Развитием идей ППВД и ВПВД послужило создание прибора, создающего двухуровневое положительное воздушное давление (ДПВД, англ. — BiPAP, bi-level positive airway pressure). Он позволяет задавать разные воздушные давления для вдоха и выдоха, что повышает переносимость лечения. Данный метод рекомендуется при лечении больных САС, которым требуется очень высокое воздушное давление или которые плохо переносят даже средние значения этого давления; при лечении больных с гиперкапнической дыхательной недостаточностью ("пиквикский синдром") или с сочетанием САС и хронических обструктивных заболеваний легких ("перекрестный синдром").

В последнее время большое внимание уделяется новой генерации приборов для лечения методом ППВД — так называемые самоподстраивающиеся ППВД приборы (англ. — autoCPAP, autoadjusted CPAP). В их схему входит контур обратной связи, позволяющей учитывать наличие/отсутствие эквивалентов РДВС и, соответственно, самостоятельно изменять генерирующееся воздушное давление. Данный метод, несомненно, перспективен, однако недостаточный опыт клинического применения ограничивает его широкое использование.

Авторы так подробно остановились на методе ППВД в связи с тем, что из доступных в настоящее время способов лечения САС этот метод и его производные признаны наиболее эффективными и безопасными. Главным фактором, лимитирующим повсеместное применение таких приборов, является их высокая стоимость. В связи с этим стоит рассмотреть и альтернативные, менее дорогостоящие методики.

Принимая во внимание тот факт, что САС не является отдельной нозологией, а может быть следствием самых различных заболеваний, в первую очередь надо стараться воздействовать на причины, вызывающие развитие этих расстройств дыхания. В ряде случаев такой путь оказывается весьма эффективен. Так, когда причиной САС является ожирение, снижение массы тела может приводить к уменьшению числа РДВС. Такой эффект отмечался как при хирургической методике лечения ожирения путем формирования "маленького желудочка", так и при использовании низкокалорийной диеты. Основной проблемой нехирургических методов лечения ожирения считается то, что часто после проведения курса диетотерапии пациенты возвращаются к своим пищевым привычкам, что приводит к увеличению массы тела и развитию РДВС. Имеются сведения, что использование анорексантов приводит к более продолжительному эффекту.

В ряде работ было показано, что при нормализации гормонального фона при таких эндокринных заболеваниях, как гипотиреоз и акромегалия, отмечается уменьшение числа РДВС.

Известно, что прием алкоголя и многих снотворных препаратов предрасполагает к развитию РДВС за счет действия на мышцы ВДП, хеморецепцию и дыхательный центр. У некоторых пациентов РДВС могут развиваться только при наличии этих факторов, поэтому полное исключение алкоголя перед сном, прекращение употребления снотворных или же переход на небензодиазепиновые гипнотики (зопиклон, золпидем) могут приводить к регрессу симптоматики САС.

Существует вариант САС, при котором РДВС наступают только в положении на спине за счет того, что в этой позиции к силам, стремящимся сузить просвет ВДП, добавляется и масса языка. Это состояние обычно сопровождает громкий храп в положении на спине. В этом случае имеется способ, который, скорее всего, является самым древним методом лечения САС. Он заключается в том, что больному на спинку спального платья пришивают кармашек, в который вкладывают какой-либо предмет, например, теннисный мяч. При попытке лежать на спине человек, естественно, испытывает известное неудобство, что заставляет его спать в другой позиции и устраняет эти так называемые апноэ положения.



Рис. 1. Схематическое изображение сил, действующих на стенки глотки во время вдоха у лежащего пациента: а — во время обычного сна, б — при лечении методом ППВД. Знаки “-” и “+” — отрицательное и положительное давление воздуха в ВДП.


Приведенные примеры возможностей этиотропной терапии САС подчеркивают необходимость учета наличия конкретного заболевания, приводящего к этому страданию. Иногда же установить причину САС не удается. К тому же, даже выявив фактор, приводящий к развитию этих расстройств, часто оказывается, что устранить его очень сложно или невозможно. Это случается, например, при таких неврологических заболеваниях, как миодистрофии, миопатии, множественные системные атрофии, мозговые инсульты, а также при эндокринных, системных, сердечно-сосудистых заболеваниях, врожденных аномалиях. В связи с этим для лечения САС применяют и патогенетические средства, кроме описанного выше метода ППВД: фармакологические, хирургические и инструментальные.

Наряду с ожирением частой причиной развития САС является патология ЛОР-органов. Устранение факторов, которые приводят к сужению ВДП (искривление носовой перегородки, полипы, гипертрофия глоточных и небных миндалин), приводит к существенному снижению числа РДВС. Хирургические методы лечения САС могут быть предложены и для пациентов, не имеющих очевидной ЛОР-патологии. До появления метода ППВД наиболее эффективным методом лечения тяжелой формы САС была трахеостомия. Проведение этой манипуляции вело к драматическому улучшению состояния пациентов, сравнимому с эффектом ППВД. Однако возможность возникновения интра- и постоперационных осложнений и сложности ухода за стомой, конечно, не способствовали широкому применению этого метода. В настоящее время наиболее распространенной операцией, используемой для лечения САС, является увулопалатофарингопластика (УПФП, англ. — UPPP). Операция заключается в удалении миндалин, сшивании дужек и иссечении язычка с частью мягкого неба. Таким образом, увеличивают пространство ротоглотки, устраняя возможность закрытия просвета ВДП в этом сегменте. Данные об эффективности данной манипуляции противоречивы, 50% уменьшение числа РДВС отмечается в 45 – 75% случаев. Следует отметить, что в большинстве случаев число эпизодов РДВС так и не снижается до нормального уровня. Показано, что повышение эффективности лечения возможно при тщательном отборе пациентов с использованием цефалометрии, КТ, МРТ или сонографии. Среди осложнений этого метода лечения возможны формирование гнусавого оттенка голоса и регургитация жидкой пищи через нос.

Для лечения САС используют и другие хирургические методы: передняя сагиттальная мандибулярная остеотомия, экспансивная гиоидопластика, бимаксиллярное выдвижение и т. д. В основе их лечебного действия лежит увеличение просвета сегмента ВДП за счет изменения направления приложения силы мышц глотки, прикрепляющихся к упомянутым костным образованиям. Для достижения эффекта в этих случаях также важен подбор больных.

Несмотря на то, что идея лечить таблетками САС, например, при ожирении, очень заманчива, многочисленные проведенные испытания так и не выявили достаточно эффективного лекарственного средства. В ряде работ было показано, что эуфиллин уменьшает число центральных и смешанных апноэ и снижает представленность периодического дыхания типа Чейн – Стокса. В других исследованиях положительного эффекта этого препарата на показатели дыхания во время сна выявлено не было. Возможность положительного действия связывают со свойствами эуфиллина как бронходилататора и дыхательного стимулятора. Ингибитор карбоангидразы ацетазоламид (диакарб) эффективен в ряде случаев центральных апноэ. Есть работы, в которых его применение достоверно уменьшало и число обструктивных эпизодов. Эффект этого средства связывают с развитием метаболического ацидоза и изменением хеморецепторной чувствительности. Пробовали использовать для лечения САС и медроксипрогестерона ацетат. Известно, что у здоровых лиц применение препаратов прогестерона ведет к увеличению минутной вентиляции и гиперкапнического и гипоксического вентиляторных ответов. У некоторых больных применение этих средств приводило к уменьшению числа РДВС. Однако в целом препараты прогестерона малоэффективны, кроме того, их длительное применение приводило к импотенции. Из всех лекарственных средств для лечения РДВС наиболее эффективными считаются трициклические антидепрессанты, прежде всего протриптилин. При его применении уменьшается представленность фазы быстрого сна (ФБС), а так как в этой фазе очень часто возникают РДВС, соответственно их представленность также уменьшается. Кроме того, ряд авторов предполагает наличие у протриптилина эффекта активации мышц ВДП. Этот препарат эффективен при легкой степени САС, при преобладании РДВС в ФБС, однако возможные негативные последствия, связанные с частичной депривацией ФБС требуют своего изучения. Для лечения синдрома апноэ во сне пробуют использовать и флуоксетин (прозак), отмечая хороший эффект и меньшее количество осложнений, чем у протриптилина, однако эту сферу действия препарата еще предстоит изучить. Можно заключить, что лекарственные средства, которые способны уменьшать число РДВС, существуют и эффективны у ряда больных САС, однако вероятность того, что они помогут любому вашему пациенту, весьма мала, и это заставляет обращаться к другим методам лечения.

Интересным путем лечения САС является использование всевозможных оральных приспособлений. Существует большое количество запатентованных изделий, призванных лечить храп и сопутствующие расстройства дыхания. Пациент должен использовать их во время сна. Основными типами этих устройств являются следующие два.


Выдвигатели нижней челюсти. Это приспособления, удерживающие выдвинутую вперед нижнюю челюсть. Таким путем достигается уравнивание интра- и экстраорального давления и поднятие мягкого неба без нарушения носового дыхания.

Удерживатели языка. Эти устройства увеличивают просвет глоточного сегмента ВДП за счет выдвижения языка вперед. Приводятся весьма противоречивые данные об эффективности таких изделий, вероятно, это связано с особенностями отбора пациентов. Несомненно, что эти методы будут более эффективны у некоторых больных, у которых храп и РДВС связаны с сужением верхних сегментов ВДП или же с нарушением аэродинамики дыхательного потока.
В последнее время разрабатывается новый метод лечения САС, основанный на активации мышц ВДП при стимуляции n. hypoglossus. Воздействие происходит при возникновении эпизода РДВС по принципу обратной связи. Недостатком метода является подбуживание пациентов при стимуляции, идет активная работа по его усовершенствованию.

В заключение хочется подчеркнуть, что осведомленность о проявлениях, особенностях и возможностях лечения такого распространенного и тяжелого состояния, как САС, несомненно, необходима врачам любых специальностей. В настоящее время наиболее эффективным методом для лечения больных САС, позволяющим улучшить качество жизни и снизить риск развития острой сердечно-сосудистой патологии, остается применение ППВД. Однако диагностика и правильный выбор лечения требуют проведения полисомнографического исследования в условиях специализированного сомнологического учреждения.

Рефераты, дипломные, сочинения на тему: