:
• финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы;
• защита доходов граждан и их семей;
• перераспределение средств, идущих на оплату медицинских услуг, между различными группами населения.
Социально-экономическое значение ДМС заключается в том, что оно дополняет гарантии, предоставляемые в рамках социального обеспечения и социального страхования, до максимально возможных в современных условиях стандартов. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики; применения наиболее современных медицинских технологий; обеспечения комфортных условий лечения; осуществления тех видов лечения, которые включены в сферу «медицинской помощи по жизненным показаниям».
Основные виды ДМС. Виды ДМС различают в зависимости от последствий наступления болезни, как экономического, так и медико-реабилитационного характера; объема страхового покрытий; типа страхового тарифа; степени дополнения системы ОМС.
По экономическим последствиям выделяют два типа страхования:
• страхование затрат, связанных с лечением, восстановлением здоровья;
• страхование потерь дохода, связанных с наступлением заболевания.
По медико-реабилитационным последствиям виды страхования различают в зависимости от типа и методов необходимого лечения. Обычно выделяют следующие виды страхования расходов по оказанию медицинской помощи:
- на амбулаторное лечение и домашнего (семейного) врача;
- па стационарное лечение;
- на стоматологическое обслуживание;
- на специализированную диагностику заболеваний;
- на приобретение лекарств;
- на посещение врачей-специалистов;
- на протезирование;
- на приобретение очков, контактных линз;
- на затраты, связанные с беременностью и родами;
- на сервисные расходы;
- на затраты по уходу за больным.
Естественно, что набор гарантий расширяется или сужается каждой отдельной страховой компанией в зависимости от того, по каким программам ДМС она предпочитает работать. Поэтому принято выделять основные виды медицинского страхования и дополнительные виды (опционы).